Tous les patients présentant une thrombose veineuse profonde sont traités par des anticoagulants Anticoagulants La thrombose veineuse profonde correspond à la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde d'un membre (habituellement le mollet ou les cuisses) ou le petit bassin. La thrombose veineuse... en apprendre davantage et dans de rares cas des thrombolytiques Médicaments thrombolytiques (fibrinolytiques) La thrombose veineuse profonde correspond à la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde d'un membre (habituellement le mollet ou les cuisses) ou le petit bassin. La thrombose veineuse... en apprendre davantage
. Un certain nombre d'anticoagulants sont efficaces dans la prise en charge de la thrombose veineuse profonde (voir aussi Thrombose veineuse profonde Thrombose veineuse profonde La thrombose veineuse profonde correspond à la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde d'un membre (habituellement le mollet ou les cuisses) ou le petit bassin. La thrombose veineuse... en apprendre davantage
).
Les traitements non médicamenteux comprennent la chirurgie Chirurgie La thrombose veineuse profonde correspond à la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde d'un membre (habituellement le mollet ou les cuisses) ou le petit bassin. La thrombose veineuse... en apprendre davantage et les filtres de veine cave inférieure Filtre de veine cave inférieure La thrombose veineuse profonde correspond à la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde d'un membre (habituellement le mollet ou les cuisses) ou le petit bassin. La thrombose veineuse... en apprendre davantage
.
(Voir aussi the American College of Chest Physicians recommendations on Antithrombotic Therapy for VTE Disease [ 1 Références pour le traitement anticoagulant Tous les patients présentant une thrombose veineuse profonde sont traités par des anticoagulants et dans de rares cas des thrombolytiques. Un certain nombre d'anticoagulants sont efficaces dans... en apprendre davantage ].)
Anticoagulants
Les anticoagulants (voir figure et tableau ) comprennent
Héparine de bas poids moléculaire
Héparine non fractionnée
Inhibiteurs du facteur Xa: oraux (p. ex., rivaroxaban, apixaban, edoxaban) et parentéraux (fondaparinux)
Inhibiteurs directs de la thrombine: oraux (dabigatran etexilate) et parentéraux (argatroban, bivalirudine, désirudine)
Warfarine
Les inhibiteurs oraux du facteur Xa et les inhibiteurs directs de la thrombine sont parfois appelés anticoagulants oraux directs. Cependant, il existe également des agents parentéraux qui inhibent à la fois le facteur Xa et la thrombine (héparine non fractionnée), qui inhibent principalement le facteur Xa (héparines de bas poids moléculaire) ou qui n'inhibent que le facteur Xa (fondaparinux). Ces agents peuvent être utilisés à la fois chez les patients qui ont une thrombose veineuse profonde et chez ceux qui ont une embolie pulmonaire.
Anticoagulants et leurs sites d'action
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Stratégies d'anticoagulation dans la thrombose veineuse profonde
Il existe plusieurs stratégies pour l'anticoagulation des patients présentant une thrombose veineuse profonde:
Traitement initial par une héparine injectable (non fractionnée ou de faible poids moléculaire) suivie après plusieurs jours d'un traitement à long terme par un médicament oral (warfarine, un inhibiteur du facteur Xa ou un inhibiteur direct de la thrombine)
Traitement initial et à long terme par une héparine de bas poids moléculaire
Traitement initial et à long terme par certains inhibiteurs de Xa par voie orale (rivaroxaban ou apixaban)
Certains des nouveaux , mais non tous, sont des alternatives à la warfarine en traitement de première ligne de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire et peuvent également être utilisés en monothérapie (voir tableau Anticoagulants oraux). Par rapport à la warfarine, ces médicaments ont été montrés protéger de manière similaire contre la thrombose veineuse profonde récurrente et ont le même (ou dans le cas de l'apixaban, peut-être plus faible) risque d'hémorragie grave (1 Références pour le traitement anticoagulant Tous les patients présentant une thrombose veineuse profonde sont traités par des anticoagulants et dans de rares cas des thrombolytiques. Un certain nombre d'anticoagulants sont efficaces dans... en apprendre davantage ).
Leurs avantages sont qu'ils sont efficaces en quelques heures et ne nécessitent donc pas une période de traitement de chevauchement par l'héparine (traitement de transition), bien que l'edoxaban et le dabigatran nécessitent au moins 5 jours de prétraitement avec un anticoagulant injectable. En outre, ils sont administrés à dose fixe et donc, contrairement à la warfarine, ne nécessitent pas de tests de laboratoire au cours du traitement.
Le principal inconvénient est leur coût plus élevé par rapport à la warfarine et le coût élevé des agents d'inversion des anticoagulants oraux à action directe en cas de saignement ou de nécessité d'une intervention chirurgicale ou d'une procédure d'urgence.
La durée du traitement est variable. Le patient qui présente des facteurs de risque transitoires de thrombose veineuse profonde (p. ex., immobilisation, chirurgie) peut habituellement interrompre les anticoagulants après 3 à 6 mois. Le patient qui présente une thrombose veineuse profonde idiopathique (ou spontanée), une thrombose veineuse profonde sans facteurs de risque connus, ou une thrombose veineuse profonde récidivante doit recevoir des anticoagulants pendant au moins 6 mois et, chez certains patients, probablement à vie, sauf s'ils présentent un risque élevé de complications hémorragiques. Les patients qui ont une thrombose associée au cancer doivent recevoir au moins 3 mois d'anticoagulation. Le traitement est habituellement plus long si les patients reçoivent un traitement anticancéreux en cours ou en cas de maladie métastatique avancée. Chez les patients qui présentent certains états hypercoagulables (p. ex., syndrome des anticorps antiphospholipides Syndrome des anticorps antiphospholipides Le syndrome des anticorps antiphospholipides est un trouble auto-immun dans lequel les patients ont des anticorps dirigés contre des protéines liées aux phospholipides. Un thrombus veineux ou... en apprendre davantage , carence en protéine C Déficit en protéine C La protéine C activée dégrade les facteurs de coagulation Va et VIIIa, la carence en protéine C prédispose donc à la thrombose veineuse. (Voir aussi Revue générale des troubles thrombotiques... en apprendre davantage , protéine S Déficit en protéine S La protéine S liant et assistant la protéine C activée dans la dégradation des facteurs de coagulation Va et VIIIa, un déficit en protéine S prédispose à la thrombose veineuse. (Voir aussi Revue... en apprendre davantage ou en antithrombine Déficit en antithrombine L'antithrombine inhibant la thrombine et les facteurs Xa, IXa, et XIa, la carence en antithrombine prédispose à la thrombose veineuse. (Voir aussi Revue générale des troubles thrombotiques.)... en apprendre davantage ), il convient également d'envisager une anticoagulation prolongée.
Héparine de bas poids moléculaire
Les héparines de bas poids moléculaire (p. ex., énoxaparine, daltéparine, tinzaparine, voir tableau ) constituent le traitement initial de choix parce qu'elles peuvent être administrées en ambulatoire. Les héparines de bas poids moléculaire sont aussi efficaces que les héparines non fractionnées en termes de réduction de la récidive de thrombose veineuse profonde, d'extension du caillot et de risque de décès par embolie pulmonaire. Comme les héparines non fractionnées, les héparines de bas poids moléculaire catalysent l'action de l'antithrombine (qui inhibe l'activité protéasique des facteurs de la coagulation), aboutissant à l'inactivation du facteur Xa et à un moindre degré du facteur IIa. Les héparines de bas poids moléculaire possèdent également certaines propriétés anti-inflammatoires médiées par l'antithrombine, qui facilitent l'organisation du caillot et la résolution des symptômes et de l'inflammation.
Les héparines de bas poids moléculaire sont généralement administrées par voie sous-cutanée sur base d'une posologie adaptée au poids (p. ex., énoxaparine 1,5 mg/kg en sous-cutané 1 fois/jour ou 1 mg/kg en sous-cutané toutes les 12 heures ou daltéparine 200 mg/kg en sous-cutané 1 fois/jour). Les patients qui présentent une insuffisance rénale peuvent être traités par des héparines non fractionnées ou des doses réduites d'héparine de bas poids moléculaire. La surveillance n'est pas fiable parce que les héparines de bas poids moléculaire ne prolongent significativement les résultats des tests globaux de coagulation. De plus, la réponse posologique est prévisible et il n'existe pas de corrélation claire entre l'effet anticoagulant de l'héparine de bas poids moléculaire et les hémorragies. Le traitement est poursuivi jusqu'à obtention d'une anticoagulation complète par warfarine (habituellement environ 5 jours). La transition vers les médicaments oraux rivaroxaban ou apixaban peut être effectuée à tout moment sans chevauchement. La transition vers l'édoxaban ou le dabigatran nécessite au moins 5 jours de traitement par héparine de bas poids moléculaire, mais aucun chevauchement n'est nécessaire.
Les héparines de bas poids moléculaire sont une option de traitement de première intention en cas de thrombose veineuse profonde associée au cancer, y compris chez les patients qui ont un cathéter veineux central et qui développent une thrombose veineuse profonde. La warfarine est une alternative de 2e ligne à l'héparine de bas poids moléculaire en raison de son faible coût, mais son utilisation nécessite une surveillance attentive.
Héparine non fractionnée
Les héparines non fractionnées peuvent être utilisées au lieu des héparines de bas poids moléculaire chez le patient hospitalisé et en cas d'insuffisance ou de défaillance rénale (clairance de la créatinine comprise entre 10 à 30 mL/min) parce que les héparines non fractionnées ne sont pas éliminées par le rein. L'héparine non fractionnée est administrée en bolus et en perfusion (voir figure ) pour obtenir une anticoagulation complète, (p. ex., temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) activé [aTCA] 1,5 à 2,5 fois celui du témoin). L'héparine non fractionnée 333 unités/kg en bolus initial, puis 250 unités/kg en sous-cutané toutes les 12 heures peut être substituée à l'héparine non fractionnée IV pour faciliter la mobilité; la dose n'a pas besoin d'ajustement basé sur le temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) (aTCA). Le traitement est poursuivi jusqu'à l'obtention d'une anticoagulation complète par la warfarine.
Les complications du traitement par héparine sont l' hémorragie Saignement sous traitement anticoagulant Tous les patients présentant une thrombose veineuse profonde sont traités par des anticoagulants et dans de rares cas des thrombolytiques. Un certain nombre d'anticoagulants sont efficaces dans... en apprendre davantage , la thrombopénie Thrombopénie induite par l'héparine Une destruction plaquettaire peut se développer du fait de causes immunologiques (infection par un virus, médicaments, syndromes lymphoprolifératifs, connectivites, transfusions sanguines) ou... en apprendre davantage (rare avec les héparines de bas poids moléculaire), l' urticaire Urticaire L'urticaire est constituée de plaques cutanées, bien délimitées, érythémateuses, prurigineuses et migratrices. Une urticaire peut également être accompagnée d'un œdème de Quincke, qui résulte... en apprendre davantage et, rarement, la survenue d'une thrombose Revue générale des troubles thrombotiques Chez une personne saine, un équilibre homéostatique existe entre les mécanismes procoagulants (coagulation) et les mécanismes anticoagulants et fibrinolytiques. De nombreux facteurs génétiques... en apprendre davantage et de réactions d' anaphylaxie Anaphylaxie L'anaphylaxie est une réaction allergique aiguë, à médiation IgE, qui peut être mortelle et qui survient chez un patient antérieurement sensibilisé quand il est réexposé à l'Ag sensibilisant... en apprendre davantage . L'utilisation à long terme des héparines non fractionnées entraîne une hypokaliémie Hypokaliémie L'hypokaliémie est une concentration sérique du potassium < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L) causée par un déficit des stocks de K corporels totaux ou par un déplacement anormal du potassium vers... en apprendre davantage , une élévation des enzymes hépatiques et une ostéopénie. Rarement, les héparines non fractionnées administrées en sous-cutané entraînent la survenue d'une nécrose cutanée. Il faut s'assurer chez le patient hospitalisé et probablement chez le patient en ambulatoire de l'absence d'hémorragie par la réalisation sériée de NFS et, le cas échéant, en recherchant une hémorragie occulte dans les selles.
Inhibiteurs du facteur Xa
Le rivaroxaban et l'apixaban peuvent être commencés en monothérapie dès le diagnostic ou utilisés en transition d'une héparine injectable à tout moment sans chevauchement. La posologie du rivaroxaban est de 15 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 3 semaines, suivie de 20 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 9 semaines. Le dosage de l'apixaban est de 10 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 7 jours, suivi de 5 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 3 à 6 mois.
L'édoxaban nécessite un traitement initial de 5 à 7 jours par une héparine de bas poids moléculaire ou une héparine non fractionnée et est ensuite administré 60 mg par voie orale 1 fois/jour.
Lors de la transition à partir d'un anticoagulant injectable, l'inhibiteur de Xa est généralement débuté dans les 6 à 12 heures après la dernière dose d'un protocole d'héparine de bas poids moléculaire 2 fois/jour et dans les 12 à 24 heures après un traitement par héparine de bas poids moléculaire à 1 fois/jour.
Il existe également des preuves selon lesquelles l'apixaban, l'édoxaban et le rivaroxaban peuvent être utilisés chez certains patients atteints de thromboembolie veineuse associée au cancer comme alternative à la monothérapie par héparine de bas poids moléculaire (2–4 Références pour le traitement La thrombose veineuse profonde correspond à la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde d'un membre (habituellement le mollet ou les cuisses) ou le petit bassin. La thrombose veineuse... en apprendre davantage ).
Le fondaparinux, un inhibiteur parentéral sélectif du facteur Xa, peut être utilisé en alternative à l'héparine non fractionnée ou à l'héparine de bas poids moléculaire pour le traitement initial des thromboses veineuses profondes ou de l'embolie pulmonaire. Il est administré en une dose fixe de 7,5 mg en sous-cutané 1 fois/jour (10 mg chez les patients de > 100 kg, 5 mg chez les patients de < 50 kg). Il a l'avantage d'un dosage fixe et est moins susceptible de provoquer une thrombopénie.
Inhibiteurs directs de la thrombine
Le dabigatran 150 mg par voie orale 2 fois/jour est administré uniquement après une durée initiale de traitement de 5 jours par héparines de bas poids moléculaire. Il est généralement débuté dans les 6 à 12 heures suivant la dernière dose d'un protocole d'héparine de bas poids moléculaire et dans les 12 à 24 heures après un traitement unidose.
Des inhibiteurs parentéraux directs de la thrombine (argatroban, bivalirudine, désirudine) sont disponibles mais n'ont pas de rôle dans le traitement préventif Prévention La thrombose veineuse profonde correspond à la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde d'un membre (habituellement le mollet ou les cuisses) ou le petit bassin. La thrombose veineuse... en apprendre davantage des thromboses veineuses profondes ou de l'embolie pulmonaire. L'argatroban peut être utile pour traiter la thrombose veineuse profonde chez les patients qui ont une thrombopénie induite par l'héparine Thrombopénie induite par l'héparine Une destruction plaquettaire peut se développer du fait de causes immunologiques (infection par un virus, médicaments, syndromes lymphoprolifératifs, connectivites, transfusions sanguines) ou... en apprendre davantage .
Antagonistes de la vitamine K (warfarines)
Les antagonistes de la vitamine K, comme la warfarine, restent un traitement de première intention en cas de thromboembolie veineuse, à l'exception de patients sélectionnés, dont les femmes enceintes, qui doivent continuer à prendre de l'héparine et des patients atteints de thromboembolie veineuse associée au cancer qui doivent recevoir des héparines de bas poids moléculaire (des preuves émergentes indiquent que l'édoxaban ou le rivaroxaban sont également des alternatives).
La warfarine 5 à 10 mg peut être démarrée immédiatement en même temps que l'héparine car il faut environ 5 jours pour atteindre l'effet thérapeutique désiré. Les personnes âgées et le patient qui présentent une affection hépatique ont généralement besoins de doses de warfarine plus faibles. L'objectif thérapeutique est l'obtention d'un INR compris entre 2,0 à 3,0. L'INR est contrôlé chaque semaine durant le 1er et le 2e mois de traitement par warfarine et chaque mois par la suite; la dose est augmentée ou diminuée de 0,5 à 3 mg pour maintenir l'INR à l'intérieur de cette plage. Le patient qui prend de la warfarine doit être informé de la possibilité d'interactions médicamenteuses y compris de celles avec les plantes médicinales délivrées sans prescription.
Rarement, la warfarine entraîne une nécrose cutanée en cas de déficit héréditaire en protéine C ou en protéine S.
Références pour le traitement anticoagulant
1. Kearon C, Aki EA, Ornelas J, et al: CHEST Guideline and Expert Panel Report: Antithrombotic therapy for VTE disease. Chest 149:315–352, 2016. doi: https://doi.org/10.1016/j.chest.2015.11.026
2. Agnelli G, Becattini C, Meyer G, et al: Apixaban for the treatment of venous thromboembolism associated with cancer. N Engl J Med 382:1599–1607, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1915103
3. Raskob GE, van Es N, Verhamme P, et al: Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med Dec 12, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1711948
4. Young AM, Marshall A, Thirlwall J, et al: Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: Results of a randomized trial (SELECT-D). J Clin Oncol 36: 2017–2023, 2018. doi: 10.1200/JCO.2018.78.8034
Saignement sous traitement anticoagulant
Le saignement est la complication la plus fréquente des anticoagulants et varie sur un continuum d'hémorragie mineure à grave, mettant en jeu le pronostic vital.
En cas de saignement mineur (p. ex., épistaxis), des mesures locales pour arrêter le saignement (p. ex., pression directe) sont souvent suffisantes. L'anticoagulant n'est habituellement pas interrompu ou inversé, sauf si le saignement devient plus sévère.
En cas de saignement sévère (p. ex., hémorragie gastro-intestinale abondante), l'anticoagulant est habituellement arrêté (au moins temporairement) et d'autres mesures sont prises. Le saignement est généralement considéré comme grave quand il est:
Important (perte de ≥ 2 unités de sang dans ≤ 7 jours)
Au niveau d'un site critique (p. ex., intracrânien, intraoculaire)
Au niveau d'un site où l'hémostase est difficile à réaliser (p. ex., intestin grêle, cavité nasale postérieure, poumon)
Les facteurs de risque de saignement sévère comprennent
Âge ≥ 65 ans
Antécédent d' hémorragie gastro-intestinale Revue générale des hémorragies gastro-intestinales Une hémorragie gastro-intestinale peut se produire à un niveau quelconque du tube digestif, de la bouche jusqu'à l'anus et être visible ou occulte. Les manifestations dépendent de la localisation... en apprendre davantage
ou d' accident vasculaire cérébral Revue générale des accidents vasculaires cérébraux Les accidents vasculaires cérébraux constituent un groupe hétérogène de troubles provoqués par une brutale interruption localisée du débit sanguin cérébral ou à la rupture d'une artère à l'origine... en apprendre davantage
Coexistence d'une anémie (hématocrite < 30%), l'insuffisance rénale (créatininémie > 1,5 mg/dL [115 micromoles/L]), ou le diabète
Les soins de support en cas de saignement sévère comprennent des mesures locales pour arrêter le saignement (p. ex., pression directe, cautérisation, injection). Les patients qui présentent une symptomatologie de perte volumique et ceux dont les saignements sont abondants peuvent devoir recevoir une réanimation intraveineuse liquidienne Réanimation volémique intraveineuse Presque tous les états de chocs circulatoires nécessitent une compensation des pertes liquidiennes IV, comme en cas de déplétion volémique grave (p. ex., causée par une diarrhée ou un coup de... en apprendre davantage et de transfusions de culots globulaires Globules rouges Le sang total permet d'améliorer la capacité du transport d'oxygène, favorise l'expansion du volume sanguin circulant et le remplacement des facteurs de la coagulation. Il était auparavant recommandé... en apprendre davantage . Ces mesures sont suffisantes pour de nombreux épisodes hémorragiques.
En cas de saignement menaçant le pronostic vital et/ou persistant ou de saignement dans un site critique, les médecins envisagent également de donner
Médicaments d'inversion
Facteurs de coagulation (p. ex., concentré de complexe de prothrombine, plasma frais congelé)
Antifibrinolytiques
Cependant, par définition, ces agents sont prothrombotiques et les risques de saignement continu doivent être mis en balance avec le risque accru de thrombose.
Inversion/blocage de l'effet des anticoagulants
De nombreux anticoagulants ont des agents d'inversion spécifiques. Si ceux-ci ne sont pas disponibles ou sont inefficaces, des facteurs de la coagulation, généralement sous forme de concentré de complexe à 4 facteurs de prothrombine ou parfois du plasma frais congelé, peuvent être administrés. Certains médicaments peuvent être éliminés par hémodialyse ou bien leur absorption est bloquée par le charbon activé.
Dans le cas des héparines, l'hémorragie peut être arrêtée ou ralentie par le sulfate de protamine. Elle est le plus efficace sur les héparines non fractionnées que sur les héparines de bas poids moléculaire, car la protamine ne neutralise que partiellement l'inactivation des héparines de bas poids moléculaire du facteur Xa. La dose est de 1 mg de protamine pour 100 unités d'héparine non fractionnée administrées ou pour chaque milligramme d'héparine de bas poids moléculaire; la protamine est perfusée lentement en 10 à 20 min (dose maximale de 50 mg en 10 min). La dose est diminuée en fonction du temps écoulé depuis l'administration des héparines non fractionnées. Si une 2e dose est nécessaire, elle doit être de la moitié de la 1ère dose. Pour toute administration de protamine, il faut surveiller l'absence de survenue d'une hypotension et de réactions de nature anaphylactique. Puisque l'héparine non fractionnée par voie IV a une demi-vie de 30 à 60 min, la protamine n'est habituellement pas administrée à des patients qui ont reçu de l'héparine non fractionnée (p. ex., > 60 à 120 min à l'avance) ou est administrée à une dose réduite basée sur la quantité d'héparine estimée rester dans le plasma, en se basant sur la demi-vie de l'héparine non fractionnée.
L'anticoagulation par la warfarine peut être inversée par la vitamine K; la dose est de 1 à 2,5 mg par voie orale si l'INR est de 5 à 9, 2,5 à 5 mg par voie orale si l'INR est > 9 et 5 à 10 mg IV (administrés lentement pour éviter une anaphylaxie) en cas d'hémorragie active. Si l'hémorragie est sévère, un complexe prothrombique humain (PPSB), doit être administré; du plasma frais congelé peut être utilisé si le PPSB n'est pas disponible. Les patients sélectionnés présentant une anticoagulation excessive (INR 5 à 9) sans hémorragie ou qui ne risquent pas une hémorragie peuvent être traités en omettant 1 ou 2 doses de warfarine et en surveillant plus fréquemment l'INR, puis en administrant la warfarine à une posologie plus faible.
Dans le cas du dabigatran, un anticorps monoclonal humanisé, l'idarucizumab 5 g IV est un antidote efficace en cas de saignements. Si le médicament n'est pas disponible, le complexe prothrombique humain (PPSB) à 4 facteurs 50 unités/kg IV peut être administré. L' hémodialyse Hémodialyse Durant une hémodialyse, le sang du patient est pompé dans un dialyseur contenant 2 compartiments de membranes semi-perméables constituées de faisceaux de fibres creuses ou de feuilles superposées... en apprendre davantage peut également être utile car le dabigatran n'est pas fortement lié aux protéines. Le charbon activé oral est une option si la dernière dose de dabigatran a été absorbée au cours des 2 heures précédentes.
Dans le cas des inhibiteurs du facteur Xa, l'andexanet alfa est un antidote disponible aux États-Unis; cependant, son utilisation est limitée en partie en raison de son coût élevé (1 Référence pour le traitement thrombolytique Tous les patients présentant une thrombose veineuse profonde sont traités par des anticoagulants et dans de rares cas des thrombolytiques. Un certain nombre d'anticoagulants sont efficaces dans... en apprendre davantage ). Si le patient est traité par de fortes doses d'un inhibiteur du facteur Xa (p. ex., rivaroxaban > 10 mg ou apixaban > 5 mg) ou si le patient a pris le médicament < 8 heures avant la présentation, une dose élevée d'andexanet alpha (800 mg IV à 30 mg/minute suivie de 960 mg IV à 8 mg/min) est administrée. Si le patient est traité par une faible dose d'un inhibiteur du facteur Xa ou a pris le médicament > 8 heures avant la présentation, une dose plus faible d'andexanet alpha (400 mg IV à 30 mg/min suivie de 480 mg IV à 8 mg/min) est administrée. L'anticoagulation par fondaparinux peut théoriquement être inversée par l'andexanet alfa, bien que cela n'ait pas été étudié dans des essais clinique. Si l'andexanet alfa n'est pas disponible, un PPSB à 4 facteurs peut être envisagé. Le charbon activé oral est une option chez les patients qui ont pris un inhibiteur de Xa oral dans les quelques heures suivant la présentation (8 heures pour le rivaroxaban, 6 heures s pour l'apixaban et 2 heures s pour l'édoxaban). L'hémodialyse n'est pas efficace sur les inhibiteurs oraux du facteur Xa.
Des antidotes pour les autres anticoagulants oraux directs sont actuellement en cours d'élaboration (p. ex., le ciraparantag).
Facteurs de la coagulation
Les facteurs de coagulation sont disponibles sous la forme de
Concentré de complexe de prothrombine
Plasma frais congelé
Facteurs de coagulation individuels
Le complexe prothrombique humain (PPSB) est disponible sous plusieurs formes. Le complexe prothrombique humain (PPSB) à trois facteurs contient des taux élevés de facteurs II, IX et X, et le PPSB à 4 facteurs ajoute le facteur VII; tous deux ont également des protéines C et S. Le complexe prothrombique humain (PPSB) peut être inactivé ou activé, dans lesquels certains des facteurs ont été clivés en la forme active. Le complexe prothrombique humain (PPSB) à 4 facteurs est préféré car il tend à être plus efficace pour inverser le saignement que le PPSB à 3 facteurs. Si le complexe prothrombique humain (PPSB) à 3 facteurs est utilisé, du plasma frais congelé peut également être administré parce que le plasma frais congelé contient du facteur VII, qui n'est pas contenu dans le PPSB à 3 facteurs. La dose typique est de 50 unités/kg IV. Les preuves du bénéfice étant incertaines et le risque de coagulation important, le complexe prothrombique humain (PPSB) doit être réservé aux hémorragies mettant en jeu le pronostic vital.
Le plasma frais congelé contient tous les facteurs de la coagulation, mais seulement à des taux plasmatiques normaux. Il n'est à présent généralement utilisé que si le complexe prothrombique humain (PPSB) n'est pas disponible; il n'y a aucune preuve qu'il soit efficace dans le saignement dû aux inhibiteurs du facteur Xa
Des facteurs de coagulation individuels tels que le facteur VII recombinant activé sont disponibles, mais ne sont pas considérés comme utiles pour les saignements liés aux anticoagulants.
Antifibrinolytiques et autres agents
Les agents antifibrinolytiques peuvent également être essayés, cependant leur utilisation n'a pas été étudiée pour inverser le saignement chez les patients sous anticoagulants. L'acide tranexamique 10 à 20 mg/kg IV en bolus suivi de 10 mg/kg IV toutes les 6 à 8 heures peut être utilisé. L'acide epsilon-aminocaproïque peut être débuté à 2 g IV toutes les 6 heures.
Reprise de l'anticoagulation après saignement
Un diagnostic clinique est nécessaire pour décider d'arrêter ou d'abaisser définitivement la dose d'anticoagulant.
Si un patient a presque terminé son traitement anticoagulant et présente un épisode hémorragique sévère, l'anticoagulant peut être arrêté. Cependant, si un patient vient de commencer ou est à mi-parcours du traitement et a une hémorragie sévère, la décision d'arrêter ou de réduire la dose d'anticoagulant n'est pas aussi simple et doit être prise en consultation avec une équipe multidisciplinaire et en gardant à l'esprit les priorités du patient.
Références pour les saignements dus aux anticoagulants
1. Connolly SJ, Crowther M, Eikelboom JW, et al: Full study report of andexanet alfa for bleeding associated with factor Xa inhibitors. N Engl J Med 380:1326–1335, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814051
Médicaments thrombolytiques (fibrinolytiques)
Les médicaments thrombolytiques, qui comprennent l'altéplase, la ténectéplase et la streptokinase lysent les caillots et peuvent être plus efficaces que l'héparine seule chez des patients sélectionnés, mais le risque de saignement est plus élevé qu'avec l'héparine. Dans la thrombose veineuse profonde, un essai clinique a montré que le traitement thrombolytique ne réduisait pas l'incidence du syndrome post-phlébitique par rapport au traitement anticoagulant conventionnel (1 Référence pour le traitement thrombolytique Tous les patients présentant une thrombose veineuse profonde sont traités par des anticoagulants et dans de rares cas des thrombolytiques. Un certain nombre d'anticoagulants sont efficaces dans... en apprendre davantage ). Par conséquent, les médicaments thrombolytiques ne doivent être envisagés que chez des patients hautement sélectionnés qui ont une thrombose veineuse profonde. Les patients qui peuvent bénéficier de médicaments thrombolytiques comprennent ceux qui ont une thrombose veineuse profonde ilio-fémorale étendue qui sont plus jeunes (< 60 ans) et qui n'ont pas de facteurs de risque de saignement. Le traitement thrombolytique doit être davantage envisagé en cas de thrombose veineuse profonde étendue qui présentent une ischémie évolutive des membres (p. ex., phlegmasia cerulea dolens).
En cas d'embolie pulmonaire, un traitement thrombolytique doit être envisagé en cas d'embolie cliniquement massive, définie comme une embolie associée à une hypotension systémique (pression artérielle systolique < 90 mmHg), un choc cardiogénique Choc cardiogénique et obstructif Le choc est un état d'hypoperfusion des organes avec dysfonctionnement et mort cellulaires. Les mécanismes en cause peuvent être une hypovolémie, une diminution du débit cardiaque ou une vasodilatation... en apprendre davantage ou une insuffisance respiratoire Revue générale des insuffisances respiratoires L'insuffisance respiratoire aiguë est une situation engageant le pronostic vital par défaut d'oxygénation et/ou d'élimination du dioxyde de carbone. Les insuffisances respiratoires peuvent être... en apprendre davantage . La plupart des autres patients, qui ont une embolie pulmonaire sub-massive, ne semblent pas tirer profit d'un traitement thrombolytique. Cependant, chez certains patients présentant une embolie pulmonaire sub-massive, un traitement thrombolytique peut être envisagé en cas de détérioration clinique malgré un traitement anticoagulant conventionnel. En cas d'embolie pulmonaire submassive et de dysfonctionnement ventriculaire droit, le traitement thrombolytique ne doit pas être systématiquement prescrit.
En cas de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire, l'administration in situ (c'est-à-dire, directe) d'une thérapie thrombolytique par un cathéter à demeure (lors d'une thrombectomie percutanée) n'a pas été démontré supérieur à l'administration IV.
L'hémorragie, si elle se produit, est le plus souvent située au niveau des sites de ponction artérielle ou veineuse. Cette complication peut être traitée en arrêtant le médicament thrombolytique et en effectuant une compression mécanique ou une réparation chirurgicale du site de ponction. Les hémorragies mettant en jeu le pronostic vital sont traitées par cryoprécipité et plasma frais congelé en plus de l'arrêt du médicament thrombolytique.
Référence pour le traitement thrombolytique
1. Vedantham S, Goldhaber SZ, Julien JA, et al: Pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis for deep-vein thrombosis. N Engl J Med 377:2240–2252, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1615066