Le Manuel Merck

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Anévrismes de l'aorte abdominale

Par

Mark A. Farber

, MD, FACS, University of North Carolina;


Thaniyyah S. Ahmad

, MD, MPH, University of North Carolina

Dernière révision totale mai 2019| Dernière modification du contenu mai 2019
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Un diamètre de l'aorte abdominale 3 cm constitue généralement un anévrisme aortique abdominal. La cause est multifactorielle, mais l'athérosclérose est souvent en cause. La plupart des anévrismes se développent lentement (~ 10%/an) sans provoquer de symptômes, et la plupart sont découverts incidemment. Le risque de rupture est proportionnel à la taille de l'anévrisme. Le diagnostic repose sur l'échographie ou la TDM. Le traitement est la chirurgie ouverte ou le traitement endovasculaire.

Les anévrismes de l'aorte abdominale représentent 3/4 des anévrismes aortiques et affectent 0,5 à 3,2% de la population. La prévalence est 3 fois plus élevée chez l'homme. Les anévrismes de l'aorte abdominale naissent généralement en aval des artères rénales (infrarénal), mais peuvent parfois atteindre les ostia des artères rénales; 50% impliquent les artères iliaques. En général, un diamètre aortique 3 cm constitue un anévrisme de l'aorte abdominale. La plupart des anévrismes de l'aorte abdominale sont fusiformes. Dans la plupart des cas on retrouve un thrombus endoluminal.

Étiologie

L'étiologie des anévrismes de l'aorte abdominale est multifactorielle, mais elle correspond généralement à un affaiblissement de la paroi artérielle, généralement par l'athérosclérose. Les autres causes sont les traumatismes, les vascularites, la médianécrose kystique idiopathique et les faux anévrismes anastomotiques.

Rarement, la syphilis et les infections localisées bactériennes ou mycosiques, habituellement dues à un sepsis ou à une endocardite bactérienne, affaiblissent la paroi artérielle et entraînent des anévrismes septiques (mycotiques). L'infection à Salmonella est la première cause d'anévrismes mycotiques.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque comprennent

  • Tabac (principal facteur de risque).

  • HTA

  • Personnes âgées (incidence maximale entre 70 et 80 ans)

  • Antécédents familiaux (de 15 à 25%)

  • Race (plus fréquente chez les Blancs que chez les Noirs)

  • Sexe masculin

Symptomatologie

La plupart des anévrismes de l'aorte abdominale sont asymptomatiques. Les symptômes et les signes, s'ils apparaissent, peuvent être non spécifiques et ils résultent généralement de la compression des structures adjacentes. L'extension de l'anévrisme de l'aorte abdominale peut entraîner des douleurs fixes, profondes, lancinantes et ressenties de façon prépondérante dans la région lombosacrée. Les patients peuvent ressentir une pulsation abdominale anormalement importante. Bien que la plupart des anévrismes se développent lentement de manière asymptomatique, ceux dont le volume augmente rapidement et qui sont sur le point de se rompre peuvent être douloureux.

L'anévrisme peut être ou non palpable comme une masse pulsatile, en fonction de la taille et de la morphologie du patient. La probabilité qu'un patient qui a une masse pulsatile palpable ait un anévrisme de > 3 cm est d'environ 40% (valeur prédictive positive). Un souffle systolique peut être audible au-dessus de l'anévrisme.

Le patient qui a un anévrisme de l'aorte abdominale non dépisté, peut présenter parfois initialement des symptômes liés à une complication ou liés à l'étiologie de l'anévrisme (p. ex., fièvre, sensation de malaise ou perte de poids dus à une infection ou une vascularite).

Complications

Les complications principales des anévrismes de l'aorte abdominale comprennent les suivantes

Une rupture est plus susceptible de se produire au niveau de la paroi postérolatérale gauche, à 2 à 4 cm en dessous des artères rénales. En cas de rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale, la plupart des patients meurent avant d'atteindre un établissement médical. Le patient, s'il ne décède pas immédiatement, présente généralement initialement des douleurs abdominales ou lombaires, une hypotension et une tachycardie. Dans certains cas, on retrouve des antécédents de traumatisme abdominal récent, souvent minime ou un effort physique isométrique (p. ex., soulever un objet lourd). Même les patients qui atteignent l'hôpital en vie ont une mortalité d'environ 50%.

Du matériel thrombotique ou athéromateux peut emboliser distalement et bloquer les artères des membres inférieurs, des reins et des intestins. Les patients présentent généralement une douleur unilatérale soudaine au niveau des extrémités et souvent une pâleur et une perte des pouls (voir aussi Occlusion artérielle périphérique aiguë).

Rarement, des anévrismes de l'aorte abdominale volumineux peuvent entraîner une coagulation intravasculaire disséminée, peut-être car le contact avec de larges surfaces d'endothélium anormal déclenche une thrombose rapide avec une surconsommation des facteurs de la coagulation.

Diagnostic

  • Souvent fortuit

  • Confirmation par l'échographie ou la TDM abdominales

  • Parfois, angio-TDM ou l'angio-IRM

La plupart des anévrismes de l'aorte abdominale sont diagnostiqués fortuitement lors d'un examen clinique ou au cours d'une échographie abdominale, d'une TDM ou d'une IRM abdominale effectuée pour d'autres raisons. Un anévrisme de l'aorte abdominale doit être évoqué chez le patient âgé qui présente initialement des douleurs abdominales aiguës ou lombaires, qu'une masse pulsatile soit palpée ou non.

Lorsque les symptômes ou l'examen clinique suggèrent un anévrisme de l'aorte abdominale, l'échographie et la TDM abdominales sont habituellement les examens de choix. Les patients symptomatiques doivent immédiatement subir un examen pour faire le diagnostic avant une rupture catastrophique. Chez les patients hémodynamiquement instables, avec une suspicion de rupture, l'échographie au lit du malade donne des informations plus rapidement, mais le météorisme intestinal peut en limiter la précision.

Les examens biologiques, dont la numération formule sanguine, les électrolytes, l'urée sanguine, la créatinine, le temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]), le temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP), le groupe sanguin et le cross-match, sont effectués en vue d'une éventuelle intervention chirurgicale.

En l'absence de suspicion de rupture, l'angio-TDM ou l'angio-IRM déterminent précisément la taille et la morphologie des anévrismes. Si les parois de l'anévrisme sont thrombosées, l'angiographie peut sous-estimer la taille réelle de l'anévrisme; la TDM de contraste peut permettre une estimation plus précise. L'aortographie est parfois nécessaire si l'on suspecte une extension aux artères rénales ou iliaques ou si l'on envisage un traitement par voie endovasculaire (endoprothèse aortique).

Les rx sans préparation de l'abdomen ne sont ni sensibles, ni spécifiques; cependant, si elles sont effectuées pour d'autres raisons, la rx peut montrer une calcification aortique qui délimite la paroi de l'anévrisme.

Si un anévrisme mycotique est suspecté, des hémocultures bactériennes et fongiques doivent être pratiquées.

Traitement

  • Prise en charge médicale, en particulier contrôle de la PA et arrêt du tabagisme

  • Chirurgie ouverte ou traitement endovasculaire

Certains anévrismes de l'aorte abdominale augmentent de volume à raison de 10% par an. L'augmentation de volume se produit souvent par étapes avec des périodes au cours desquelles on n'observe pas de croissance. D'autres anévrismes grossissent de façon exponentielle, et, pour des raisons inconnues, environ 20% gardent la même taille indéfiniment.

La surveillance des facteurs de risque d'athérosclérose est importante, en particulier le sevrage tabagique et le traitement antihypertenseur. Si un anévrisme initialement petit ou moyen devient > 5,0 à 5,5 cm et que le risque de complications périopératoires est inférieur au risque estimé de rupture, la chirurgie de l'anévrisme de l'aorte abdominale est indiquée. Le risque de rupture par rapport à celui des complications périopératoires doit être discuté franchement avec le patient.

La nécessité d'un traitement chirurgical est liée à la taille, qui est liée au risque de rupture (voir tableau Taille de l'anévrisme de l'aorte abdominale et risque de rupture). Une réparation programmée doit être envisagée pour les anévrismes de > 5,0 à 5,5 cm.

Tableau
icon

Taille des anévrismes de l'aorte abdominale et risques de rupture*

Diamètre des anévrismes de l'aorte abdominale (cm)

Risque de rupture (%/année)

< 4

4–4,9

1%

5–5,9*

5–10%

6–6,9

10–20%

7–7,9

20–40%

> 8

30–50%

*Une réparation chirurgicale programmée doit être envisagée pour les anévrismes de > 5,0–5,5 cm.

Les anévrismes de l'aorte abdominale rompus doivent être traités chirurgicalement en urgence par chirurgie à ciel ouvert ou pose d'un stent. Sans traitement, la mortalité est proche de 100%. En cas de traitement chirurgical à ciel ouvert, la mortalité est d'environ 50%. La mortalité en cas de pose de stent endovasculaire est généralement inférieure (20 à 30%). La mortalité reste élevée, car beaucoup de ces patients ont également une athérosclérose coronarienne, cérébrovasculaire et périphérique.

Les patients qui présentent un choc hémorragique demandent un remplissage et des transfusions sanguines, mais la PA moyenne ne doit pas être > 70 à 80 mmHg, car cela peut aggraver l'hémorragie. La surveillance pré-opératoire et la prévention de l'HTA sont importantes.

Pièges à éviter

  • Chez le patient présentant une rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale, ne pas augmenter la PA moyenne > 70 à 80 mmHg, car cela peut aggraver l'hémorragie.

La réparation chirurgicale élective est recommandée pour

  • Les anévrismes > 5 cm chez la femme et de > 5,5 cm chez l'homme (lorsque le risque de rupture augmente à > 5 à 10%/an), sauf si des pathologies médicales coexistantes contre-indiquent la chirurgie

Les autres indications de la chirurgie élective comprennent les suivantes

  • Augmentation de la taille de l'anévrisme de > 0,5 cm dans les 6 mois indépendamment de la taille

  • Douleur chronique abdominale

  • Complications thromboemboliques

  • Anévrisme de l'artère iliaque ou fémorale causes d'ischémie des membres inférieurs

Avant une réparation programmée, une recherche clinique de maladie coronarienne est souvent nécessaire et peut nécessiter ou non une évaluation plus poussée (voir tableau Examens d'évaluation de l'anatomie et de la fonction cardiaques) car certains patients présentant un anévrisme de l'aorte abdominale sont sujets à un risque important d'événements cardiovasculaires. Un traitement médical agressif et le contrôle des facteurs de risque sont essentiels. L'intérêt de la revascularisation coronarienne par pontage ou par angioplastie n'a pas été démontré chez la plupart des patients qui bénéficient d'un traitement médical optimisé avant la cure d'un anévrisme; la revascularisation coronarienne ne doit être envisagée que chez les patients présentant une coronaropathie instable.

La réparation chirurgicale ouverte consiste à remplacer la portion anévrismale de l'aorte abdominale par une prothèse. Si les artères iliaques sont atteintes, la prothèse doit être étendue aux artères iliaques. Si une réparation aorto-bifémorale est effectuée, il est important d'assurer l'écoulement vers au moins une artère iliaque interne (artère hypogastrique) pour éviter un dysfonctionnement érectile vasculogène et une ischémie pelvienne. Si l'anévrisme s'étend au-dessus des artères rénales, les artères rénales doivent être réimplantées sur la prothèse ou pontées.

La pose d'une endoprothèse dans la lumière anévrismale par voie fémorale est une alternative moins invasive qui a été démontrée induire une morbidité et une mortalité aiguës étaient moins élevées que les réparations ouvertes. Cette technique exclut l'anévrisme du flux sanguin systémique et réduit le risque de rupture. L'anévrisme finit par se thromboser et son diamètre diminue dans 50% des cas. Les résultats à court terme sont bons et les résultats à long terme sont favorables. Les complications sont la plicature et la thrombose des jambages, la migration, les disjonctions et les ruptures de matériel et les enduites (persistance d'une circulation de sang dans le sac anévrismal après la mise en place de l'endoprothèse). Ainsi, les consultations de suivi doivent être plus rapprochées après la mise en place d'une endoprothèse qu'après une mise à plat greffe classique. En l'absence de complication, on recommande des contrôles par imagerie à 1 mois, 6 mois, 12 mois, puis 1 fois par an. Une anatomie complexe (p. ex., anévrisme très proche du collet des artères rénales, tortuosité artérielle importante) rend la mise en place d'une endoprothèse difficile chez 30 à 40% des patients; cependant, de nouveaux dispositifs ont été développés pour surmonter ces problèmes. En général, pour réussir une réparation endovasculaire, les chirurgiens doivent choisir un dispositif approprié aux caractéristiques anatomiques du patient.

Dans la plupart des cas, la réparation des anévrismes < 5 cm ne semble pas améliorer la survie. Les patients ont des tailles variables, il convient donc de proposer une réparation lorsque l'anévrisme a deux fois le diamètre d'une région normale de l'aorte chez un même patient. Ces anévrismes doivent être surveillés par échographie ou TDM abdominale tous les 6 à 12 mois pour détecter une augmentation de taille qui indiquerait un traitement.

Le traitement des anévrismes mycotiques consiste en un traitement antibiotique armé contre le pathogène, suivi de l'exérèse de l'anévrisme. Un diagnostic et un traitement précoces améliorent le pronostic.

Complications chirurgicales

L'infarctus du myocarde est la principale cause de décès postopératoire précoce et la lésion rénale aiguë est la principale cause de décès postopératoire tardif.

Les complications des réparations de l'anévrisme de l'aorte abdominale comprennent les suivantes

  • Blessure d'une veine principale due au clampage proximal

  • Dysfonction érectile (à la suite de lésions nerveuses ou d'une diminution du débit sanguin)

  • Infection de greffe

  • Pseudo-anévrisme

  • Occlusion athéroscléreuse de la greffe

Points clés

  • Un diamètre aortique abdominal 3 cm constitue un anévrisme de l'aorte abdominale.

  • Les anévrismes de l'aorte abdominale augmentent de volume à raison de 10% par an, mais certains grossissent de façon exponentielle; environ 20% gardent la même taille indéfiniment.

  • Le risque de rupture est proportionnel à la taille de l'anévrisme.

  • Établir le diagnostic par échographie ou TDM abdominales; en l'absence de rupture d'anévrisme, l'angio-TDM ou l'angio-IRM peuvent déterminent plus précisément la taille et la morphologie des anévrismes.

  • Les anévrismes de l'aorte abdominale rompus doivent être traités chirurgicalement en urgence par chirurgie à ciel ouvert ou pose d'un stent; même dans ce cas, la mortalité reste élevée.

  • Le traitement chirurgical programmé est recommandé en cas d'anévrisme de > 5 à 5,5 cm ou qui s'agrandissent ou provoquent des complications ischémiques ou emboliques.

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