La néoplasie endocrinienne multiple type 1 (NEM1) est un syndrome autosomique dominant caractérisé par une hyperplasie ou des adénomes des glandes parathyroïdes, des tumeurs des cellules des îlots pancréatiques (également appelées tumeurs neuroendocrines pancréatiques) et/ou des tumeurs hypophysaires. Des gastrinomes duodénaux, des tumeurs carcinoïdes du tube digestif de la bouche au duodénum, des adénomes surrénaliens bénins et des lipomes sont également observés. Une hyperparathyroïdie et une hypercalcémie asymptomatique sont fréquentes. Les membres de la famille se voient proposer un dépistage génétique. Le diagnostic repose sur des dosages hormonaux et des moyens d'imagerie. Les tumeurs sont enlevées chirurgicalement si elles provoquent des symptômes ou en cas de suspicion de cancer, fonction de critères de taille.
(Voir aussi Revue générale des syndromes de néoplasie endocrinienne multiple [NEM].)
La NEM1 est causée par une mutation-perte-de-fonction du gène MEN1 qui code la ménine, une protéine nucléaire; > 500 mutations de ce gène ont été identifiées. La fonction exacte de la ménine est inconnue, mais il semble qu'elle ait des effets suppresseurs de tumeur. Certaines mutations sont supposées être associées à un taux plus élevé de développement de tumeurs pancréatiques insulaires, un taux plus élevé de métastases à distance et une maladie plus agressive (1, 2).
Environ 40% des cas de NEM1 décrits comportent des tumeurs des 3 glandes:
Parathyroïdes
Pancréas
Hypophyse
Presque n'importe quelle association de tumeurs et de complexes symptomatiques décrits ci-dessous est possible. Un patient présentant une mutation du gène NEM1 et l'une des tumeurs du spectre de la NEM1 a un risque de développer ultérieurement toutes les autres tumeurs. L’âge de début varie de 4 à 81 ans, mais le pic d’incidence se produit au cours de la 2e et la 3e décennie. L'homme est autant touché que la femme.
Références générales
1. Perrier ND: From initial description by Wermer to present-day MEN1: What have we learned? World J Surg 42(4):1031–1035, 2018.
2. Marx SJ: Recent topics around multiple endocrine neoplasia type 1. J Clin Endocrinol Metab 103(4):1296–1301, 2018.
Symptomatologie de la NEM 1
Les caractéristiques cliniques dépendent des éléments glandulaires affectés (voir tableau Pathologies associées à des syndromes de néoplasie endocrinienne multiple).
Parathyroïde
Une hyperparathyroïdie est présente chez ≥ 95% des patients. Une hypercalcémie asymptomatique en est la manifestation la plus fréquente, mais environ 25% des patients présentent des signes de lithiase rénale ou de néphrocalcinose (1). Contrairement aux cas sporadiques d'hyperparathyroïdie, l'hyperplasie diffuse, qui est souvent asymétrique, est typique.
Pancréas
Des tumeurs des îlots pancréatiques (également connues sous le nom de tumeurs pancréatiques neuroendocrines) surviennent dans 30 à 90% des cas (1). Il s'agit d'un type de tumeur neuroendocrine gastro-entéropancréatique (gastroenteropancreatic neuroendocrine tumor [GEP-NET]), qui peut également se développer dans certaines parties du tractus gastro-intestinal, habituellement dans l'estomac et le duodénum. Les tumeurs sont généralement multicentriques et elles synthétisent parfois plusieurs hormones. Il s’agit habituellement d’adénomes multiples ou d'une hyperplasie diffuse des îlots de Langerhans; ces tumeurs peuvent se former dans le duodénum, plutôt que dans le pancréas. Environ 30% des tumeurs sont métastatiques au moment du diagnostic. Les tumeurs insulaires dues au syndrome NEM 1 ont souvent une évolution moins agressive que les tumeurs insulaires sporadiques.
La tumeur entéropancréatique fonctionnelle la plus fréquente des NEM 1 est le gastrinome, qui peut se développer à partir du pancréas ou du duodénum. Jusqu'à 80% des patients qui ont une NEM 1 ont soit plusieurs ulcères gastro-duodénaux dus à l'augmentation de la sécrétion acide gastrique stimulée par la sécrétion de gastrine ou des taux de gastrine élevés mais asymptomatiques.
Les insulinomes sont la deuxième tumeur pancréatique fonctionnelle la plus fréquente et peut entraîner une hypoglycémie à jeun. Les tumeurs sont souvent petites et multiples. L'âge d'apparition est souvent < 40 ans.
Les tumeurs entéropancréatiques non fonctionnelles surviennent chez environ 1/3 des patients qui ont une NEM 1. La plupart des cellules insulaires, y compris les tumeurs non fonctionnelles, sécrètent du polypeptide pancréatique. Bien que sa signification clinique soit inconnue, il peut être utile de dépister le polypeptide pancréatique. Le risque de métastases et de mort est corrélé à la taille de la tumeur non sécrétante.
Moins fréquemment, d'autres tumeurs fonctionnelles entéropancréatiques peuvent survenir en cas de NEM 1. Une diarrhée sécrétoire sévère peut se développer et provoquer une déplétion liquidienne et la perte d'électrolytes en cas de tumeurs insulaire non issues des cellules bêta. Ce syndrome (choléra pancréatique) associant diarrhée aqueuse, hypokaliémie et achlorhydrie (syndrome WHDA; choléra pancréatique), a été attribué au polypeptide intestinal vasoactif, bien que d'autres hormones intestinales ou sécrétagogues (dont les prostaglandines) puissent être impliquées. L'hypersécrétion de glucagon, de somatostatine, de chromogranine, ou de calcitonine, une sécrétion ectopique d'ACTH ou de corticotropin-releasing hormone (cause de syndrome de Cushing), et une hypersécrétion de growth hormone–releasing hormone (hormone de libération de l'hormone de croissance, cause d'acromégalie) sont parfois observées dans les tumeurs à cellules insulaires non-bêta.
Hypophyse
Des tumeurs hypophysaires surviennent chez environ 15 à 42% des patients atteints de NEM 1 (1). De 25 à 90% sont des prolactinomes (1). Environ 25% des tumeurs hypophysaires sécrètent de l’hormone de croissance ou de l’hormone de croissance et de la prolactine. Un excès de prolactine peut provoquer une galactorrhée chez la femme touchée, et un excès d'hormone de croissance provoque une acromégalie cliniquement indiscernable de l'acromégalie de survenue sporadique. Environ 3% des tumeurs sécrètent de l’ACTH à l’origine d’une maladie de Cushing. La plupart des autres tumeurs hypophysaires ne sont pas fonctionnelles.
La croissance locale de la tumeur peut entraîner des troubles visuels, des céphalées et un hypopituitarisme.
Les tumeurs hypophysaires des patients qui ont une NEM 1 peuvent être plus grandes et être plus agressives et survenir à un âge plus précoce que les tumeurs sporadiques de l'hypophyse; cependant, une étude de cohorte à long terme a révélé que les tumeurs hypophysaires associées au gène NEM 1 étaient plus indolentes, semblables aux tumeurs hypophysaires sporadiques (2).
Autres manifestations
Des tumeurs carcinoïdes, en particulier celles dérivées de l'intestin primitif antérieur (thymus, poumons, estomac), se produisent chez 5 à 15% des patients porteurs de NEM 1 (1). Les carcinoïdes thymiques sont plus fréquents chez les hommes atteints et un sous-ensemble d'entre eux peut être très agressif. Un syndrome carcinoïde peut survenir.
Des adénomes se produisent chez jusqu'à 33% des patients et peuvent être bilatéraux. Il existe un risque qu'un adénome d'apparence bénigne puisse dégénérer en carcinome adrénocortical agressif.
L'hyperplasie adénomateuse de la thyroïde est rare dans les NEM 1. La sécrétion hormonale en est rarement anormale et la signification de cette anomalie est incertaine.
De multiples lipomes sous-cutanés et viscéraux, des angiofibromes, des méningiomes, des épendymomes et des collagénomes peuvent également être observés (3).
Dans une étude réalisée aux Pays-Bas, aux États-Unis, en Tasmanie et en France, le risque relatif de cancer du sein en cas de NEM 1 était de 2,3 à 2,8 fois plus élevé et l'âge au diagnostic était un peu plus jeune que chez les participants sans NEM 1 (4).
Références pour la symptomatologie
1. Thakker RV, Newey PJ, Walls GV, et al: Clinical practice guidelines for multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1). J Clin Endocrinol Metab 97(9):2990–3011, 2012.
2. de Laat JM, Dekkers OM, Pieterman CR, et al: Long-term natural course of pituitary tumors in patients with MEN1: Results from the Dutch MEN1 Study Group (DMSG). J Clin Endocrinol Metab 100(9):3288–3296, 2015.
3. Waguespack SG: Beyond the "3 Ps": A critical appraisal of the non-endocrine manifestations of multiple endocrine neoplasia type 1. Front Endocrinol (Lausanne) 2022; 13: 1029041 doi: 10./3389/fendo.2022.1029041
4. Dreijerink KM, Goudet P, Burgess JR, Valk GD, International Breast Cancer in MEN1 Study Group: Breast-cancer predisposition in multiple endocrine neoplasia type 1. N Engl J Med 371(6):583–584, 2014.
Diagnostic des NEM 1
Une calcémie, un taux d'hormone parathyroïdienne (PTH), une gastrinémie et une prolactinémie
Localisation de la tumeur par IRM, TDM, échographie ou PET/TDM au 18F-FDG
Tests génétiques
Le syndrome NEM 1 doit être évoqué chez le patient présentant des tumeurs des parathyroïdes, du pancréas ou de l'hypophyse, en particulier en cas d'antécédents familiaux d'endocrinopathie. La NEM 1 doit également être évoquée chez les sujets chez qui on a diagnostiqué une hyperparathyroïdie avant l'âge de 30 ans (1).
Les sujets à risque doivent subir des tests génétiques avec séquençage direct de l'ADN d'un panel de gènes qui peuvent provoquer une NEM 1 ou des syndromes apparentés, dont la NEM 4 et d'autres formes d'hyperparathyroïdie familiale (p. ex., les troubles liés à CDC73, qui peuvent comprendre le syndrome rare d'hyperparathyroïdie et tumeurs de la mâchoire).
Tous ces sujets doivent également subir un dépistage clinique des autres tumeurs de NEM 1, dont une évaluation des éléments suivants:
Des symptômes d'un ulcère gastroduodénal, une diarrhée, une lithiase urinaire, d'une hypoglycémie et d'un hypopituitarisme
La recherche d'une amputation du champ visuel, d'une galactorrhée chez la femme, d'une acromégalie et de lipomes sous-cutanés
Calcémie, taux de la PTH, de la gastrine et de la prolactine, anormaux
Des examens biologiques ou d'imageries complémentaires doivent être pratiqués si ces tests de dépistage suggèrent une anomalie endocrinienne associée à la NEM 1.
Une tumeur neuroendocrine gastroentéropancréatique (GEP-NET) sécrétant de la gastrine est mise en évidence par une hypergastrinémie en base, une réponse exagérée de la gastrine à l'injection de calcium et un pic paradoxal de gastrinémie après injection de sécrétine. Une tumeur insulino-sécrétante des cellules bêta du pancréas est diagnostiquée par la mise en évidence d'une hypoglycémie à jeun avec un taux plasmatique d'insuline élevé. Un taux basal élevé du polypeptide pancréatique ou de la gastrine ou une réponse exagérée de ces hormones à un repas standard peuvent être le premier signe d'une atteinte pancréatique.
Le diagnostic de l'acromégalie repose sur des taux élevés de l'hormone de croissance dont l'élévation n'est pas inhibée par l'administration de glucose et sur des taux plasmatiques augmentés d'insulin-like growth factor 1 (somatomédine C).
L'échographie ou la TDM peuvent permettre de localiser les tumeurs. Comme ces tumeurs sont souvent petites et difficiles à localiser, d'autres examens d'imagerie (p. ex., TDM hélicoïdale [spirale], angiographie, IRM, écho-endoscopie, échographie peropératoire) peuvent être nécessaires. L'imagerie thoracique par tomographie par émission de positrons (PET)/TDM au désoxyglucose marqué au fluor-18 [18F] (18F-FDG) ou au gallium Ga 68 dotatate peut être utile pour distinguer les tumeurs neuroendocrines bronchopulmonaires des nodules pulmonaires bénins et identifier les carcinoïdes thymiques (2). Dans le cas des tumeurs neuroendocrines pancréatiques et duodénales, la tomographie par émission de positrons du gallium Ga 68 dotatate est trois fois plus sensible que la scintigraphie à l'octréotide ou la TDM dans une étude des multiples modalités d'imagerie sur 26 cas de NEM 1; lorsqu'il est disponible, ce test doit remplacer la scintigraphie à l'octréotide pour une imagerie périodique (3).
Dépistage génétique
Si un cas index est identifié, les parents au 1er degré doivent pouvoir bénéficie d'un dépistage génétique. Les membres de la famille peuvent aussi être dépistés biochimiquement en mesurant le calcium et la PTH, ce qui est souvent utile en raison de la forte pénétrance de l'hyperparathyroïdie dans la NEM 1.
Bien que le dépistage précoce présymptomatique des membres des familles de NEM1 n’ait pas prouvé son efficacité sur la réduction de la morbidité et de la mortalité, une étude de grande cohorte a rapporté un retard cliniquement important entre le diagnostic du cas index et le diagnostic dans le reste de la famille. Ce retard s'est avéré cliniquement significatif, car les patients diagnostiqués après un retard évitable ont une incidence plus élevée de tumeurs pancréatiques, y compris de lésions métastatiques (4, 5).
Un diagnostic génétique préimplantatoire sur les embryons conçus par techniques de reproduction assistée est également disponible.
Certains surveillent les porteurs du gène par une imagerie du pancréas et de l'hypophyse tous les 3 à 5 ans, même si un tel dépistage n'a pas été démontré améliorer les résultats.
Le dépistage du cancer du sein est recommandé à partir de 40 ans chez les femmes qui ont une NEM 1 (6).
Références pour le diagnostic
1. Thakker RV, Newey PJ, Walls GV, et al: Clinical practice guidelines for multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1). J Clin Endocrinol Metab 97(9):2990–3011, 2012.
2. So A, Pointon O, Hodgson R, Burgess J: An assessment of 18 F-FDG PET/CT for thoracic screening and risk stratification of pulmonary nodules in multiple endocrine neoplasia type 1. Clin Endocrinol (Oxf) 88(5):683–691, 2018.
3. Sadowski SM, Millo C, Cottle-Delisle C, et al: Results of (68)Gallium-DOTATATE PET/CT scanning in patients with multiple endocrine neoplasia type 1. J Am Coll Surg 22:509–517, 2015.
4. van Leeuwaarde RS, van Nesselrooij BP, Hermus AR, et al. Impact of delay in diagnosis in outcomes in MEN1: Results from the Dutch MEN1 Study Group. J Clin Endocrinol Metab 101(3):1159–1165, 2016.
5. de Laat JM, van Leeuwaarde RS, Valk GD: The importance of an early and accurate MEN1 diagnosis. Front Endocrinol 2018; doi.org/10.3389/fendo.2018.00533
6. van Leeuwaarde RS, Dreijerink KM, Ausems MG, et al: MEN1-dependent breast cancer: indication for early screening? Results from the Dutch MEN1 Study Group. J Clin Endocrinol Metab 102:2083–2090, 2017.
Traitement des NEM 1
Exérèse chirurgicale lorsqu'elle est possible
Prise en charge pharmacologique des endocrinopathies
Le traitement de l'hyperparathyroïdie est essentiellement chirurgical, par parathyroïdectomie subtotale; cependant, l'hyperparathyroïdie récidive fréquemment. L'octréotide et le cinacalcet peuvent contribuer à contrôler une hypercalcémie post-opératoire récurrente ou persistante.
Le prolactinome est généralement traité par des agonistes dopaminergiques; d'autres tumeurs de l'hypophyse sont traitées chirurgicalement.
Le traitement des tumeurs des îlots est plus difficile car les lésions sont souvent petites et difficiles à repérer, elles sont fréquemment multiples et souvent la chirurgie n'est pas curative. Les petites tumeurs (< 2 cm) des cellules des îlots pancréatiques non fonctionnelles peuvent être traitées par une surveillance active; le risque de métastases hépatiques est significativement plus élevé pour les tumeurs > 3 cm (1).
Le traitement des tumeurs neuroendocrines gastroentéropancréatiques (GEP-NET) et sécrétant de la gastrine est complexe. Lorsque cela est possible, la tumeur est localisée et enlevée. Les plus grandes tumeurs ont une incidence plus élevée de métastases, les gastrinomes doivent donc être enlevés quand ils sont de taille inférieure à un certain seuil, généralement entre 2 et 3 cm. Si la localisation et/ou l'ablation est impossible, un inhibiteur de la pompe à protons fournit souvent un contrôle à long terme des ulcères gastroduodénaux symptomatiques.
Chez les patients qui ont un insulinome, si aucune tumeur unique n'est trouvée, une pancréatectomie subtotale distale avec énucléation de toutes les tumeurs palpables de la tête du pancréas est recommandée. Un analogue du diazoxide ou de la somatostatine (octréotide, lanréotide) peuvent permettre de traiter l'hypoglycémie. La streptozocine ou d'autres agents cytotoxiques peuvent améliorer les symptômes en réduisant la masse tumorale.
Les analogues de la somatostatine peuvent également bloquer la sécrétion hormonale d'autres tumeurs du pancréas qui ne sécrètent pas de gastrine, dont les tumeurs carcinoïdes, et ils sont bien tolérés. Les traitements palliatifs des tumeurs métastatiques du pancréas comprennent une chirurgie de réduction de la masse tumorale et une chimio-embolisation de l'artère hépatique. La streptozocine, la doxorubicine et d'autres agents cytotoxiques peuvent soulager les symptômes en réduisant la masse tumorale.
Puisque les tumeurs NEM 1 ne se produisent pas simultanément, les patients ressentent une peur élevée d'apparition de la maladie avec des tumeurs supplémentaires en elles-mêmes ou d'une maladie débutant chez leurs parents. Des études indiquent que cela conduit à une qualité de vie dégradée (mesurée par le bien-être émotionnel et physique), ce qui suggère que les soins médicaux doivent également traiter et traiter le fardeau psychologique de cette maladie (2).
Références pour le traitement
1. Nell S, Verkooijen HM, Pieterman CRC, et al: Management of MEN1 related nonfunctioning pancreatic NETs: A shifting paradigm. Results from the Dutch MEN1 Study Group. Ann Surg 267(6):1155-1160, 2018.
2. Leeuwaarde R Pieterman CRC, Bleiker EMA, et al: High fear of disease occurrence is associated with low quality of life in patients with multiple endocrine neoplasia type 1: Results from the Dutch MEN1 Study Group. J Clin Endocrinol Metab 103(6): 2354–2361, 2018.
Points clés
Envisager une néoplasie endocrinienne multiple, type 1 (NEM 1) en cas de tumeurs des parathyroïdes, du pancréas et/ou de l'hypophyse, en particulier en cas d'antécédents familiaux d'une ou de plusieurs de ces tumeurs.
Les principales manifestations cliniques sont celles de l'excès d'hormones, en particulier l'hypercalcémie due à une hyperparathyroïdie.
Les patients doivent subir un examen génétique du gène NEM 1 et un bilan clinique à la recherche d'autres tumeurs du syndrome.
Les tumeurs sont excisées lorsque cela est possible, mais les lésions sont souvent multiples et/ou difficiles à trouver.
Parfois, l'excès d'hormone peut être traité par des médicaments.
