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Anévrismes des branches aortiques

Par

Mark A. Farber

, MD, FACS, University of North Carolina;


Thaniyyah S. Ahmad

, MD, MPH, University of North Carolina

Dernière révision totale mai 2019| Dernière modification du contenu mai 2019
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Les anévrismes peuvent se produire dans n'importe quelle branche aortique principale; de tels anévrismes sont beaucoup moins fréquents que les anévrismes de l'aorte abdominale ou les anévrismes de l'aorte thoracique. Les symptômes varient en fonction de l'emplacement et de l'artère affectée, mais peuvent comprendre des douleurs au niveau des zones où l'anévrisme comprime les structures voisines. Le diagnostic est fait par l'échographie ou l'angio-TDM. Le traitement repose sur la pose d'un stent endovasculaire ou sur une chirurgie.

Les facteurs de risque des anévrismes des artères branches de l'aorte sont l'athérosclérose, l'HTA, le tabagisme et l'âge avancé. Des infections localisées peuvent entraîner des anévrismes mycotiques.

Les anévrismes des artères sous-clavières sont parfois associés à des côtes cervicales ou au syndrome de compression du défilé thoracobrachial.

Les anévrismes des artères de la circulation splanchnique sont rares. Environ 60% se produisent sur l'artère splénique, 20% sur l'artère hépatique, 5,5% sur l'artère mésentérique supérieure.

Les anévrismes de l'artère splénique sont plus fréquents chez la femme que chez l'homme (4:1). Les causes comprennent la dysplasie fibromusculaire médiale, l'hypertension portale, les grossesses multiples, les traumatismes abdominaux contondants ou par hyperpression, la pancréatite et les infections.

Les anévrismes de l'artère hépatique se produisent plus fréquemment chez l'homme que chez la femme (2:1). Ils peuvent résulter d'un antécédent de traumatisme abdominal, d'une toxicomanie intraveineuse, d'une dégénérescence de la média de la paroi artérielle ou d'une inflammation périartérielle.

Les anévrismes des artères rénales peuvent se disséquer ou se rompre, entraînant une occlusion aiguë.

Les anévrismes de l'artère mésentérique supérieure se produisent avec la même fréquence chez les hommes et les femmes. Les causes comprennent la dysplasie fibromusculaire, la nécrose médiakystique et les traumatismes.

Symptomatologie

De nombreux anévrismes des branches de l'aorte sont asymptomatiques. Les symptômes (quand ils apparaissent) varient en fonction de leur localisation et de l'artère atteinte.

Les anévrismes des artères sous-clavières peuvent entraîner une douleur locale, la sensation d'une pulsatilité, une thrombose veineuse ou un œdème (due à la compression d'une veine adjacente), des symptômes d'ischémie distale, des accidents ischémiques transitoires et permanents, une raucité de la voix (par compression du nerf laryngé récurrent) ou une altération des fonctions motrices et sensitives (due à la compression du plexus brachial).

Les anévrismes de l'artère splénique peuvent causer une douleur abdominale dans le quadrant supérieur gauche. L'anévrisme de l'artère hépatique peut causer une douleur du quadrant supérieur droit et un ictère. Les anévrismes de l'artère mésentérique supérieure peuvent entraîner des douleurs abdominales généralisées et une colite ischémique.

Quelle que soit leur topographie, les anévrismes mycotiques ou inflammatoires peuvent entraîner des douleurs locales et des signes d'inflammation systémique (p. ex., fièvre, sensation de malaise, perte de poids).

Diagnostic

  • Échographie, TDM ou autre imagerie axiale

L'imagerie diagnostique axiale disponible en routine fait que de nombreux anévrismes sont maintenant diagnostiqués avant la rupture. Les anévrismes calcifiés asymptomatiques ou occultes puissent être détectés de façon fortuite sur des rx standard ou d'autres examens d'imagerie. L'échographie ou la TDM sont généralement utilisées pour détecter ou confirmer la présence d'anévrismes des branches aortiques. L'angiographie est typiquement réservée au traitement ou à l'évaluation de la perfusion distale des organes.

Traitement

  • Réparation à ciel ouvert ou traitement endovasculaire (stent)

Le traitement consiste en l'exérèse chirurgicale avec remplacement par une greffe. Le traitement endovasculaire est une option chez certains patients. L'indication de traiter chirurgicalement un anévrisme asymptomatique repose sur la taille de l'anévrisme, le risque de rupture, l'extension et la topographie de l'anévrisme et le risque périopératoire.

La chirurgie des anévrismes des artères sous-clavières peut comprendre la résection d'une côte cervicale (si elle est présente) avant la mise à plat greffe de l'anévrisme.

Pour les anévrismes mésentériques, le risque de rupture et de décès va jusqu'à 10% et est particulièrement élevé chez la femme en âge de procréer et chez le patient qui a des anévrismes hépatiques (> 35%). La réparation élective des anévrismes splanchniques est donc indiquée

  • Anévrismes > 2 cm de diamètre

  • Anévrismes chez les femmes enceintes ou chez les femmes en âge de procréer

  • Anévrismes symptomatiques dans n'importe quel groupe d'âge

  • Anévrismes hépatiques

Pour les anévrismes spléniques, le traitement chirurgical peut consister en une ligature sans reconstruction artérielle ou en une exclusion anévrismale avec reconstruction vasculaire. Suivant la topographie de l'anévrisme, une splénectomie peut être nécessaire.

Le traitement des anévrismes mycotiques est une antibiothérapie intensive dirigée contre le pathogène en cause. En général, ces anévrismes doivent également être traités chirurgicalement.

Points clés

  • Les anévrismes des branches de l'aorte sont plus rares que les anévrismes de l'aorte abdominale ou thoracique.

  • Nombre d'entre eux sont découverts fortuitement et sont souvent asymptomatiques.

  • Lorsque les symptômes apparaissent, ils varient en fonction de la localisation et de l'artère touchée.

  • Le diagnostic est souvent suspecté initialement sur une découverte fortuite sur une rx ou une TDM et confirmée par TDM ou échocardiographie.

  • Traiter par une réparation chirurgicale programmée et des antibiotiques dans le cas d'anévrismes mycotiques.

  • En général, les indications de la chirurgie programmée sont basées sur le risque de rupture, l'étendue et la localisation de l'anévrisme et le risque périopératoire. Les femmes enceintes ou en âge de procréer qui ont des anévrismes splanchniques doivent être opérées de manière programmée du fait du risque élevé de rupture.

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