Anévrismes de l'aorte abdominale

L'étiologie des anévrismes de l'aorte abdominale est multifactorielle, mais elle correspond généralement à un affaiblissement de la paroi artérielle, généralement par

Les autres causes comprennent

Rarement, la syphilis et les infections localisées bactériennes ou mycosiques, habituellement dues à un sepsis ou à une endocardite bactérienne Endocardite infectieuse L'endocardite infectieuse est une infection de l'endocarde, habituellement due à des bactéries (habituellement streptocoques ou staphylocoques) ou à des champignons. Elle peut entraîner de la... en apprendre davantage , affaiblissent la paroi artérielle et entraînent des anévrismes septiques (mycotiques). Staphylococcus aureus est la première cause d'anévrismes mycotiques, suivie de Salmonella.

La plupart des anévrismes de l'aorte abdominale sont asymptomatiques. Les symptômes et les signes, s'ils apparaissent, peuvent être non spécifiques et ils résultent généralement de la compression des structures adjacentes. L'extension de l'anévrisme de l'aorte abdominale peut entraîner des douleurs fixes, profondes, lancinantes et ressenties de façon prépondérante dans la région lombosacrée. Les patients peuvent ressentir une pulsation abdominale anormalement importante. Bien que la plupart des anévrismes se développent lentement de manière asymptomatique, ceux dont le volume augmente rapidement et qui sont sur le point de se rompre peuvent être douloureux.

L'anévrisme peut être ou non palpable comme une masse pulsatile, en fonction de la taille et de la morphologie du patient. La probabilité qu'un patient qui a une masse pulsatile palpable ait un anévrisme de > 3 cm est d'environ 40% (valeur prédictive positive). Un souffle systolique peut être audible au-dessus de l'anévrisme.

Le patient qui a un anévrisme de l'aorte abdominale non dépisté, peut présenter parfois initialement des symptômes liés à une complication ou liés à l'étiologie de l'anévrisme (p. ex., fièvre, sensation de malaise ou perte de poids dus à une infection ou une vascularite).

La plupart des anévrismes de l'aorte abdominale sont diagnostiqués fortuitement lors d'un examen clinique ou au cours d'une échographie abdominale, d'une TDM ou d'une IRM abdominale effectuée pour d'autres raisons. Un anévrisme de l'aorte abdominale doit être évoqué chez le patient âgé qui présente initialement des douleurs abdominales aiguës ou lombaires, qu'une masse pulsatile soit palpée ou non.

Lorsque les symptômes ou l'examen clinique suggèrent un anévrisme de l'aorte abdominale, l'échographie et la TDM abdominales sont habituellement les examens de choix. Les patients symptomatiques doivent immédiatement subir un examen pour faire le diagnostic avant une rupture catastrophique. Chez les patients hémodynamiquement instables, avec une suspicion de rupture, l'échographie au lit du malade donne des informations plus rapidement, mais le météorisme intestinal peut en limiter la précision.

Les examens biologiques, dont la numération formule sanguine, les électrolytes, l'urée sanguine, la créatinine, le temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]), le temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP), le groupe sanguin et le cross-match, sont effectués en vue d'une éventuelle intervention chirurgicale.

En l'absence de suspicion de rupture, l'angio-TDM ou l'angio-IRM déterminent précisément la taille et la morphologie des anévrismes. Si les parois de l'anévrisme sont thrombosées, l'angiographie peut sous-estimer la taille réelle de l'anévrisme; la TDM de contraste peut permettre une estimation plus précise. L'aortographie est parfois nécessaire si l'on suspecte une extension aux artères rénales ou iliaques ou si l'on envisage un traitement par voie endovasculaire (endoprothèse aortique).

Les rx sans préparation de l'abdomen ne sont ni sensibles, ni spécifiques; cependant, si elles sont effectuées pour d'autres raisons, la rx peut montrer une calcification aortique qui délimite la paroi de l'anévrisme.

Si un anévrisme mycotique est suspecté, des hémocultures bactériennes et fongiques doivent être pratiquées.

Le dépistage chez les hommes de > 65 ans diminue la mortalité, mais la réduction absolue est faible chez les hommes qui sont par ailleurs à faible risque. Le dépistage peut également provoquer de l'anxiété, en particulier dans le cas des anévrismes gérés par une simple surveillance. Certaines autorités recommandent une prise de décision partagée.

Certains anévrismes de l'aorte abdominale augmentent de volume à raison de 10% par an. L'augmentation de volume se produit souvent par étapes avec des périodes au cours desquelles on n'observe pas de croissance. D'autres anévrismes grossissent de façon exponentielle, et, pour des raisons inconnues, environ 20% gardent la même taille indéfiniment.

La surveillance des facteurs de risque d'athérosclérose est importante, en particulier le sevrage tabagique Sevrage tabagique La plupart des fumeurs veulent arrêter de fumer et ont essayé de le faire avec un succès limité. Les interventions efficaces comprennent des conseils pour arrêter de fumer et un traitement médicamenteux... en apprendre davantage et le traitement antihypertenseur Médicaments antihypertenseurs Un certain nombre de classes de médicaments sont efficaces pour la prise en charge initiale et ultérieure de l'hypertension: Agonistes et antagonistes du système adrénergique Inhibiteurs de... en apprendre davantage . Si un anévrisme initialement petit ou moyen devient > 5,0 à 5,5 cm et que le risque de complications périopératoires est inférieur au risque estimé de rupture, la chirurgie de l'anévrisme de l'aorte abdominale est indiquée. Le risque de rupture par rapport à celui des complications périopératoires doit être discuté franchement avec le patient.

La nécessité d'un traitement chirurgical est liée à la taille de l'anévrisme, qui est liée au risque de rupture (voir tableau Taille de l'anévrisme de l'aorte abdominale et risque de rupture Taille des anévrismes de l'aorte abdominale et risques de rupture* ). Une réparation programmée doit être envisagée pour les anévrismes de > 5,0 à 5,5 cm.

Les anévrismes de l'aorte abdominale rompus doivent être traités chirurgicalement en urgence par chirurgie à ciel ouvert ou pose d'un stent. Sans traitement, la mortalité est proche de 100%. En cas de traitement chirurgical à ciel ouvert, la mortalité est d'environ 50%. La mortalité en cas de pose de stent endovasculaire est généralement inférieure (20 à 30%). La mortalité reste élevée, car beaucoup de ces patients ont également une athérosclérose coronarienne, cérébrovasculaire et périphérique.

Les patients qui présentent un choc hémorragique demandent un remplissage Liquides Presque tous les états de chocs circulatoires nécessitent une compensation des pertes liquidiennes IV, comme en cas de déplétion volémique grave (p. ex., causée par une diarrhée ou un coup de... en apprendre davantage et des transfusions sanguines, mais la pression artérielle moyenne ne doit pas être > 70 à 80 mmHg, car cela peut aggraver l'hémorragie. La surveillance pré-opératoire et la prévention de l'HTA sont importantes.

La réparation chirurgicale élective est recommandée pour

Les autres indications de la chirurgie élective comprennent les suivantes

Avant une réparation programmée, une recherche clinique de maladie coronarienne Revue générale des coronaropathies La coronaropathie correspond à une altération du flux sanguin dans les artères coronaires, le plus souvent due à des lésions d'athérome. Les formes cliniques comprennent l'ischémie silencieuse... en apprendre davantage est souvent nécessaire et peut nécessiter ou non une évaluation plus poussée (voir tableau Examens d'évaluation de l'anatomie et de la fonction cardiaques Examens d'évaluation de l'anatomie et de la fonction cardiaques ) car certains patients présentant un anévrisme de l'aorte abdominale sont sujets à un risque important d'événements cardiovasculaires. Un traitement médical agressif et le contrôle des facteurs de risque sont essentiels. L'intérêt de la revascularisation coronarienne par pontage ou par angioplastie n'a pas été démontré chez la plupart des patients qui bénéficient d'un traitement médical optimisé avant la cure d'un anévrisme; la revascularisation coronarienne ne doit être envisagée que chez les patients présentant une coronaropathie instable (p. ex., syndrome coronarien aigu, y compris angor instable) ou de multiples facteurs de risque de coronaropathie.

La réparation chirurgicale ouverte consiste à remplacer la portion anévrismale de l'aorte abdominale par une prothèse. Si les artères iliaques sont atteintes, la prothèse doit être étendue aux artères iliaques. Si une réparation aorto-bifémorale est effectuée, il est important d'assurer l'écoulement vers au moins une artère iliaque interne (artère hypogastrique) pour éviter un dysfonctionnement érectile vasculogène et une ischémie pelvienne. Si l'anévrisme s'étend au-dessus des artères rénales, les artères rénales doivent être réimplantées sur la prothèse ou pontées.

La pose d'une endoprothèse dans la lumière anévrismale par voie fémorale est une alternative moins invasive qui a été démontrée induire une morbidité et une mortalité aiguës étaient moins élevées que les réparations ouvertes. Cette technique exclut l'anévrisme du flux sanguin systémique et réduit le risque de rupture. L'anévrisme finit par se thromboser et son diamètre diminue dans 50% des cas. Les résultats à court terme sont bons et les résultats à long terme sont favorables. Les complications sont la plicature et la thrombose des jambages, la migration, les disjonctions et les ruptures de matériel et les enduites (persistance d'une circulation de sang dans le sac anévrismal après la mise en place de l'endoprothèse). Ainsi, les consultations de suivi doivent être plus rapprochées après la mise en place d'une endoprothèse qu'après une mise à plat greffe classique. En l'absence de complication, on recommande des contrôles par imagerie à 1 mois, 6 mois, 12 mois, puis 1 fois par an. Une anatomie complexe (p. ex., anévrisme très proche du collet des artères rénales, tortuosité artérielle importante) rend la mise en place d'une endoprothèse difficile chez 30 à 40% des patients; cependant, des dispositifs ont été développés pour surmonter ces problèmes. En général, pour réussir une réparation endovasculaire, les chirurgiens doivent choisir un dispositif approprié aux caractéristiques anatomiques du patient.

Dans la plupart des cas, la réparation des anévrismes < 5 cm ne semble pas améliorer la survie. Les patients ont des tailles variables, il convient donc de proposer une réparation lorsque l'anévrisme a deux fois le diamètre d'une région normale de l'aorte chez un même patient. Ces anévrismes doivent être surveillés par échographie ou TDM abdominale tous les 6 à 12 mois pour détecter une augmentation de taille qui indiquerait un traitement.

Le traitement des anévrismes mycotiques consiste en un traitement antibiotique armé contre le pathogène, suivi de l'exérèse de l'anévrisme. Un diagnostic et un traitement précoces améliorent le pronostic.