La thrombose du sinus caverneux est une thrombose typiquement septique très rare du sinus caverneux, généralement provoquée par des furoncles du nez ou une sinusite bactérienne. La symptomatologie comprend des douleurs, une exophtalmie, une ophtalmoplégie, une perte de vision, un œdème papillaire et de la fièvre. Le diagnostic est confirmé par la TDM ou l'IRM. Le traitement repose sur les antibiotiques IV. Les complications sont fréquentes et le pronostic est réservé.
Étiologie de la thrombose du sinus caverneux
Les sinus caverneux sont des sinus trabéculés situés à la base du crâne et qui drainent le sang des veines de la face. La thrombose du sinus caverneux est une complication extrêmement rare des infections fréquentes de la face, principalement des sinusites sphénoïdales ou ethmoïdales (plus de 50%), des furoncles du nez et des infections dentaires (1). Les germes pathogènes fréquents sont Staphylococcus aureus (70%), suivis de Streptococcus spp.; les anaérobies sont plus fréquents lorsque l'affection sous-jacente est une infection dentaire.
Les thromboses du sinus latéral (en cas de mastoïdite) et du sinus sagittal supérieur (en cas de méningite bactérienne) peuvent survenir mais sont plus rares que la thrombose du sinus caverneux.
Référence pour l'étiologie
1. Caranfa JT, Yoon MK. Septic cavernous sinus thrombosis: A review. Surv Ophthalmol. 2021;66(6):1021-1030. doi: 10.1016/j.survophthal.2021.03.009
Physiopathologie de la thrombose du sinus caverneux
Les nerfs crâniens III (oculomoteur), IV (trochléaire) et VI (abducens) ainsi que les branches ophtalmique et maxillaire du nerf crânien V (trijumeau) sont adjacents au sinus caverneux et sont fréquemment atteints dans la thrombose du sinus caverneux. Les complications de la thrombose du sinus caverneux sont la méningo-encéphalite, l'abcès cérébral, l'accident vasculaire cérébral, la cécité et l'insuffisance hypophysaire.
Symptomatologie de la thrombose du sinus caverneux
Les premiers symptômes de la thrombose du sinus caverneux sont des céphalées devenant progressivement intenses ou des douleurs faciales, habituellement unilatérales et localisées dans les régions rétro-orbitaires et frontales. Une forte fièvre est fréquente. Plus tard, une ophtalmoplégie (typiquement par atteinte du 6e nerf crânien en phase initiale, qui peut être associée à un syndrome de Claude Bernard-Horner), une exophtalmie et un œdème palpébral se développent et souvent se bilatéralisent. La sensibilité faciale peut être diminuée ou absente du fait de l'atteinte du nerf trijumeau. Une diminution du niveau de conscience, une confusion, des convulsions et des déficits neurologiques focalisés constituent des signes d'extension au système nerveux central. Les patients qui ont une thrombose du sinus caverneux peuvent également présenter une anisocorie ou une mydriase (par atteinte du 3e nerf crânien), un œdème papillaire et une perte de vision.
Diagnostic de la thrombose du sinus caverneux
IRM ou TDM
La thrombose du sinus caverneux échappe souvent au diagnostic car elle est rare. Elle doit être envisagée chez les patients qui ont des signes compatibles avec une cellulite orbitaire. Les caractéristiques qui distinguent la thrombose du sinus caverneux d'une cellulite orbitaire comprennent une atteinte d'un nerf crânien, une atteinte oculaire bilatérale et des modifications de l'état mental.
Le diagnostic repose sur la neuroimagerie. L'IRM est le meilleur examen (1), mais la TDM est également utile. Le veinogramme IRM avec contraste (MRV) et le veinogramme TDM sont plus sensibles que la TDM ou l'IRM. Des hémocultures et une ponction lombaire peuvent être également utiles (1).
Référence pour le diagnostic
1. Saposnik G, Bushnell C, Coutinho JM, et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A scientific statement from the American Heart Association. Stroke. 2024;55(3):e77-e90. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000456
Traitement de la thrombose du sinus caverneux
Antibiotiques IV à forte dose
Parfois, glucocorticoïdes
Parfois, anticoagulation
L'antibiothérapie initiale typique des patients atteints de thrombose du sinus caverneux comprend de la nafcilline ou de l'oxacilline associées à une céphalosporine de 3e génération. Dans les zones où S. aureus résistant à la méthicilline est répandu, la vancomycine doit remplacer la nafcilline ou l'oxacilline. Un antimicrobien contre les anaérobies (p. ex., métronidazole) doit être associé en cas d'infection dentaire (1, 2).
En cas de sinusite sphénoïdale sous-jacente, le drainage chirurgical du sinus est indiqué, en particulier s'il n'y a aucune réponse clinique aux antibiotiques dans les 24 h.
Le traitement secondaire de la thrombose du sinus caverneux peut comprendre des glucocorticoïdes (p. ex., dexaméthasone) en cas d'atteinte des nerfs crâniens. L'héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire est recommandée chez les patients qui n'ont pas de contre-indication. Ces médicaments réduisent la morbidité et la mortalité (2).
Références pour le traitement
1. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al; American Heart Association Stroke Council and the Council on Epidemiology and Prevention. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42(4):1158-1192. doi: 10.1161/STR.0b013e31820a8364
2. Saposnik G, Bushnell C, Coutinho JM, et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A scientific statement from the American Heart Association. Stroke. 2024;55(3):e77-e90. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000456
Pronostic de la thrombose du sinus caverneux
La mortalité à l'ère des antibiotiques est d'environ 10 à 15%. Environ un tiers des patients survivants développent des séquelles graves (p. ex., ophtalmoplégie, cécité); un accident vasculaire cérébral et une insuffisance hypophysaire sont également possibles (1).
Référence pour le pronostic
1. Halawa O, Gibbons A, Van Brummen A, Li E. Septic cavernous sinus thrombosis: Clinical characteristics, management, and outcomes. J Neuroophthalmol. 2025;45(1):50-54. doi: 10.1097/WNO.0000000000002146
Points clés
La thrombose du sinus caverneux est une complication extrêmement rare d'infections telles que la sinusite sphénoïdale ou ethmoïdale, les furoncles nasaux et les infections dentaires.
Envisager le diagnostic chez les patients à risque qui ont des douleurs faciales et de la fièvre, en particulier avec des modifications de l'état mental, une ophtalmoplégie (p. ex., par atteinte du 6e nerf crânien), un syndrome de Claude Bernard-Horner, une exophtalmie et/ou un œdème des paupières.
Obtenir une neuro-imagerie immédiate par IRM ou TDM (ou une angio-IRM veineuse avec produit de contraste ou une angio-TDM veineuse si immédiatement disponible).
Traiter par un antibiotique antistaphylococcique associé à une céphalosporine de troisième génération et, en cas d'infection dentaire, par le métronidazole; l'anticoagulation doit être instaurée s'il n'y a pas de contre-indication.
