Les verrues sont des lésions épidermiques fréquentes et bénignes provoquées par l'infection à papillomavirus humain. Elles peuvent apparaître n'importe où sur le corps et présenter des morphologies variées. Le diagnostic repose sur l'examen clinique. Les verrues sont habituellement auto-limitées mais peuvent être traitées par des méthodes destructrices (p. ex., excision, cautérisation, cryothérapie, azote liquide) et des agents topiques ou injectés.
Les verrues sont extrêmement répandues dans la population; et affectent tous les âges, mais elles sont des plus fréquentes chez l'enfant et rares chez la personne âgée.
Étiologie des verrues
Les verrues sont provoquées par une infection à papillomavirus humain (HPV); il existe plus de 100 sous-types d'HPV (1).
Les traumatismes et la macération favorisent l'inoculation épidermique initiale. La dissémination peut alors survenir par auto-inoculation. Divers facteurs locaux et généraux peuvent influencer l'extension; le patient immunodéprimé (en particulier atteint du VIH ou transplanté rénal) a un risque plus grand de développer des lésions généralisées qui sont difficiles à traiter.
L'immunité humorale fournit une résistance à l'infection par l'HPV; bien que l'immunité cellulaire participe à la régression de l'infection établie.
Référence pour l'étiologie
1. Haley CT, Mui UN, Vangipuram R, et al: Human oncoviruses: Mucocutaneous manifestation, pathogenesis, therapeutics, and prevention. Papillomaviruses and Merkel cell polyomavirus. J Am Acad Dermatol 81:1–21, 2019. doi: 10.1016/j.jaad.2018.09.062
Symptomatologie des verrues
Les verrues sont classées selon leur aspect clinique et leur topographie; différentes formes sont liées à différents types de HPV (pour les manifestations inhabituelles, voir tableau Variantes verruqueuses et autres lésions liées au HPV). La plupart des types sont habituellement asymptomatiques. Cependant, certaines verrues sont douloureuses, de sorte que celles qui sont sur des surfaces porteuses (p. ex., la plante des pieds) peuvent provoquer une légère douleur.
Verrues vulgaires
Les verrues vulgaires (verrucae vulgaris) sont provoquées par les virus HPV types 1, 2, 4 et 7 et parfois par d'autres types chez les patients immunodéprimés (p. ex., 75 à 77).
Elles sont habituellement asymptomatiques, mais sont parfois légèrement douloureuses, lorsqu'elles sont localisées sur une surface supportant un poids (p. ex., la plante des pieds).
Les verrues communes sont des nodules bien délimités, rugueux, ronds ou irréguliers, de consistance ferme, de couleur gris pâle, jaune, marron ou gris noir, de 2 à 10 mm de diamètre. Ils apparaissent le plus souvent dans des régions soumises aux traumatismes (p. ex., doigts, coudes, genoux, visage), mais peuvent se propager ailleurs. Les variantes avec une forme inhabituelle (p. ex., pédiculées ou d'aspect en chou-fleur) siègent préférentiellement sur la tête et le cou, particulièrement sur le cuir chevelu et la barbe.
Verrues palmaires et plantaires
Ces verrues sont causées par les types 1, 2 et 4 du HPV. Elles se forment sur les paumes et les plantes.
Les verrues palmaires et plantaires sont aplaties par la pression et entourées d'épithélium corné. Elles sont souvent douloureuses et les verrues plantaires peuvent gêner la marche et la station debout. Ils se distinguent des cors et durillons par leur tendance à saigner de façon punctiforme lorsque leur surface est détergée.
Verrues planes
Les verrues planes sont causées par les HPV de type 3 et 10 et parfois les 26 à 29 et 41. Elles sont plus fréquentes chez l'enfant et le jeune adulte et se développent par auto-inoculation.
Ces verrues sont des papules lisses, à sommet plat, de couleur brun jaune, rose ou couleur peau, le plus souvent situées sur le visage et le long des marques de grattage.
Elles n'entraînent généralement aucun symptôme mais sont habituellement difficiles à traiter.
Verrues mosaïques
Les verrues en mosaïque constituent des plaques formées par la coalescence de multiples petites verrues plantaires très rapprochées. Comme les autres verrues plantaires, elles sont douloureuses.
Verrues filiformes
Les verrues filiformes sont de petites excroissances étroites, allongées, visibles habituellement sur les paupières, le visage, le cou ou les lèvres. Elles sont habituellement asymptomatiques.
Cette variante, morphologiquement différente de la verrue commune, est bénigne et facile à traiter.
Verrues périunguéales
Les verrues périunguéales sont causées par les types 1, 2, 4 et 7 du HPV.
Les verrues péri-unguéales se manifestent par une peau épaissie, fissurée et semblable à du chou-fleur autour de l'ongle. Elles sont généralement asymptomatiques, mais les fissures provoquent des douleurs à mesure que les verrues augmentent de volume. Le patient perd fréquemment la cuticule et est sujet à une paronychie.
Les verrues périunguéales sont plus fréquentes chez le patient qui se ronge les ongles ou dont l'activité implique que ses mains soient mouillées de façon chronique, comme les employés chargé du lavage de la vaisselle et les barmen.
Verrues génitales
Les verrues génitales sont causées par le HPV de type 6 ou 11 (le plus souvent) et par les types 1a, 2, 4, 7, 16, 18, 27b, 27, 33, 38, 40, 42, 43, 44, 54, 57b, 57c, 61, 72, 81 et 89 (1).
Ces verrues se manifestent par des papules discrètes et plates ou à base large et lisse ou veloutées ou des excroissances pédiculées sur les régions périnéale, périrectale, labiale et pénienne. Elles sont habituellement asymptomatiques, mais les verrues périrectales sont souvent prurigineuses.
L'infection par des types d'HPV à haut risque (notamment les types 16 et 18 mais aussi les types 31, 33, 35 et 39) est la cause principale du cancer du col de l'utérus.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Image courtesy of Joe Millar via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Image courtesy of Joe Millar via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Références pour les verrues génitales
1. Al-Awadhi R, Al-Mutairi N, Albatineh AN, Chehadeh W: Association of HPV genotypes with external anogenital warts: A cross sectional study. BMC Infect Dis 19(1):375, 2019. doi: 10.1186/s12879-019-4005-4
Diagnostic des verrues
Bilan clinique
Rarement biopsie
Le diagnostic de verrue repose sur l'aspect clinique; la biopsie est rarement nécessaire.
Un signe cardinal des verrues est l'absence de plis cutanés sur leur surface et la présence de petits points noirs (capillaires thrombosés) ou d'hémorragie lorsqu'elles sont rasées. Le rasage est généralement effectué sans anesthésie.
Pièges à éviter
|
Le diagnostic différentiel des verrues comprend les éléments suivants:
Les cors: peuvent effacer les plis cutanés mais il n'y a pas de capillaires thrombosés lorsqu'ils sont rasés
Lichen plan: peut simuler les verrues planes, mais peut être accompagné de lésions buccales en dentelle et de stries de Wickham et peut être disposé symétriquement
Kératose séborrhéique: peut sembler plus "posée sur la peau", être pigmentée et comprendre des kystes cornés remplis de kératine
Molluscum pendulum (achrocordons): ils peuvent être pédiculés, plus lisses et de couleur plus proche de celle de la peau que les verrues
Carcinome malpighien: il peut être ulcéré, persistant et se développer de façon irrégulière
Le typage ADN du virus est disponible dans certains centres médicaux, mais généralement il est inutile.
Traitement des verrues
Les topiques irritants (p. ex., l'acide salicylique, la cantharidine, la résine de podophylline)
Les méthodes destructrices (p. ex., cryochirurgie, électrocautère, curetage, exérèse, laser)
Autres thérapies topiques, thérapies par injection intralésionnelle ou leur association
Il n'y a pas d'indications fermes pour le traitement des verrues.
Un traitement doit être envisagé pour les verrues qui sont cosmétiquement inacceptables, dans des endroits qui perturbent la fonction, ou sont douloureux. Les patients doivent être motivés à adhérer au traitement, ce dernier pouvant nécessiter d'être administré pendant une période prolongée et ils peuvent être inefficaces. Les traitements sont moins efficaces chez les patients présentant un déficit immunitaire.
Le mécanisme de nombreux irritants vise à stimuler une réponse immunitaire contre HPV. De tels irritants comprennent acide salicylique, acide trichloracétique, 5-fluorouracile, résine de podophylline (p. ex., podofilox), trétinoïne et cantharidine. Les sinécatéchines peuvent être utilisées pour les verrues génitales.
L'imiquimod en crème à 5% en application locale induit la production locale de cytokines antivirales par les cellules de la peau. Le cidofovir local et l'immunothérapie de contact (p. ex., acide squarique, ester dibutyle et l'antigène de Candida) ont été utilisés pour traiter les verrues. Les verrues peuvent d'abord être trempées dans l'eau chaude à 45° C pendant 30 min ≥ 3 fois/semaine. Une fois que la peau a trempé, elle est plus perméable aux agents topiques. L'antigène de Candida peut également être injecté directement dans les lésions.
Les traitements oraux comprennent la cimétidine (dont l'efficacité est discutable), l'isotrétinoïne et le zinc. On peut également utiliser le cidofovir IV. Dans la plupart des cas, les modalités thérapeutiques doivent être associées pour augmenter la probabilité de succès. Des effets antiviraux directs peuvent être obtenus par injection intralésionnelle de bléomycine et d'interféron-alpha-2b, mais ces traitements sont réservés aux verrues les plus rebelles.
Ces médicaments peuvent être utilisés en association avec une méthode destructive (p. ex., cryochirurgie, électrocoagulation, curetage, excision, laser) parce que même si une verrue peut être éliminée physiquement par une méthode destructrice, le virus peut rester dans les tissus et provoquer une récidive.
Les injections intralésionnelles peuvent être utilisées pour traiter les verrues réfractaires, multiples ou dans des zones sensibles (1).
Pour le traitement des verrues anogénitales, voir aussi traitement de l'infection à papillomavirus humain.
Verrues vulgaires
Chez l'hôte immunodéprimé, les verrues vulgaires régressent habituellement spontanément en 2 à 4 ans, mais elles persistent parfois pendant de nombreuses années. Il existe de nombreux traitements. Les méthodes destructrices comprennent l'électrocoagulation, la cryochirurgie à l'azote liquide et la chirurgie au laser. Les préparations d'acide salicylique sont également fréquemment utilisées.
Le choix de la méthode dépend de la localisation et de l'importance de la lésion.
L'acide salicylique est l'agent topique le plus couramment utilisé. L'acide salicylique est disponible en liquide, en moulage ou imprégné sur du ruban. Par exemple, de l'acide salicylique liquide à 17% peut être utilisé sur les doigts et de l'acide salicylique en emplâtre à 40% peut être utilisé sur les plantes des pieds. Le patient applique l'acide salicylique sur ses verrues la nuit et le laisse agir pendant 8 à 48 heures selon la localisation. L'acide salicylique peut être couvert avec du ruban adhésif pour améliorer la pénétration. L'acide salicylique peut être associé au 5-fluorouracile dans diverses formulations pour le traitement des verrues communes des paumes et des plantes.
La cantharidine (0,7% sur les zones à peau fine et à 1% sur les zones à peau plus épaisse) peut être administrée seule ou en association avec de l'acide salicylique à 30% et de la podophylline à 5% dans une base de collodion. La cantharidine seule est enlevée avec du savon et de l'eau au bout de 6 h; la cantharidine avec de l'acide salicylique ou de la podophylline doit être enlevée au bout de 2 heures. Plus ces agents sont laissés au contact de la peau, plus importante sera la réponse phlycténulaire.
La cryochirurgie est douloureuse, mais extrêmement efficace. L'électrodessiccation avec curetage et/ou la chirurgie laser sont efficaces et sont indiquées pour des lésions isolées, mais peuvent laisser une cicatrice.
On observe une récidive ou l'apparition de nouvelles chez près de 35% des patients dans un délai de 1 an, si bien que les techniques laissant des cicatrices doivent être évitées le plus possible afin d'éviter une accumulation de cicatrices multiples. Lorsque cela est possible, les traitements des cicatrices sont réservés aux zones sans importance du point de vue cosmétique et aux verrues récalcitrantes.
Verrues filiformes
Le traitement des verrues filiformes consiste dans l'ablation avec une lame de bistouri, des ciseaux, un curetage ou à l'azote liquide. L'azote liquide doit être appliqué de telle sorte qu'une surface allant jusqu'à 2 mm de peau entourant la verrue devienne blanche. L'altération cutanée apparaît lorsque la peau dégèle, ce qui prend habituellement 10 à 20 s. Des phlyctènes peuvent survenir 24 à 48 heures après un traitement par azote liquide.
On doit être prudent lorsqu'on traite de façon cosmétique des endroits sensibles, tels que visage et cou, car une hypo- ou une hyperpigmentation se produit fréquemment après un traitement par azote liquide. Le patient qui a la peau foncée peut développer une dépigmentation permanente.
Verrues planes
Le traitement des verrues planes est difficile, et les verrues planes sont souvent plus durables que les verrues vulgaires, et elles sont récalcitrantes aux traitements, et, dans les zones cosmétiquement importantes, les méthodes les plus efficaces (destructrices) sont moins souhaitables.
Le traitement de première ligne habituel est basé sur une application quotidienne de trétinoïne (acide rétinoïque en crème à 0,05%). Lorsque la desquamation est insuffisante pour éliminer la verrue, un autre produit irritant (p. ex., peroxyde de benzoyle à 5%) ou la crème à l'acide salicylique à 5% peut être appliqué séquentiellement avec la trétinoïne. L'imiquimod en crème à 5% peut être utilisé seul ou en association avec des agents locaux ou des mesures destructrices. Le 5-fluorouracile local crème à 1% ou à 5% peut également être utilisé.
Verrues plantaires
Le traitement des verrues plantaires consiste en une imprégnation intensive avec de l'acide salicylique à 40% en emplâtre maintenu en place pendant plusieurs jours. L'association d'acide salicylique à 17% et de 5-fluorouracile à 2,5% sous occlusion pendant 8 à 12 heures est également efficace. La verrue est ensuite débridée lorsqu'elle est humide et ramollie, puis détruite par le froid ou en utilisant des produits caustiques (p. ex., acide trichloracétique à 30 à 70%).
Autres traitements destructeurs (p. ex., laser à CO2, laser pulsé à colorant, divers acides) sont souvent efficaces.
Verrues périunguéales
Le traitement associant l'azote liquide et l'imiquimod en crème à 5%, trétinoïne ou acide salicylique est efficace et habituellement plus sûr que l'azote liquide seul ou la cautérisation.
L'azote liquide et la cautérisation pour traiter les verrues périunguéales et latérales des doigts doivent être utilisés avec précaution car un traitement trop agressif peut causer une déformation permanente de l'ongle et, rarement, des lésions nerveuses.
Pièges à éviter
|
Verrues rebelles
Plusieurs méthodes sont disponibles pour le traitement des verrues récalcitrantes, mais leur valeur et les risques à long terme ne sont pas entièrement connus.
L'injection intralésionnelle de petites quantités d'une solution de bléomycine à 0,1% en solution physiologique guérit souvent les verrues plantaires et périunguéales récalcitrantes. Cependant, les doigts ayant reçu l'injection peuvent développer un syndrome de Raynaud ou des lésions vasculaires (en particulier lorsque l'injection de la solution est effectuée à la base du doigt), il faut donc prendre des précautions.
L'injection de l'antigène de Candida intralésionnel a également été rapportée être modérément efficace pour les verrues récalcitrantes.
L'interféron, en particulier l'interféron-alpha, injecté dans la lésion (3 fois/semaine pendant 3 à 5 semaines) ou en IM, a également permis de faire disparaître des verrues cutanées et génitales rebelles.
Parfois, les verrues disséminées se résorbent ou guérissent avec de l'isotrétinoïne ou de l'acitrétine par voie orale.
Le vaccin contre le HPV 9-valent s'est avéré utile pour les verrues récalcitrantes chez l'enfant, mais l'efficacité de cette intervention n'est pas prouvée (2).
Références pour le traitement
1. Muse ME, Stiff KM, Glines KR, et al: A review of intralesional wart therapy. Dermatol Online J 26(3):13030/qt3md9z8gj, 2020.
2. Kost Y, Zhu TH, Blasiak RC: Clearance of recalcitrant warts in a pediatric patient following administration of the nine-valent human papillomavirus vaccine. Pediatr Dermatol 37(4):748–749, 2020. doi: 10.1111/pde.14150
Pronostic des verrues
De nombreuses verrues régressent spontanément (en particulier les verrues communes); d'autres persistent pendant des années et récidivent au même endroit ou à d'autres endroits, même après traitement. Les facteurs influençant la récidive semblent être liés à l'état immunitaire global du patient ainsi qu'à des facteurs locaux. Le patient soumis à un traumatisme local (p. ex., sportifs, mécaniciens, bouchers) peut développer des infections à HPV rebelles et récidivantes.
L'infection génitale par le HPV a un potentiel malin, mais la transformation maligne est rare dans les verrues cutanées induites par le HPV, sauf chez les patients immunodéprimés.
Prévention des verrues
Les vaccins contre le HPV protègent contre certains types de HPV qui cause des verrues et de cancers.
Points clés
Les verrues cutanées sont provoquées par des papillomavirus humains, elles sont très fréquentes et prennent de multiples formes.
La diffusion a lieu habituellement par auto-inoculation et est facilitée par un traumatisme et une macération.
La plupart des verrues sont asymptomatiques, mais peuvent être légèrement douloureuses à la pression.
La plupart des verrues disparaissent spontanément, notamment les verrues vulgaires.
Lorsqu'indiqués, les traitements comprennent fréquemment des irritants topiques (p. ex., acide salicylique, cantharidine, résine de podophylline) et/ou des méthodes destructives (p. ex., cryochirurgie, électrochirurgie, curetage, exérèse, laser).
Les verrues récalcitrantes peuvent être traitées par d'autres agents intralésionnels et oraux ainsi que par le vaccin HPV 9-valent.
