Angor vasospastique

Les symptômes sont une douleur angineuse principalement au repos, souvent la nuit et seulement rarement, et de façon inconstante à l'effort (sauf en cas de sténose coronaire sévère associée). Les crises tendent à se répéter régulièrement à certaines périodes du jour.

• Critères diagnostiques

• Tests de provocation à l'ergonovine ou à l'acétylcholine lors d'une angiographie

Le diagnostic d'angor vasospastique est suspecté en présence d'un sus-décalage du segment ST pendant une crise. Entre les crises angineuses, l'ECG peut être normal ou anormal mais stable.

Le diagnostic de certitude nécessite (1, 2):

• Angor trinitrosensible lors d'un épisode spontané

• Des modifications de l'ECG lors d'un épisode spontané

• Un spasme de l'artère coronaire épicardique avec constriction quasi totale, soit spontanément, soit en réponse à un test de provocation

Modifications de l'ECG dans l'angor vasospastique

Image

Cette image montre un sus-décalage du segment ST dans les dérivations inférieures (DII, DIII, aVF), compatible avec un vasospasme aigu de l'artère coronaire droite.

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Le diagnostic est confirmé par des tests de provocation à l'ergonovine, à l'acétylcholine ou à l'hyperventilation, qui peuvent déclencher un spasme de l'artère coronaire. Le spasme des artères coronaires est identifié par la mise en évidence d'un sus-décalage significatif du segment ST à l'ECG et/ou par l'observation d'un spasme réversible lors d'un cathétérisme cardiaque. Ces tests sont le plus souvent effectués en salle de cathétérisme cardiaque.

• Évitement des déclencheurs

• Nitroglycérine sublinguale en aigu

• Une prise en charge des facteurs de risque selon les besoins (aspirine ou statine, sevrage tabagique, contrôle glycémique, perte de poids, activité physique)

• Inhibiteurs calciques

• Parfois des dérivés nitrés à longue durée d'action ou du nicorandil

Le tabagisme est un facteur déclenchant courant du vasospasme et doit être évité, tout comme les sympathomimétiques tels que la cocaïne et la méthamphétamine (1). Les bêtabloquants peuvent exacerber le spasme en permettant une vasoconstriction alpha-adrénergique non antagonisée et ne sont pas recommandés dans le traitement de l'angor vasospastique (2).

Généralement, l'administration sublinguale de nitroglycérine soulage rapidement l'angor vasospastique.

Chez les patients présentant une maladie athéroscléreuse concomitante, la prise en charge des facteurs de risque, y compris le traitement antiplaquettaire, le contrôle lipidique, le sevrage tabagique, le contrôle glycémique, la perte de poids, les modifications diététiques et l'activité physique, est importante.

Les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques à action prolongée (diltiazem et vérapamil) peuvent prévenir efficacement les symptômes et sont recommandés en traitement de première intention (3). Les dérivés nitrés à action prolongée constituent une option de deuxième intention, suivie par la substitution du nicorandil au dérivé nitré à action prolongée (3).

Bien que tous ces médicaments soulagent les symptômes, ils ne semblent pas modifier le pronostic. La survie moyenne à 5 ans est d'environ 95% si la maladie coronarienne obstructive concomitante est absente ou présente sur un seul vaisseau, et elle est d'environ 80% chez les patients présentant une maladie coronarienne obstructive pluritronculaire. Le risque de mortalité est plus élevé chez les patients qui présentent à la fois un angor vasospastique et une obstruction artérielle coronaire athéroscléreuse (4, 5).