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Cancer de la prostate

Par

J. Ryan Mark

, MD, Sidney Kimmel Cancer Center at Thomas Jefferson University

Dernière révision totale sept. 2019| Dernière modification du contenu sept. 2019
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Ressources liées au sujet

Le cancer de la prostate est habituellement un adénocarcinome. Les symptômes sont généralement absents jusqu'à ce que la croissance de la tumeur provoque une hématurie et/ou une obstruction avec des douleurs. Le diagnostic est suggéré par le toucher rectal ou un dosage du PSA et confirmé par la biopsie sous échographie transrectale. Le dépistage est controversé et doit comprendre une prise de décision partagée. Le pronostic est très favorable chez la plupart des patients atteints d'un cancer prostatique, en particulier quand il est local ou régional (généralement avant que les symptômes se développent); davantage d'hommes meurent avec un cancer de la prostate, que d'un cancer de la prostate. Le traitement repose sur la prostatectomie totale, la radiothérapie, des mesures palliatives (p. ex., hormonothérapie, radiothérapie, chimiothérapie), ou, pour de nombreuses personnes âgées et même des patients plus jeunes soigneusement sélectionnés, une surveillance active.

L'adénocarcinome prostatique est le cancer non dermatologique le plus fréquent chez l'homme de > 50 ans aux États-Unis. Aux États-Unis, environ 174 650 nouveaux cas et environ 31 620 décès (estimations de 2019) se produisent chaque année (1). L'incidence augmente à chaque décennie de la vie; les études autopsiques montrent la présence d'un cancer de la prostate chez 15 à 60% des hommes âgés de 60 à 90 ans, avec une incidence qui augmente avec l'âge. Le risque d'avoir un cancer de la prostate au cours d'une vie est de 1 sur 6. L'âge médian au moment du diagnostic est de 72 ans, et > 75% des cancers de la prostate sont diagnostiqués chez des hommes de > 65 ans. Le risque est plus élevé chez les Noirs.

Le sarcome de la prostate est rare et se manifeste essentiellement chez l'enfant. Le carcinome indifférencié de la prostate, le carcinome malpighien et le carcinome ductal transitionnel (urothélial) sont peu fréquemment observés. Les néoplasies prostatiques intraépithéliales sont considérées comme des modifications histologiques précancéreuses.

Les hormones contribuent au développement de l'adénocarcinome, mais on est presque certains qu'elles n'ont pas d'influence sur les autres types de cancer de la prostate.

Références générales

Symptomatologie

Le cancer de la prostate progresse habituellement lentement et est rarement symptomatique jusqu'à ce qu'il atteigne un stade avancé. Dans les formes avancées, une hématurie et des signes d'obstruction de l'évacuation vésicale (p. ex., mictions demandant un effort, retenue mictionnelle, jet urinaire faible ou intermittent, impression d'une évacuation incomplète, goutte retardataire) peuvent apparaître. Des douleurs osseuses, des fractures pathologiques ou la compression de la moelle épinière peuvent être dues à des métastases osseuses (souvent au niveau du pelvis, des côtes, des corps vertébraux).

Diagnostic

  • Le dépistage est envisagé par le toucher rectal ou un dosage du PSA et confirmé par la biopsie

  • Évaluation des anomalies par biopsie à l'aiguille transrectale

  • Gradation par l'histologie

  • Classification par stade par scintigraphie et TDM osseuse

Parfois, une induration pierreuse ou des nodules sont palpables au toucher rectal mais l'examen est souvent normal; une induration et des nodules évoquent le cancer, mais il faut le distinguer d'une prostatite granulomateuse, de calculs prostatiques et d'autres anomalies prostatiques. L'extension de l'induration aux vésicules séminales et une fixation latérale de la glande évoquent un cancer de la prostate localement avancé. Les cancers de la prostate décelés par le toucher rectal ont tendance à être volumineux et > 50% ont franchi la capsule.

Le diagnostic de cancer de la prostate nécessite une confirmation histologique, le plus souvent par biopsie transrectale échoguidée, qui peut être effectuée en consultation sous anesthésie locale. Les zones hypoéchogènes sont plus susceptibles d'être malignes. Parfois, le cancer de la prostate est diagnostiqué fortuitement dans le tissu réséqué lors du traitement chirurgical d'une hyperplasie bénigne de la prostate. L'IRM multiparamétrique est en cours d'investigation afin de déterminer quels patients ont doivent être biopsiés, mais son utilisation n'est pas répandue. L'IRM multiparamétrique permet le suivi des hommes dont la biopsie initiale est négative ou de ceux en surveillance active.

Dépistage

La plupart des cancers sont aujourd'hui détectés par dépistage à la mesure du taux sérique de l'Ag spécifique de la prostate (PSA) (et parfois toucher rectal). Le dépistage est habituellement annuel chez l'homme de > 50 ans et est parfois commencé plus tôt chez le sujet à haut risque (p. ex., en cas d'antécédents familiaux de cancer de la prostate et chez les Noirs). Le dépistage n'est généralement pas recommandé chez les hommes qui ont une espérance de vie < 10 à 15 ans. Les signes anormaux sont étudiés de manière plus approfondie par la biopsie à l'aiguille guidée par échographie transrectale.

Il n'est pas encore certain que le dépistage diminue la morbidité ou la mortalité ou que les bénéfices du dépistage l'emportent sur la diminution de la qualité de vie liée au traitement des cancers asymptomatiques. Le dépistage est recommandé par certaines organisations professionnelles et découragé par d'autres. Une analyse groupée récente des essais ERSPC (European Randomized Study for Screening of Prostate Cancer) et PLCO (prostate, lung, colorectal, and ovarian) suggère que le dépistage dans les deux essais a démontré une réduction de la mortalité par cancer de la prostate lorsque l'on contrôle les différences d'intensité de dépistage, malgré le taux élevé de contamination dans le bras de contrôle de PLCO (1,2). En conséquence, en 2017, l'United States Preventive Services Task force reconsidère complètement sa recommandation de 2012 contre le dépistage du cancer de la prostate (niveau D) avec un bénéfice possible (niveau C) chez les hommes de moins de 70 ans. La plupart des patients qui présentent un cancer de la prostate nouvellement diagnostiqué ont un toucher rectal normal et la mesure du PSA sérique n'est pas idéale comme test de dépistage. Bien que le PSA soit augmenté chez 25 à 92% des patients qui présentent un cancer de la prostate (selon le volume de la tumeur), on observe également des taux légèrement élevés chez 30 à 50% des patients présentant une hyperplasie bénigne de la prostate (selon la taille de la prostate et la gravité de l'obstruction), chez certains fumeurs et pendant plusieurs semaines après une prostatite.

Un niveau de 3 ng/mL (3 microgrammes [mcg]/L) est considérée comme une indication de biopsie chez l'homme > 50 ans. Bien que des taux très élevés soient importants (suggérant une extension extracapsulaire de la tumeur ou des métastases) et qu'il soit clair que la probabilité d'un cancer augmente avec l'augmentation des taux de PSA, il n'existe pas de limite en dessous de laquelle le risque serait nul.

Chez le patient asymptomatique, la valeur prédictive positive pour le cancer est de 67% pour un PSA > 10 ng/mL et de 25% pour un PSA de 4 à 10 ng/mL (10 mcg/L); des données récentes indiquent que la prévalence du cancer est de 15% chez l'homme de 55 ans avec un PSA < 4 ng/mL (4 mcg/L) et de 10% lorsque le PSA est compris entre et 0,6 et 1,0 ng/mL (0,6 et 1,0 mcg/L). Cependant, chez ceux qui présentent des taux moins élevés, le cancer tend à être plus petit (souvent < 1 mL) et d'un grade inférieur, bien que des cancers de grade élevé (score de Gleason 7 à 10) puissent être présents à tous les taux de PSA; il est possible que 15% des cancers associés à un PSA < 4 ng/mL (4 mcg/L) soient de grade élevé. Bien qu'il semble qu'une limite de 4 ng/mL (4 mcg/L) puisse ne pas déceler certains cancers, le coût et la morbidité résultant de cette augmentation du nombre de biopsies nécessaire pour les trouver sont mal connus.

La décision de pratiquer une biopsie peut être entérinée par d'autres facteurs liés au PSA, même en l'absence d'antécédents familiaux de cancer de la prostate. Par exemple, le taux de changement du PSA (la vélocité du PSA) doit être < 0,75 ng/mL/an (0,75 mcg/L/an; inférieur chez les patients jeunes). La biopsie est généralement recommandée en cas de PSA évoluant à > 0,75 ng/mL/an (0,75 mcg/L/an).

Les dosages qui déterminent le rapport PSA libre/total et le PSA complexé sont plus spécifiques que les mesures standards du PSA total et peuvent diminuer la fréquence des biopsies chez le patient qui n'a pas de cancer. Le cancer de la prostate est associé à moins de PSA libre; aucune valeur limite standard n'a été établie, mais généralement des taux < 10 à 20% justifient une biopsie. D'autres isoformes du PSA et de nouveaux marqueurs du cancer de la prostate sont en cours d'étude. Aucun autre test utilisant le PSA ne répond aux inquiétudes concernant le recours à de nombreuses biopsies. De nombreux nouveaux tests (p. ex., urinary prostate cancer antigen 3 [PCA-3], Prostate Health Index, 4Kscore, SelectMDX urinaire et autres) sont disponibles dans le commerce et peuvent être utiles dans les décisions de dépistage.

Les médecins doivent discuter des risques et des avantages du PSA avec les patients. Certains patients préfèrent l'éradication du cancer quel que soit le coût, peu importe sa progression et les possibles métastases qu'il entraîne et peuvent préférer un dosage annuel du PSA. D'autres peuvent attacher plus d'importance à la qualité de vie et accepter une certaine incertitude; ils peuvent préférer un test de PSA moins fréquent (ou pas) de test du PSA.

Les hommes qui ont un cancer de la prostate nouvellement diagnostiqué doivent se voir proposer un test germinal et un conseil génétique en cas d'histologie intraductale, d'antécédents familiaux de cancer de la prostate ou d'antécédents familiaux connus de mutations BRCA1/2/syndrome de Lynch.

Grade et classification par stade

Une classification, fondée sur la ressemblance de la structure de la tumeur avec la structure glandulaire normale, aide à définir l'agressivité de la tumeur. La classification en grades prend en compte l'hétérogénéïté histologique au sein de la tumeur. Le score de Gleason est généralement utilisé. On attribue une valeur de 1 à 5 au profil le plus fréquent et au profil suivant dans l'ordre de fréquence et on additionne les 2 notes pour obtenir un score final. La plupart des experts considèrent qu'un score 6 correspond à une tumeur bien différenciée, 7 moyennement différenciée et 8 à 10 peu différenciée. Plus le score est bas, moins la tumeur est agressive et invasive et meilleur est le pronostic. Pour des tumeurs localisées, le score de Gleason aide à prévoir la probabilité de franchissement capsulaire, d'envahissement aux vésicules séminales et d'envahissement ganglionnaire. Les grades Gleason 1 et 2 ont maintenant été éliminés; par conséquent, le score le plus bas possible (3 + 3) est 6. Cependant, un score de Gleason de 6 ne semble pas bas sur une échelle allant auparavant de 2 à 10.

Le groupe de grade est un score plus récent destiné à faciliter la communication avec les patients et à simplifier le classement anatomopathologique. Ce nouveau système de notation a été accepté par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en 2016:

Groupe de Grade 1 = Gleason 3+3

Groupe de Grade 2 = Gleason 3+4

Groupe de Grade 3 = Gleason 4+3

Groupe de Grade 4 = Gleason 8

Groupe de Grade 5 = Gleason 9 et 10

En associant le score de Gleason, le stade clinique et le taux de PSA (à l'aide de tableaux ou de nomogrammes), on prévoit mieux le stade pathologique et le pronostic que si l'on ne considère que chacun d'entre eux isolément.

Le cancer de la prostate est classé par stade pour définir l'étendue de la tumeur (voir tableaux Classification AJCC/TNM par stades du cancer de la prostate et Définitions TNM du cancer de la prostate). L'échographie transrectale peut renseigner sur le stade, en particulier en ce qui concerne le franchissement de la capsule et l'envahissement des vésicules séminales. Les patients de stade clinique T1c à T2, qui ont un score de Gleason bas ( 7) et un PSA < 10 ng/mL (10 mcg/L) ne sont habituellement pas soumis à des examens supplémentaires d'évaluation du stade avant le traitement. Une scintigraphie osseuse est rarement utile pour trouver des métastases osseuses (elle est fréquemment anormale du fait du traumatisme lié à des modifications arthritiques) jusqu'à ce que le PSA soit > 20 ng/mL (20 mcg/L) ou à moins que le score de Gleason soit élevé (c'est-à-dire, ≥ 8 ou [4 +3]). Une TDM (ou une IRM) abdomino-pelviennes sont fréquemment effectuées pour évaluer les ganglions lymphatiques pelviens et rétropéritonéaux si le score de Gleason est 8 à 10 et le PSA est > 10 ng/mL (10 mcg/L), ou si le PSA est > 20 ng/mL (20 mcg/L) avec n'importe quel score de Gleason. Les ganglions lymphatiques suspects peuvent être ensuite explorés par biopsie à l'aide d'une aiguille. Une IRM peut également permettre d'évaluer l'importance de la tumeur en cas de cancer de la prostate localement avancé (stade T3). Le rôle du PSMA (prostate-specific membrane antigen) et de la scintigraphie PET Fl18 fluciclovine pour la classification par stade évolue, mais n'est certainement pas nécessaire en cas de maladie localisée précoce.

Un taux de phosphatase acide sérique élevé, en particulier mesuré par méthode enzymatique, est bien corrélé à la présence de métastases, en particulier ganglionnaires. Cependant, cette enzyme peut également être élevée dans l'hyperplasie bénigne de la prostate (modérément après un massage prostatique vigoureux), dans le myélome multiple, la maladie de Gaucher et l'anémie hémolytique. Il est rarement utilisé aujourd'hui pour orienter le traitement ou pour suivre les patients après le traitement, en particulier parce que sa valeur, n'a pas été établie lorsqu'il est réalisé par dosage radio-immunologique (tel qu'il est pratiqué habituellement). Les tests par reverse transcriptase–Polymerase Chain Reaction (PCR) des cellules circulantes de cancer de la prostate sont en cours d'étude comme moyen de classification par stade et de pronostic.

Tableau
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Classification AJCC/TNM* par stades du cancer de la prostate

Stade

Tumeur

Ganglions lymphatiques régionaux

Métastases à distance

Taux d'Ag spécifique de la prostate (Prostate-specific antigen testing, PSA)†

Groupe de grade

T1, T2

N0

M0

< 10

IIA

T1, T2

N0

M0

≥ 10 mais < 20

IIB

T1, T2

N0

M0

< 20

IIC

T1, T2

N0

M0

< 20

IIIA

T1, T2

N0

M0

≥ 20

1-4

IIIB

T3, T4

N0

M0

Tout PSA

1-4

IIIC

Tout T

N0

M0

Tout PSA

IVA

Tout T

N1

M0

Tout PSA

Tout grade

IVB

Tout T

Tout N

M1

Tout PSA

Tout grade

*Pour les définitions AJCC/TNM, voir tableau: Définitions TNM pour le cancer de la prostate.

† Tous les taux de PSA dans ce tableau représentent à la fois des ng/mL et des mcg/L (c'est-à-dire, 10 ng/mL = 10 mcg/L).

AJCC = American Joint Commission on Cancer; PSA = prostate-specific antigen; TNM = tumeur, ganglion, métastase (tumor, node, metastasis).

Adapté d'après Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Tableau
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Définitions TNM du cancer de la prostate

Signe

Définition*

T1

Cliniquement inapparent et non palpable

T1a

Identifiée par hasard dans 5% des tissus réséqués

T1b

Identifiée par hasard dans > 5% des tissus réséqués

T1c

Identifié par une biopsie à l'aiguille d'un ou des deux côtés

T2

Limitée à la prostate

T3

Extension extraprostatique

T3a

S'étend à travers la capsule prostatique unilatéralement ou bilatéralement; invasion microscopique du col de la vessie

T3b

Envahit les vésicules séminales

T4

Est fixe ou envahit les structures adjacentes autres que les vésicules séminales

Métastases ganglionnaires régionales

NX

Non évalué

N0

Non

N1

Présent

Métastases à distance

M0

Non

M1

Présent

M1a

Ganglions lymphatiques non régionaux

M1b

Os

M1c

Autres sites avec ou sans maladie osseuse

* T2-T4 classés par critères pathologiques. Il n'y a pas de classification pathologique du T1.

PSA = Ag spécifique de la prostate; TNM = tumeur, ganglion, métastase.

D'après des données de Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Le risque de propagation du cancer est considéré comme faible si

  • Le stade est T2a

  • Le score de Gleason est 6

  • Le taux de PSA est 10 ng/mL (10 mcg/L)

Une tumeur T2b, un score de Gleason 7 ou un PSA > 10 ng/mL (10 mcg/L) sont considérés comme étant à risque intermédiaire par la plupart des experts. Une tumeur T2c, un score de Gleason 8 ou un PSA > 20 ng/mL (20 mcg/L; ou 2 facteurs de risque intermédiaires) sont généralement des hauts risques.

Le risque d'extension du cancer peut être estimé par le stade tumoral, le score de Gleason, et le taux de PSA:

  • Faible risque: stade ≤ T2a, score de Gleason ≤ 6, et taux de PSA ≤ 10 ng/mL (10 mcg/L)

  • Risque intermédiaire: stade T2b, score de Gleason = 7, ou taux de PSA ≥ 10 (10 mcg/L) et ≤ 20 ng/mL (20 mcg/L)

  • Risque élevé: stade ≥ T2c, score de Gleason ≥ 8, ou PSA ≥ 20 ng/mL (20 mcg/L)

Les taux de phosphatase acide et les taux de PSA diminuent tous deux après traitement et augmentent en cas de récidive, mais le PSA est le marqueur le plus sensible pour surveiller l'évolution tumorale et la réponse au traitement et a pratiquement remplacé la phosphatase acide dans ce but.

Références pour le diagnostic

Pronostic

Pour la plupart des patients atteints de cancer de la prostate et en particulier s'il est localisé ou régional, le pronostic est très bon. L'espérance de vie chez l'homme âgé atteint d'un cancer de la prostate diffère peu de celui des hommes de même âge qui n'ont pas de cancer, en fonction de leur âge et de la comorbidité. Chez nombre de patients, une stabilisation locale à long terme et même une guérison sont possibles. Le potentiel de guérison, même lorsque le cancer est cliniquement localisé, dépend du stade et du grade de la tumeur. Sans les traitements précoces, les patients présentant un cancer de haut grade ont un pronostic médiocre. Le cancer de la prostate indifférencié, le carcinome malpighien et le carcinome ductal sont peu sensibles aux thérapeutiques habituelles. Le cancer métastatique ne peut être guéri. L'espérance de vie médiane est de 1 à 3 ans, bien que certains patients survivent de nombreuses années.

Traitement

  • Pour le cancer localisé de la prostate, chirurgie ou radiothérapie

  • Pour le cancer extraprostatique, soins palliatifs avec une hormonothérapie, une radiothérapie ou une chimiothérapie

  • Chez certains hommes qui ont un faible risque de cancers, surveillance active sans traitement

Le traitement est guidé par le taux de prostate-specific antigen (PSA), le grade et le stade de la tumeur, l'âge du patient, les comorbidités et l'espérance de vie. L'objectif de la thérapie peut être

  • Surveillance active

  • Local (visant à guérir)

  • Systémique (visant à réduire ou à limiter l'étendue de la tumeur)

La plupart des patients, indépendamment de leur âge, préfèrent un traitement radical si le cancer est mortel et potentiellement curable. Cependant, les soins palliatifs sont préférés à un traitement radical si le cancer s'est propagé en dehors de la prostate, parce que la guérison est peu probable. Une attente vigilante peut être utilisée dans les cas où les patients sont peu susceptibles de tirer profit d'un traitement radical (p. ex., en raison d'un âge avancé ou de comorbidités); ces patients sont traités par des mesures palliatives si des symptômes apparaissent.

Surveillance active

La surveillance active est appropriée pour de nombreux patients asymptomatiques > 70 ans à faible risque, ou peut-être même à risque intermédiaire, le cancer de la prostate localisé ou si des troubles limitant la durée de vie coexistent; chez ces patients, le risque de décéder d'autres causes est plus grand que celui de décéder d'un cancer de la prostate. Cette approche nécessite un toucher rectal périodique, une mesure du PSA et d'évaluer les signes cliniques. Chez les jeunes hommes en bonne santé, à faible risque du cancer, la surveillance active nécessite également des biopsies répétées périodiques. L'intervalle optimal entre biopsies n'a pas été établi, mais la plupart des experts conviennent qu'il doit être ≥ 1 an, peut-être moins fréquemment si des biopsies ont été à plusieurs reprises négatives. Si le cancer évolue, un traitement est indispensable. Environ 30% des patients bénéficiant d'une surveillance active auront finalement besoin d'un traitement. Chez l'homme âgé bénéficiant d'une surveillance active, on observe dans l'ensemble la même espérance de vie qu'avec une prostatectomie; cependant, les patients opérés ont un risque significativement plus faible de métastases à distance et de mort par le cancer.

Traitements locaux

Le traitement local vise à guérir le cancer de la prostate et peut ainsi être appelé traitement curateur. La prostatectomie totale, certaines formes de radiothérapie et la cryothérapie sont les principales options. Des conseils avisés concernant les risques et les avantages de ces traitements et des considérations concernant les caractéristiques propres au patient (âge, santé, caractéristiques de la tumeur) sont essentiels dans la prise de décision.

La prostatectomie totale (exérèse de la prostate, de ses annexes et des ganglions lymphatiques régionaux) est probablement le meilleur traitement avant < 70 ans en cas de tumeur limitée à la prostate. La prostatectomie est indiquée chez certains hommes âgés, en fonction de leur espérance de vie, de leur comorbidité et de leur aptitude à supporter la chirurgie et l'anesthésie. Une prostatectomie est réalisée par une incision dans la partie inférieure de l'abdomen. Plus récemment, une approche laparoscopique assistée par robot a été développée qui minimise la perte de sang et la durée d'hospitalisation mais n'a pas démontré qu'elle modifie la morbidité et la mortalité. Les complications, chez les patients, comprennent l'incontinence urinaire (chez environ 5 à 10%), la contracture du col vésical ou la sténose urétrale (chez environ 7 à 20%), des troubles de l'érection (chez environ 30 à 100%, fortement dépendant de l'âge et de la fonction au moment de l'intervention) et les lésions rectales (chez 1 à 2%). La prostatectomie totale avec conservation de l'innervation diminue la probabilité de troubles de l'érection, mais elle n'est pas toujours possible, car elle dépend du stade et de la topographie de la tumeur.

Le bénéfice de la cryothérapie (destruction du cancer de la prostate en congelant les cellules malignes au moyen d'une cryosonde, suivie d'une décongélation) est moins bien établi; les résultats à long terme ne sont pas connus. Les effets indésirables comprennent une obstruction de l'évacuation vésicale, une incontinence urinaire, des troubles de l'érection et des douleurs ou des lésions rectales. La cryothérapie n'est généralement pas la thérapie de choix aux États-Unis, mais elle peut être utilisée si la radiothérapie est infructueuse.

Une radiothérapie externe délivre habituellement 70 gray sur 7 semaines, mais cette technique a été supplantée par la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle et par la radiothérapie à intensité modulée (IMRT), qui délivre en toute sécurité des doses de radiations approchant 80 gray au niveau de la prostate; les données acquises indiquent que le taux de contrôle local est plus élevé, en particulier chez le patient à haut risque. On observe une diminution des capacités érectiles dans au moins 40% des cas. D'autres effets indésirables sont la rectite radique, la cystite, la diarrhée, l'asthénie et, parfois, une sténose urétrale, notamment en cas d'antécédents de résection transurétrale de la prostate. Les résultats de la radiothérapie externe, de la prostatectomie radicale et de la surveillance active se sont révélés comparables à une médiane de 10 ans après le traitement du cancer de la prostate localisé, comme le démontre l'essai ProtecT (1). De nouvelles formes de radiothérapie, comme la proton-thérapie, sont plus coûteuses, et les avantages dans le cancer de la prostate ne sont pas clairement établis. La radiothérapie par faisceau externe a également un rôle si du cancer est laissé après prostatectomie radicale ou si le taux de PSA commence à remonter après la chirurgie et qu'aucune métastase n'est retrouvée. Des données récentes sont également en faveur de l'utilisation des radiations sur la prostate chez les hommes présentant une maladie métastatique de faible volume.

La curiethérapie consiste à implanter des sources radioactives dans la prostate par le périnée. Ces sources émettent un rayonnement, sur une période déterminée (habituellement 3 à 6 mois) puis cessent d'émettre des radiations. Des protocoles de recherche étudient si des implants de haute qualité utilisés en monothérapie ou des implants plus une radiothérapie externe sont plus efficaces chez les patients à risque intermédiaire. La curiethérapie diminue également les capacités érectiles, bien que son apparition puisse être retardée et que le patient puisse mieux répondre aux inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 que le patient dont les faisceaux neurovasculaires sont réséqués ou lésés lors d'une intervention. La pollakiurie, l'urgenturie, et, moins souvent, la rétention d'urine sont habituelles, mais disparaissent habituellement avec le temps. Les autres effets indésirables comprennent une augmentation des défécations; des défécations impérieuses, des hémorragies ou des ulcérations rectales; et des fistules prostatorectales.

L'HIFU (ultrasons focalisés de haute intensité) utilise une énergie ultrasonore intense administrée par voie transrectale permettant l'ablation de tissu de la prostate. Ils ont a été utilisés pendant de nombreuses années en Europe et au Canada et sont récemment devenu disponibles aux États-Unis. Le rôle de cette technologie dans la prise en charge du cancer de la prostate évolue; à l'heure actuelle, il semble être le mieux adapté au cas du cancer de la prostate récidivant après irradiation.

Si un cancer localisé de la prostate est à haut risque, diverses thérapies peuvent devoir être associées (p. ex., pour le cancer de la prostate à haut risque traité par radiothérapie externe, ajouter une thérapie hormonale).

Traitements systémiques

Si le cancer s'est propagé au-delà de la prostate, une guérison devient peu probable; le traitement systémique visant à réduire ou à limiter l'extension de la tumeur est généralement administré.

Les patients dont la tumeur est localement évoluée ou qui ont des métastases tirent bénéfice d'une suppression androgénique par castration, soit chirurgicale par orchidectomie bilatérale, soit médicale par administration d'agonistes du facteur de libération de l'hormone lutéinisante (LHRH), comme le leuprolide, la goséréline la triptoréline, l'histréline et la buséréline, avec ou sans radiothérapie. Les antagonistes de la LHRH (p. ex., degarelix) peuvent également diminuer le taux de testostérone, en général de façon plus rapide que les agonistes de la LHRH. Les agonistes de la LHRH et les antagonistes de la LHRH réduisent généralement la testostérone sérique, presque autant que l'orchidectomie bilatérale. Les essais LATITUDE et STAMPEDE (2,3) ont montré que l'ajout d'abiratérone et de prednisone (ou de prednisolone) au traitement standard prolonge la survie chez les patients qui ont un cancer de la prostate métastatique hormono-sensible. Si les patients ont un cancer métastatique de gros volume et hormono-sensible, une chimiothérapie de première ligne par docétaxel peut également être envisagée à la place de l'abiratérone. (4).

Tous les traitements de suppression androgénique provoquent une perte de la libido et des troubles de l'érection et peuvent causer des bouffées de chaleur. Les agonistes de la LHRH peuvent entraîner une augmentation de manière transitoire des taux de PSA. Certains patients tirent bénéfice de l'ajout d'anti-androgènes (p. ex., le flutamide, le bicalutamide, le nilutamide, l'acétate de cyprotérone [pas disponible aux États-Unis]) pour une suppression androgénique totale. La suppression androgénique combinée est habituellement obtenue par des agonistes de la LHRH, associés à des anti-androgènes, mais ses bienfaits semblent à peine supérieurs à ceux d'un agoniste de la LHRH (ou degarelix ou orchidectomie) seuls. Un blocage androgénique intermittent, qui vise à retarder l'évolution vers le cancer de la prostate non androgéno-indépendant constitue une autre approche, et elle permet de limiter certains effets indésirables de la suppression androgénique. La suppression androgénique totale est effectuée jusqu'à ce que les taux de PSA diminuent (habituellement à des niveaux indécelables), puis arrêtée. Le traitement est repris lorsque les taux de PSA augmentent de nouveau au-dessus d'un certain seuil bien que le seuil idéal ne soit pas encore déterminé. Le planning optimal des périodes de traitement et des fenêtres thérapeutiques n'est pas déterminé et varie largement selon les médecins.

La suppression androgénique peut diminuer significativement la qualité de vie (p. ex., l'image de soi du patient, son attitude vis-à-vis du cancer et de son traitement et son énergie pour y faire face) et entraîner une ostéoporose, une anémie et une perte de la masse musculaire en cas de traitement à long terme. On utilise rarement les œstrogènes exogènes, car ils comportent un risque de complications cardiovasculaires et thrombo-emboliques.

L'hormonothérapie est efficace sur une période de temps limitée dans le cancer métastatique de la prostate. Le cancer qui progresse (indiqué par un taux croissant de PSA) malgré un taux de testostérone compatible avec la castration (< 50 ng/dL) est classé comme cancer de la prostate résistant à la castration. Le cancer de la prostate résistant à la castration peut être classé comme cancer de la prostate M0 (non métastatique) ou cancer de la prostate M1 (métastatique). Un PSA en augmentation malgré un niveau bas de testostérone et l'absence de lésions à la TDM ou à la scintigraphie osseuse est un cancer de la prostate non métastatique. Le risque de métastases est élevé. L'apalutamide (5) et l'enzalutamide (6) sont à présent disponibles et peuvent ralentir la progression du cancer de la prostate résistant à la castration M0 à M1. Les traitements qui prolongent la survie dans le cancer de la prostate résistant à la castration (dont plusieurs ont été identifiés depuis 2010) comprennent les suivants

  • Docétaxel (une chimiothérapie de taxane)

  • Sipuleucel-T (un vaccin dérivé du patient conçu pour induire une immunité contre les cellules cancéreuses de la prostate)

  • Abiratérone (qui bloque la synthèse des androgènes dans la tumeur ainsi que dans les testicules et les glandes surrénales)

  • Enzalutamide (qui bloque la liaison des androgènes à leurs récepteurs)

  • Cabazitaxel (un médicament de chimiothérapie taxane qui peut avoir une activité dans les tumeurs devenues résistantes au docétaxel)

  • Le radium-233, qui émet un rayonnement alpha, a récemment été montré prolonger la survie et prévenir les complications liées aux métastases osseuses du cancer de la prostate résistant à la castration.

  • Les inhibiteurs de la PARP (poly [ADP-ribose]) semblent actifs chez les patients mCRPC (cancer de la prostate résistant à la castration) porteurs de mutations de BRCA1/2

Certaines données suggèrent que sipuleucel-T doit être utilisé dès les premiers signes du cancer de la prostate résistant à la castration. En général, les traitements du cancer de la prostate résistant à la castration sont essayés plus tôt au cours de l'évolution du cancer de la prostate et sont à présent démontrés bénéfiques dans les cancers de la prostate métastatiques hormono-sensibles. Cependant, le choix du traitement peut impliquer de nombreux facteurs et peu de données sont disponibles qui permettent de prédire les résultats; ainsi, l'éducation des patients et une prise de décision partagée sont recommandés.

Pour traiter et prévenir les complications dues aux métastases osseuses (p. ex., des fractures pathologiques, des douleurs, une compression de la moelle épinière), un inhibiteur des ostéoclastes (p. ex., le dénosumab, l'acide zolédronique) peuvent être utilisés. La radiothérapie traditionnelle externe a été utilisée pour traiter des métastases osseuses individuelles.

Références pour le traitement

  • Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al: 10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. N Engl J Med 375:1415-1424, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1606220.

  • Fizazi K, Tran N, Fein L, et al: Abiraterone plus prednisone in metastatic, castration-sensitive prostate cancer. N Engl J Med 377(4):352-360, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1704174.

  • James ND, de Bono JS, Spears MR, et al: Abiraterone for prostate cancer not previously treated with hormone therapy. N Engl J Med 377(4):338-351, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1702900.

  • Sweeney CJ, Chen Y-H, Carducci M, et al: Chemohormonal therapy in metastatic hormone-sensitive prostate cancer. N Engl J Med 373(8):737-746, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1503747.

  • Saad F, Cella D, Basch E, et al: Effect of apalutamide on health-related quality of life in patients with non-metastatic castration-resistant prostate cancer: An analysis of the SPARTAN randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 19(10):1404-1416, 2018.

  • Hussain M, Fizazi K, Saad F, et al: Enzalutamide in men with nonmetastatic, castration-resistant prostate cancer. N Engl J Med Jun 28; 378 (26): 2465-2474, 2018.

Points clés

  • Le cancer de la prostate se développe très souvent avec l'âge, mais il n'est pas toujours cliniquement important.

  • Les symptômes se développent uniquement une fois que le cancer s'est propagé, devenant ainsi plus difficile à traiter.

  • Les complications dues à des métastases osseuses sont fréquentes et ont des conséquences sérieuses.

  • Diagnostiquer le cancer de la prostate par biopsie transrectale à l'aiguille guidée par échographie.

  • Discuter des avantages et des inconvénients du dépistage chez les hommes de > 50 ans qui ont une espérance de vie > 10 ou 15 ans.

  • En cas de cancer de la prostate localisé, envisager un traitement local curatif (p. ex., prostatectomie, radiothérapie) et une surveillance active.

  • Lorsque le cancer s'est propagé au-delà de la prostate, envisager des traitements systémiques (p. ex., diverses thérapies hormonales, sipuleucel-T, chimiothérapie par taxanes).

  • Pour les métastases osseuses, envisager de radium-233 et les inhibiteurs des ostéoclastes.

Médicaments mentionnés dans cet article

Nom du médicament Sélectionner les dénominations commerciales
Sipuleucel-T
CASODEX
XTANDI
ORAPRED, PRELONE
Cabazitaxel
Apalutamide
LUPRON
RAYOS
NILANDRON
No US brand name
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