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Douleurs et infections dentaires

Par David F. Murchison, DDS, MMS, Clinical Professor, Department of Biological Sciences;Clinical Professor, The University of Texas at Dallas;Texas A & M University Baylor College of Dentistry

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Les douleurs dentaires et péridentaires sont un problème fréquent, en particulier chez les personnes ayant une mauvaise hygiène buccale. La douleur peut être constante et/ou ressentie après stimulation (p. ex., chaleur, froid, sucre mastication, brossage).

Étiologie

Les causes les plus fréquentes de douleurs dentaires ( Causes de douleurs dentaires) sont les suivantes

  • Caries dentaires

  • Pulpite

  • Abcès périapical

  • Traumatisme

  • Eruption des dents de sagesse (provoquant une péricoronarite)

Les dentalgies sont habituellement provoquées par les caries dentaires et leurs conséquences.

Les caries provoquent une douleur quand la lésion s'étend de l'émail jusque dans la dentine. La douleur survient habituellement après stimulation par le froid, le chaud, les aliments ou les boissons sucrés ou le brossage; ces stimuli provoquent des déplacements de liquides à l’intérieur des tubules dentinaires et induisent une réponse dans la pulpe. Tant que l'inconfort ne persiste pas après l'arrêt du stimulus, la pulpe est probablement saine, et peut être conservée. Ceci est considéré comme une sensibilité dentinaire normale, une pulpalgie ou une pulpite réversibles.

La pulpite est l'inflammation de la pulpe, typiquement due à une carie avancée, à des lésions pulpaires mineures cumulées à la suite de grandes obturations, à une restauration défectueuse ou à un traumatisme. Elle peut être réversible ou irréversible. L'évolution logique d'une pulpite est la nécrose pulpaire. La douleur peut être spontanée ou en réponse à la stimulation, notamment le chaud et le froid. Dans les deux cas, douleur dure une minute ou plus. Une fois la pulpe nécrosée, la douleur disparaît rapidement (heures à semaines). Ultérieurement, une inflammation péri-apicale et/ou une infection (parodontite apicale) ou un abcès se développe.

Un abcès périapical peut apparaître à la suite d'une carie ou d'une pulpite non traitées. La dent est très sensible à la percussion (frappée avec une sonde dentaire métallique ou un abaisse-langue) et à la mastication. L'abcès peut se collecter en intrabuccal et finalement se drainer ou se transformer en cellulite.

Les traumatismes dentaires peuvent léser la pulpe. L'altération peut se manifester précocement après la lésion ou jusqu'à des décennies plus tard.

La péricoronarite est l'inflammation et l'infection du tissu situé entre la dent et le capuchon de la gencive sus-jacente (opercule). Elle survient habituellement au cours de l'éruption des dents de sagesse (presque toujours au niveau de la mandibule).

Complications

Rarement, une sinusite peut résulter d'une infection de dents maxillaires non traitée. Plus fréquemment, les douleurs provoquées par une infection des sinus sont perçues comme prenant naissance dans les dents non affectées adjacentes aux sinus, ce qui crée l’impression fausse d’une origine dentaire.

Une thrombose du sinus caverneux ou une angine de Ludwig (infection des espaces sous-mandibulaires sous-maxillaires), se développe; ces maladies menacent le pronostic vital et nécessitent une intervention immédiate.

Causes de douleurs dentaires

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique*

Abcès apical

Douleur constante qui empire lors de la mastication

Normalement, faire identifier la dent atteinte par le patient

Dents sensibles à la percussion (percussion avec une sonde ou un abaisse-langue métallique)

Sont parfois visibles une tuméfaction fluctuante de la muqueuse recouvrant la racine atteinte, un œdème douloureux des joues et/ou des lèvres

Bilan dentaire

Parodontite apicale

Des symptômes et des signes similaires à ceux d'un abcès apical mais moins graves et sans gonflement au-dessus de la racine

Bilan dentaire

Caries (sensibilité dentinaire)

Douleur après stimulation (p. ex., chaleur, froid, sucre, brossage)

Douleur localisée à une seule dent et habituellement s'arrêtant lorsque le stimulus est stoppé

Habituellement, une lésion carieuse visible ou la surface d'une racine exposée par récession ou abrasion gingivale

Bilan dentaire

Fracture partielle de la couronne d'une dent vitale

Douleur aiguë persistante après un choc masticatoire

Sensibilité marquée au froid

Bilan dentaire

Douleur sans stimulation et/ou douleur persistante après stimulation

Habituellement, difficulté à identifier la dent concernée

Bilan dentaire

Péricoronite causée par l'éruption ou l'inclusion partielle de la 3e molaire (dent de sagesse)

Douleur aiguë constante, en particulier à la mastication

Inflammation autour de la dent de sagesse mandibulaire, parfois avec un écoulement purulent

Un trismus peut se produire et limiter l'ouverture de la bouche

Bilan dentaire

Lésions pulpaires causées par un traumatisme

Anomalie de coloration des dents (peut apparaître jusqu'à plusieurs années après la lésion)

Peuvent devenir un abcès apical

Bilan dentaire

Pulpite réversible

Semblable à une carie mais avec des difficultés à identifier la dent concernée

Bilan dentaire

Beaucoup de dents maxillaires postérieures (p. ex., molaires, prémolaires) sensibles à la mastication et à la percussion

Douleurs lors des changements de posture, en particulier le fléchissement de la tête (p. ex., nouer des lacets de chaussure)

Souvent, écoulement nasal et douleur à la percussion du sinus touché

TDM des sinus

Bilan dentaire si aucune sinusite détectée

Dentition

Inconfort et irascibilité pendant l'éruption des dents chez les jeunes enfants

Bavements fréquents, mastication d'objets (p. ex., barre de berceau)

Bilan clinique

Fracture verticale de racine

Dent mobile, très sensible au toucher

Profondeur de sondage parodontal isolée importante

Aspect caractéristique en " J " à la rx

Bilan dentaire

*Le bilan dentaire comprend l'orientation du patient vers un dentiste pour examen et habituellement une rx dentaire.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit identifier la localisation et la durée de la douleur et si elle est constante ou présente seulement après une stimulation. Les facteurs déclenchants spécifiques à passer en revue comprennent la chaleur, le froid, le sucre, la mastication et le brossage. Tout précédent de traumatisme ou de soins dentaires doit être noté.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de complications, y compris une douleur faciale et/ou un œdème (abcès dentaire, sinusites); des douleurs sous la langue et une difficulté à avaler (infection de l’espace sous-mandibulaire); une douleur lors de la flexion vers l’avant (sinusite); et des céphalées rétro-orbitaires, de la fièvre et des symptômes visuels (thrombose du sinus caverneux).

La recherche des antécédents médicaux doit rechercher des problèmes et des traitements dentaires précédents.

Examen clinique

Les signes vitaux sont recherchés, notamment la fièvre.

L'examen est centré sur la face et la bouche. La face est examinée à la recherche de tuméfaction et est palpée pour une induration et une sensibilité.

L'examen buccal comporte la recherche d'une inflammation gingivale, de caries et de toute tuméfaction localisée à la base d'une dent qui peut représenter une indication d'abcès apical. Si aucune dent n'est clairement impliquée, les dents situées dans la région de la douleur sont explorées avec un abaisse-langue pour rechercher une sensibilité à la percussion. Un glaçon peut être également appliqué brièvement sur chaque dent, et enlevé immédiatement une fois la douleur ressentie. Dans le cas de dents saines, la douleur s'arrête presque immédiatement. Une douleur persistant plus de quelques secondes indique une lésion pulpaire (p. ex., pulpite irréversible, nécrose). Le plancher buccal est palpé à la recherche d'une induration et d'une sensibilité, suggérant une infection profonde.

Un examen neurologique, se concentrant sur les nerfs crâniens, doit être effectué en cas de fièvre, de céphalées ou de tuméfaction faciale.

Signes d'alarme

Les signes cliniques devant attirer particulièrement l'attention sont les suivants

  • Céphalée

  • Fièvre

  • Une tuméfaction ou une sensibilité du plancher de la bouche

  • Anomalies des nerfs crâniens

Interprétation des signes

Les signes d'alarme tels que des céphalées suggèrent une sinusite, en particulier si plusieurs molaires et prémolaires supérieures sont douloureuses. Cependant, la présence de symptômes visuels ou d'anomalies des pupilles ou de la motricité oculaire évoque une thrombose du sinus caverneux.

La fièvre est inhabituelle lors des infections dentaires habituelles à moins qu'il n'existe une importante extension locale. Une sensibilité bilatérale du plancher buccal évoque une angine de Ludwig.

Des difficultés à ouvrir la bouche (trismus) peuvent survenir avec toute infection des molaires inférieures mais ne sont fréquentes qu'avec les péricoronarites.

Troubles dentaires isolés: les patients qui n’ont pas de signes d’alarme ou une tuméfaction faciale, ont probablement un problème dentaire isolé qui, bien qu’inconfortable, n’est pas grave. La symptomatologie, notamment la nature de la douleur, oriente vers une cause ( Causes de douleurs dentaires et Caractéristiques des douleurs dentaires). En raison de son innervation, la pulpe ne peut percevoir les stimuli (p. ex., chaleur, froid, sucreries) qu'en tant que douleur. Une distinction importante est de savoir s'il existe une douleur continue ou uniquement à la stimulation et dans le cas où la douleur n'est éveillée qu'à la stimulation, de savoir si la douleur persiste l'arrêt du stimulus.

Une tuméfaction au niveau de la base d'une dent et/ou sur les joues indique soit une infection, soit une cellulite. Une zone douloureuse, fluctuante à la base d'une dent évoque une indication d'abcès.

Caractéristiques des douleurs dentaires

Signe

Causes fréquentes

Douleur seulement après stimulation, aucune persistance de la douleur

Pulpite réversible (douleur dentinaire)

Douleur persistante après stimulation (douleurs spontanées possibles)

Pulpite irréversible

Aucune douleur à la stimulation

Nécrose pulpaire en l'absence de parodontite ou d'abcès apical

Douleur continue (augmentée à la mastication, à la percussion; aisément localisée)

Parodontite ou abcès apicaux

Examens complémentaires

Les rx dentaires sont les examens principaux, ils peuvent être effectués chez le dentiste.

Dans les rares cas où une thrombose du sinus caverneux ou une angine de Ludwig sont suspectées une imagerie, typiquement, une TDM ou l'IRM doivent être effectuées.

Traitement

  • Analgésiques locaux ou oraux

  • Parfois, antibiotiques en lavage de bouche ou systémiques

Des antalgiques ( Traitement de la douleur) peuvent être administrés en attendant le bilan dentaire et le traitement radical. En cas de douleurs dentaires sévères, les injections locales pour obtenir bloc nerveux de chlorhydrate de bupivacaïne et d'épinéphrine 1:200 000 peuvent soulager la douleur pendant plusieurs heures, jusqu'à ce que le patient reçoive des soins dentaires définitifs. Un patient qui est vu souvent en urgence mais qui n'a jamais reçu de traitement dentaire radical bien que celui-ci soit disponible, peut en fait être à la recherche d'opiacés.

Les antibiotiques spécifiques de la flore buccale sont administrés pour la plupart des troubles au-delà de la pulpite irréversible (p. ex., nécrose pulpaire, abcès, cellulite). Le patient qui présente une péricoronarite doit également recevoir un antibiotique. Cependant, la prescription d'antibiotiques peut être retardée si le patient peut être vu le jour même par le dentiste, qui peut être en mesure de traiter l'infection en éliminant la cause (p. ex., par extraction, pulpectomie, curetage). Lorsque les antibiotiques sont utilisés, la pénicilline ou amoxicilline est préférée, avec la clindamycine en alternative.

Un abcès associé à une fluctuance bien développée (molle) est généralement drainé par une incision avec une lame de bistouri #15 au niveau du point le plus déclive de la voussure. Un drain en caoutchouc, retenu par une suture, peut être posé.

La péricoronarite ou l'éruption des 3es molaires (dents de sagesse) sont traitées par des bains de bouche à la chlorhexidine à 0,12% ou des bains de bouche à l'eau salée hypertonique (1 cuillère à soupe de sel dans un verre d'eau chaude, pas plus chaude que le café ou le thé que le patient boit habituellement). L'eau salée est maintenue en bouche du côté affecté jusqu'à ce qu'elle refroidisse, puis elle est crachée et immédiatement substituée par une autre quantité d'eau chaude salée. Trois ou 4 verres d'eau salée par jour permettent de contrôler l'inflammation et la douleur en attendant le bilan dentaire.

Les douleurs de la dentition chez les jeunes enfants peuvent être traitées par des doses de paracétamol ou d'ibuprofène fonctions du poids. Les traitements topiques peuvent comprendre la mastication de biscuits durs (p. ex., biscottes), l’application de gel de benzocaïne à 7,5% ou 10% qid (en l’absence d’antécédents familiaux de méthémoglobinémie), et la mastication de quelque chose de froid (p. ex., anneaux de dentition contenant un gel).

Les rares patients qui présentent une thrombose du sinus caverneux ou une angine de Ludwig, demandent une hospitalisation immédiate, l'extraction de la dent infectée et des antibiotiques par voie parentérale, après antibiogramme.

Bases de gériatrie

Les personnes âgées sont plus enclines aux caries des surfaces radiculaires, habituellement du fait d'une récession gingivale. La parodontite commence souvent chez le jeune adulte; en l’absence de traitement, la douleur et la perte dentaires sont fréquentes chez les personnes âgées.

Points clés

  • La plupart des algies sont dues à des caries dentaires ou à leurs complications (p. ex., pulpites, abcès).

  • Un traitement symptomatique et la consultation d'un dentiste sont habituellement suffisants.

  • Des antibiotiques sont administrés si les signes d'un abcès, d'une nécrose pulpaire ou de pathologies plus graves sont présents.

  • Des complications très rares mais rares comprennent une extension d'une infection dentaire au plancher de la bouche ou au sinus caverneux.

  • Les infections dentaires provoquent rarement des sinusites, mais l'infection des sinus peut provoquer une douleur ressentie comme ayant les dents pour origine.

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