La glomérulosclérose segmentaire et focale est une sclérose mésangiale éparse (segmentaire) qui commence au niveau de quelques glomérules (focaux) et finit par concerner tous les glomérules. Elle est le plus souvent idiopathique, mais peut être secondaire à l'utilisation d'héroïne ou d'autres drogues, à une infection par le VIH, à une obésité, à une drépanocytose, à une embolie artérielle ou à une perte de néphrons (p. ex., dans la néphropathie du reflux ou la néphrectomie sub-totale ou une dysgénésie rénale). Elle se manifeste principalement chez l'adolescent, mais également chez l'adulte jeune et d'âge moyen. Ses manifestations consistent en l'installation insidieuse d'une protéinurie, d'une petite hématurie, d'une HTA et d'une urémie. Le diagnostic est confirmé par la biopsie rénale. Le traitement repose sur l'inhibition de l'angiotensine et, pour la maladie idiopathique, les corticostéroïdes et parfois des agents immunosuppresseurs.
La glomérulosclérose segmentaire et focale est la cause la plus fréquente de syndrome néphrotique idiopathique (ou primitif) chez l'adulte aux États-Unis. Elle est particulièrement fréquente chez l'homme de race noire (1, 2). Bien qu'elle soit généralement idiopathique, la glomérulosclérose segmentaire et focale peut être associée à d'autres facteurs (glomérulosclérose segmentaire et focale secondaire), notamment
Médicaments et drogues illicites (p. ex., héroïne, lithium, interféron alfa, pamidronate, ciclosporine ou anti-inflammatoires non stéroïdiens [provoquant une néphropathie aux analgésiques])
Maladie athéroembolique affectant les reins
Obésité
Infection par le VIH (voir néphropathie associée au VIH)
Troubles entraînant une perte de néphrons (p. ex., néphropathie de reflux, néphrectomie subtotale, dysgénésie rénale [p. ex., oligoméganéphronie: hypoplasie rénale avec diminution du nombre de néphrons])
Des cas familiaux existent.
Dans la glomérulosclérose segmentaire et focale, les barrières de filtration glomérulaire pour la taille et la charge moléculaire sont défectueuses et la protéinurie est généralement non sélective, affectant les protéines de haut poids moléculaire (p. ex., les immunoglobulines) ainsi que l'albumine. Les reins ont tendance à être de petite taille.
Références générales
1. McDonnell T, Storrar J, Chinnadurai R, et al. The epidemiology of primary FSGS including cluster analysis over a 20-year period. BMC Nephrol 2023;24(1):365. Published 2023 Dec 10. doi:10.1186/s12882-023-03405-w
2. Kitiyakara C, Kopp JB, Eggers P. Trends in the epidemiology of focal segmental glomerulosclerosis. Semin Nephrol 2003;23(2):172-182. doi:10.1053/snep.2003.50025
Symptomatologie de la glomérulosclérose segmentaire et focale
Les patients atteints de glomérulosclérose segmentaire et focale présentent souvent une protéinurie importante, une hypertension, un dysfonctionnement rénal, un œdème ou une association de ces symptômes. Parfois le seul signe est une protéinurie asymptomatique qui n'est pas dans la plage néphrotique (≥ 3 g/jour). Une hématurie microscopique est parfois présente.
Diagnostic de la glomérulosclérose segmentaire et focale
Biopsie rénale, lorsque cela est possible, avec immunoblot et microscopie électronique
Une glomérulosclérose segmentaire et focale est suspectée en cas de syndrome néphrotique, de protéinurie ou de dysfonction rénale sans cause évidente, en particulier chez des patients qui ont des troubles ou prennent des médicaments ou des drogues associés à la glomérulosclérose segmentaire et focale.
Une analyse d'urine est effectuée et l'urée sanguine (azote uréique), la créatinine sérique et l'excrétion de protéines urinaires sur 24 heures ou le rapport protéinurie/créatininurie obtenu ponctuellement sont mesurés.
Le diagnostic est confirmé par la biopsie rénale, qui montre une hyalinisation segmentaire et focale des glomérules, souvent par un immunoblot montrant des dépôts d'IgM et de complément (C3) avec un aspect nodulaire et grossièrement granuleux. La microscopie électronique révèle un effacement diffus des pédicelles des podocytes dans les cas idiopathiques mais peut montrer un effacement inégal dans les cas secondaires. Il peut y avoir une sclérose globale associée à des glomérules atrophiques secondaires. La biopsie peut être faussement négative si les anomalies focales ne sont pas détectées dans les prélèvements.
L'image du haut montre le côté droit du glomérule. Le glomérule, qui est segmentairement scléreux, est composé de lumières capillaires oblitérées et d'une quantité accrue de matrice mésangiale. Le reste du glomérule est normal (coloration de Jones à l'argent, ×400). Dans l'image du bas, la hyalinose, définie comme un matériau lisse, d'aspect vitreux, résulte de l'insudation (le contraire de l'exsudation) des protéines plasmatiques. Elle est fréquente et n'est pas diagnostique (coloration de Jones à l'argent, ×400).
L'image du haut montre le côté droit du glomérule. Le glomérule, qui est segmentairement scléreux, est composé de lumiè
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
L'immunofluorescence avec des anti-IgM montre des IgM dans le mésangium ou dans les zones d'hyalinose (coloration lisse et globulaire à droite). Les IgM sont supposées être piégées dans les zones de mésangium et de sclérose expansées (×200).
L'immunofluorescence avec des anti-IgM montre des IgM dans le mésangium ou dans les zones d'hyalinose (coloration lisse
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
La microscopie électronique à transmission étendue permet d'observer un important décollement et l'effacement des pédicelles (×3000).
La microscopie électronique à transmission étendue permet d'observer un important décollement et l'effacement des pédic
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
Le glomérule central de cette biopsie montre une sclérose globale. Le signe n'est pas spécifique et peut se développer en réponse à une lésion ou au vieillissement (coloration de Jones à l'argent, ×100).
Le glomérule central de cette biopsie montre une sclérose globale. Le signe n'est pas spécifique et peut se développer
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
Une tip-lesion est une sclérose segmentaire localisée au pôle glomérulaire d'où provient le tubule. Ce peut être un marqueur de meilleur pronostic (coloration de Jones à l'argent, ×200).
Une tip-lesion est une sclérose segmentaire localisée au pôle glomérulaire d'où provient le tubule. Ce peut être un mar
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
L'image du haut montre le côté droit du glomérule. Le glomérule, qui est segmentairement scléreux, est composé de lumières capillaires oblitérées et d'une quantité accrue de matrice mésangiale. Le reste du glomérule est normal (coloration de Jones à l'argent, ×400). Dans l'image du bas, la hyalinose, définie comme un matériau lisse, d'aspect vitreux, résulte de l'insudation (le contraire de l'exsudation) des protéines plasmatiques. Elle est fréquente et n'est pas diagnostique (coloration de Jones à l'argent, ×400).
L'image du haut montre le côté droit du glomérule. Le glomérule, qui est segmentairement scléreux, est composé de lumiè
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
L'immunofluorescence avec des anti-IgM montre des IgM dans le mésangium ou dans les zones d'hyalinose (coloration lisse et globulaire à droite). Les IgM sont supposées être piégées dans les zones de mésangium et de sclérose expansées (×200).
L'immunofluorescence avec des anti-IgM montre des IgM dans le mésangium ou dans les zones d'hyalinose (coloration lisse
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
La microscopie électronique à transmission étendue permet d'observer un important décollement et l'effacement des pédicelles (×3000).
La microscopie électronique à transmission étendue permet d'observer un important décollement et l'effacement des pédic
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
Le glomérule central de cette biopsie montre une sclérose globale. Le signe n'est pas spécifique et peut se développer en réponse à une lésion ou au vieillissement (coloration de Jones à l'argent, ×100).
Le glomérule central de cette biopsie montre une sclérose globale. Le signe n'est pas spécifique et peut se développer
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
Une tip-lesion est une sclérose segmentaire localisée au pôle glomérulaire d'où provient le tubule. Ce peut être un marqueur de meilleur pronostic (coloration de Jones à l'argent, ×200).
Une tip-lesion est une sclérose segmentaire localisée au pôle glomérulaire d'où provient le tubule. Ce peut être un mar
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
Traitement de la glomérulosclérose segmentaire et focale
Inhibition de l'angiotensine
Corticostéroïdes et parfois d'autres agents immunosuppresseurs pour la glomérulosclérose segmentaire et focale idiopathique
Transplantation rénale pour les patients atteints d'insuffisance rénale
Le traitement n'est pas souvent efficace. Le patient souffrant de glomérulosclérose segmentaire et focale doit être traité par inhibition de l'angiotensine (par un inhibiteur de l'ECA ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II), sauf contre-indication due à un angio-œdème ou une hyperkaliémie (1). Les patients qui présentent un syndrome néphrotique doivent être traités par une statine.
Dans le cas de la glomérulosclérose segmentaire et focale idiopathique, un essai de thérapie immunosuppressive est indiqué si la protéinurie atteint le stade néphrotique ou en cas d'aggravation de la fonction rénale, en particulier si la biopsie rénale révèle une forme avec lésion du pôle tubulaire (tip lesion). En revanche, les patients qui ont une glomérulosclérose segmentaire et focale secondaire, une glomérulosclérose segmentaire et focaleavec collabement, une fibrose tubulo-interstitielle avancée à la biopsie rénale ne sont généralement pas traités par immunosuppression, car ils ont tendance à ne pas répondre; au lieu de cela, le trouble primaire est traité.
Traitement immunosuppresseur
Les corticostéroïdes à haute dose sont recommandés pendant au moins 2 mois, bien que certains spécialistes recommandent une utilisation jusqu'à 9 mois (2). Des taux de réponse de 30 à 70% ont été rapportés sous l'effet d'un traitement prolongé et varient en fonction de la classification histologique de la glomérulosclérose segmentaire et focale (3). Après 2 semaines de rémission de la protéinurie, la corticothérapie est diminuée progressivement. Les cas secondaires et familiaux, de glomérulosclérose segmentaire et focale avec collabement et la fibrose tubulo-interstitielle avancée sont davantage susceptibles de résister aux corticostéroïdes.
Si seulement une légère amélioration ou une rechute se produisent sous corticothérapie, une rémission peut être induite par un inhibiteur de la calcineurine (p. ex., cyclosporine ou tacrolimus) prescrit pendant au moins 6 mois. Bien que d'autres inhibiteurs de la calcineurine aient été étudiés plus que le tacrolimus dans la glomérulosclérose segmentaire et focale, certains cliniciens préfèrent le tacrolimus car il est couramment utilisé dans d'autres maladies glomérulaires et il existe un risque plus faible d'effets secondaires cosmétiques (p. ex., hirsutisme, hyperplasie gingivale). Dans certains cas, le mycophénolate mofétil peut être utilisé comme alternative (3).
En cas de contre-indications aux fortes doses de corticostéroïdes (p. ex., diabète, ostéoporose), un inhibiteur de la calcineurine peut être administré avec une faible dose de corticostéroïdes.
Une alternative sont les échanges plasmatiques associées à une immunosuppression.
Références pour le traitement
1. Beer A, Mayer G, Kronbichler A. Treatment Strategies of Adult Primary Focal Segmental Glomerulosclerosis: A Systematic Review Focusing on the Last Two Decades. Biomed Res Int 2016;2016:4192578. doi:10.1155/2016/4192578
2. Korbet SM. Treatment of primary FSGS in adults. J Am Soc Nephrol 2012;23(11):1769-1776. doi:10.1681/ASN.2012040389
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 100(4S):S1-S276, 2021. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
Pronostic des gloméruloscléroses segmentaires et focales
Le pronostic est défavorable. Une rémission spontanée est observée chez < 10% des patients. L'insuffisance rénale survient chez environ la moitié des patients dans les 8 ans; chez certains, en particulier ceux présentant une fibrose tubulo-interstitielle significative, l'insuffisance rénale survient beaucoup plus rapidement malgré le traitement (1). Le trouble est plus rapidement progressif chez l'adulte que chez l'enfant.
La présence systématique d'une sclérose segmentaire au niveau du pôle glomérulaire d'où le tubule est originaire (tip-lésion) peut laisser présager une réaction plus favorable à la corticothérapie. Une autre variante, dans laquelle les parois des capillaires sont plissées ou collabées (glomérulosclérose segmentaire et focale collapsante, ce qui est typique en association avec la consommation de drogues IV ou une infection par le VIH), évoque une atteinte plus sévère et une évolution rapide vers l'insuffisance rénale. La grossesse peut aggraver la glomérulosclérose segmentaire et focale.
La glomérulosclérose segmentaire et focale peut récidiver après une greffe rénale; quelquefois, la protéinurie réapparaît dans les heures qui suivent la transplantation. Parmi les patients qui ont subi une greffe de rein pour une insuffisance rénale causée par une glomérulosclérose segmentaire et focale, jusqu'à 40% perdent leur greffon par glomérulosclérose segmentaire et focale récidivante dans les 5 ans; le risque est plus élevé chez les patients jeunes, les patients qui ne sont pas noirs, chez les patients qui développent une insuffisance rénale < 3 ans après le début de la maladie, en cas de prolifération mésangiale et chez les patients qui ont eu plusieurs transplantations lorsque le diagnostic avant la première transplantation était celui d'une glomérulosclérose segmentaire et focale primitive (2). Les formes familiales de glomérulosclérose segmentaire et focale réapparaissent rarement après la transplantation.
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
Chez les sujets qui consomment de l'héroïne et développent un syndrome néphrotique dû à une glomérulosclérose segmentaire et focale, une rémission complète peut être observée si l'arrêt de la prise d'héroïne est précoce au cours de la maladie.
Références pour le pronostic
1. Korbet SM. Clinical picture and outcome of primary focal segmental glomerulosclerosis. Nephrol Dial Transplant 1999;14 Suppl 3:68-73. doi:10.1093/ndt/14.suppl_3.68
2. Uffing A, Pérez-Sáez MJ, Mazzali M, et al. Recurrence of FSGS after Kidney Transplantation in Adults. Clin J Am Soc Nephrol 2020;15(2):247-256. doi:10.2215/CJN.08970719
Points clés
Suspecter une glomérulosclérose segmentaire et focale en cas de syndrome néphrotique, de protéinurie ou de dysfonction rénale sans cause évidente, en particulier chez des patients qui ont des troubles ou prennent des médicaments ou des drogues, associés à la glomérulosclérose segmentaire et focale.
Lorsque c'est possible, confirmer la glomérulosclérose segmentaire et focale par biopsie rénale avec immunoblot et microscopie électronique.
Envisager un traitement par des corticostéroïdes et éventuellement des inhibiteurs de la calcineurine (p. ex., cyclosporine ou tacrolimus) ou, en alternative, du mycophénolate mofétil, si la glomérulosclérose segmentaire et focale est idiopathique et si la protéinurie atteint le niveau néphrotique ou si la fonction rénale se détériore.
