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Pancréatite chronique

Par

Michael Bartel

, MD, Fox Chase Cancer Center, Temple University

Dernière révision totale juil. 2019| Dernière modification du contenu juil. 2019
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La pancréatite chronique est une inflammation chronique du pancréas qui entraîne des lésions permanentes structurelles associées à une sclérose et des sténoses canalaires, suivie d'une atteinte des fonctions exocrine et endocrine (insuffisance pancréatique). La consommation d'alcool et fumer des cigarettes sont deux des principaux facteurs de risque. La douleur abdominale est le symptôme prédominant chez la plupart des patients. Le diagnostic est habituellement établi par l'imagerie et par des tests de la fonction pancréatique. Le traitement comprend principalement le contrôle de la douleur et le traitement de l'insuffisance pancréatique.

La fibrose provoquée par l'inflammation et les lésions pancréatiques récurrentes est caractéristique de la pancréatite chronique, mais elle doit être distinguée de la fibrose provoquée par le processus de vieillissement et de la pancréatopathie diabétique.

La pancréatite chronique peut entraîner une calcification du parenchyme pancréatique et/ou la formation de calculs intra-canalaires ainsi qu'une atrophie pancréatique.

Pathogénie

La physiopathologie de la pancréatite chronique n'est pas totalement comprise. Plusieurs mécanismes ont été proposés.

La théorie des calculs et de l'obstruction canalaire suggère que la maladie est due à une obstruction canalaire causée par la formation de bouchons riches en protéines dû à un déséquilibre protéine-bicarbonate. Ces bouchons peuvent se calcifier et finalement former des calculs dans les canaux pancréatiques. En cas d'obstruction chronique, l'inflammation persistante entraîne une fibrose, une distorsion du canal pancréatique, des sténoses et une atrophie. Après plusieurs années, la fibrose pancréatique et l'atrophie aboutissent à la perte des fonctions exocrine et endocrine.

L'hypothèse de nécrose-fibrose est que des attaques répétées de pancréatite aiguë avec nécrose sont la clé de la pathogenèse de la pancréatite chronique. Au cours des années, le processus de guérison remplace le tissu nécrotique par du tissu fibreux, conduisant au développement d'une pancréatite chronique.

Une hypertrophie de la gaine neuronale et une inflammation périneurale apparaissent et contribuent à la douleur chronique.

Étiologie

Aux États-Unis, environ 50% des cas de pancréatite chronique sont dus à une forte consommation d'alcool et la pancréatite chronique est plus fréquente chez l'homme que chez la femme. Cependant, seule une minorité de sujets qui ont une exposition prolongée à l'alcool développent finalement une pancréatite chronique, ce qui suggère qu'il existe d'autres cofacteurs nécessaires pour déclencher une maladie manifeste. Le tabagisme est un facteur de risque indépendant et dose-dépendant du développement d'une pancréatite chronique (1). L'abus d'alcool et le tabagisme accroissent le risque de progression de la maladie et leurs effets sont probablement additifs. Une grande proportion des cas de pancréatite chronique sont idiopathiques.

La pancréatite tropicale est une forme idiopathique de pancréatite chronique qui survient chez les enfants et les jeunes adultes dans les régions tropicales telles que l'Inde, l'Indonésie et le Nigeria. La pancréatite tropicale se caractérise par un début à un âge précoce, de grands calculs canalaires, une évolution accélérée de la maladie et un risque accru de cancer du pancréas.

Les causes les moins fréquentes de pancréatite chronique comprennent des troubles génétiques, des maladies systémiques et une obstruction canalaire causée par une sténose, des calculs ou un cancer (voir tableau Causes de la pancréatite chronique).

Tableau
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Causes de pancréatite chronique

Causes

Exemples

Toxines

Alcool

Génétique

Gène trypsinogène cationique (PRSSI)

Inhibiteur de la sérine peptidase Kazal-type 1 (SPINK1)

Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene (CFTR)

Autres troubles génétiques

Obstructive

Sténose du canal pancréatique (traumatique, iatrogène, anastomotique ou maligne)

Effet de masse dû à une tumeur

Peut-être pancréas divisum (anomalie congénitale causant la division du canal pancréatique)

Éventuellement un dysfonctionnement du sphincter d'Oddi

Auto-immun

Type 1, lié à la maladie à IgG4, et à la pancréatite auto-immune de type 2

Idiopathique

Pancréatite tropicale

Autres

Tabagisme

Référence étiologie

Complications

Lorsque la sécrétion des lipases et des protéases est réduite à < 10% de la normale, le patient développe une malabsorption caractérisée par une stéatorrhée, des selles grasses, ou même des gouttelettes d'huile qui flottent dans l'eau des toilettes et sont difficiles à laver. Dans les cas graves, une dénutrition, une perte de poids et des malabsorptions des vitamines liposolubles (A, D, E et K) peuvent également se produire.

L'intolérance au glucose peut apparaître à tout moment, mais un diabète sucré (diabète pancréatogène ou diabète de type 3c) manifeste survient généralement tard au cours de la pancréatite chronique. Les patients sont également à risque d'hypoglycémie parce que les cellules pancréatiques alpha, qui produisent du glucagon (une hormone contre-régulatrice), sont perdues.

D'autres complications de la pancréatite chronique comprennent

  • Formation de pseudokystes

  • Obstruction des canaux biliaires ou du duodénum

  • Rupture du canal pancréatique (entraînant une ascite ou un épanchement pleural)

  • Thrombose de la veine splénique (peut causer des varices gastriques)

  • Pseudoanévrismes des artères près du pancréas ou de pseudo-kystes

Les patients qui ont une pancréatite chronique courent un risque accru d'adénocarcinome pancréatique; ce risque semble être plus élevé en cas de pancréatite héréditaire et tropicale.

Symptomatologie

La douleur abdominale et l'insuffisance pancréatique sont les principales manifestations de la pancréatite chronique. La douleur peut être présente dès les premiers stades de la pancréatite chronique, avant le développement d'anomalies structurelles apparentes à l'imagerie du pancréas. La douleur est souvent le symptôme dominant de la pancréatite chronique et elle est présente chez la plupart des patients. La douleur est habituellement postprandiale, localisée à la région épigastrique et partiellement soulagée en s'asseyant ou en se penchant en avant. Les douleurs sont initialement épisodiques, mais tendent à devenir continues.

Environ 10 à 15% des patients n'ont pas de douleur mais présentent initialement des signes d'un syndrome de malabsorption. Les manifestations cliniques de l'insuffisance pancréatique comprennent les flatulences, une distension abdominale, une stéatorrhée, une dénutrition, une perte de poids et une fatigue.

Diagnostic

  • Imagerie

  • Tests des fonctions pancréatiques

Le diagnostic de la pancréatite chronique peut être difficile car l'amylasémie et la lipasémie sont généralement normales du fait de la diminution importante de la fonction pancréatique. Le diagnostic repose sur la clinique, l’imagerie et les tests de la fonction pancréatique.

Les patients présentant une aggravation inexpliquée ou prolongée des symptômes doivent être évalués à la recherche d'un cancer pancréatique, en particulier si le bilan révèle un rétrécissement du canal pancréatique. Le bilan peut être effectué par brossage de la sténose pour examen cytologique ou dosage des marqueurs sériques (p. ex., CA 19-9, Ag carcino-embryonnaire).

Imagerie

En cas d'histoire typique d'abus d'alcool et d'épisodes répétés de pancréatite aiguë, la présence de calcifications pancréatiques sur les rx d'abdomen sans préparation est suffisante pour poser le diagnostic. Cependant, de telles calcifications surviennent généralement tardivement dans l'évolution de la maladie et ne sont visibles que dans 30% des cas environ. La TDM peut également être utilisée chez les patients qui ont des antécédents d'abus d'alcool et lorsque les rx sans préparation ne sont pas diagnostiques.

Chez les patients sans antécédents typiques, mais en cas de symptômes suggérant une pancréatite chronique, la TDM abdominale est généralement recommandée pour exclure un cancer du pancréas comme cause de la douleur. La TDM abdominale peut montrer des calcifications et d'autres anomalies pancréatiques (p. ex., des pseudo-kystes ou des canaux dilatés) mais elle peut être encore normale au début de la maladie.

L'IRM couplée à une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) est à présent fréquemment utilisée pour le diagnostic et peut montrer des masses pancréatiques ainsi qu'une visualisation plus précise des modifications canalaires compatibles avec une pancréatite chronique. L'administration de sécrétine intraveineuse pendant l'IRM couplée à une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) augmente la sensibilité de la détection des anomalies canalaires et permet également une évaluation fonctionnelle en cas de pancréatite chronique. L'IRM est plus précise que la TDM et n'expose pas les patients aux radiations.

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est invasive et rarement utilisée pour le diagnostic de pancréatite chronique. Les résultats de l'IRM couplée à une cholangiopancréatographie par résonance magnétique peuvent être normaux en cas de pancréatite chronique précoce. L'IRM couplée à une cholangiopancréatographie par résonance magnétique doit être réservée aux patients qui pourraient avoir besoin d'une intervention thérapeutique.

L'échographie endoscopique est moins invasive et permet la détection d'anomalies subtiles dans le parenchyme pancréatique et dans le canal pancréatique. Cette modalité d'imagerie présente un haut niveau de sensibilité et un faible niveau de spécificité.

Tests des fonctions pancréatiques

Les tests de la fonction pancréatique les plus courants ne détectent pas l'insuffisance pancréatique exocrine légère à modérée avec une précision suffisante. Tard au cours de l'évolution de la maladie, les tests de la fonction pancréatique exocrine deviennent anormaux de façon plus fiable.

Les tests de la fonction pancréatique sont classés en

  • Directs

  • Indirects

Des tests directs permettent de surveiller la sécrétion pancréatique exocrine réelle (bicarbonates et enzymes), tandis que les tests indirects mesurent les effets secondaires résultant de l'absence des enzymes pancréatiques (p. ex, malabsorption des graisses).

Les tests directs de la fonction pancréatique sont les plus utiles aux stades précoces de la pancréatite chronique chez qui les imageries ne sont pas diagnostiques. Les tests directs consistent en une perfusion IV de l'hormone cholécystokinine pour mesurer la production d'enzymes digestives ou la perfusion de l'hormone sécrétine pour mesurer la production de bicarbonate. Les sécrétions duodénales sont recueillies à l'aide de tubes de prélèvement gastroduodénaux à double lumière ou d'un endoscope. Les tests directs sont lourds, prennent du temps et n'ont pas été bien standardisés. Les tests directs de la fonction pancréatique ont pour la plupart été éliminés de la pratique clinique et ne sont pratiqués que dans quelques centres spécialisés.

Les tests indirects de la fonction pancréatique sont moins précis lors du diagnostic des stades précoces de la pancréatite chronique. Ces tests impliquent des échantillons de sang ou de selles. Le test du trypsinogène sérique est un test peu coûteux et est disponible dans les laboratoires de ville. Des taux très faibles de trypsinogène sérique (< 20 ng/mL) sont très spécifiques de la pancréatite chronique. Un test de 72 h pour les graisses fécales chez les patients qui suivent un régime riche en graisses fait le diagnostic de stéatorrhée. Ce test est assez fiable mais ne peut établir la cause de la malabsorption. Lors d'autres examens, les concentrations fécales de chymotrypsine et d'élastase peuvent être diminuées. Les tests indirects sont largement disponibles, moins invasifs, peu coûteux et plus faciles à réaliser que les tests directs.

Traitement

  • Contrôle de la douleur

  • Supplémentation enzymatique pancréatique

  • Prise en charge du diabète

  • Prise en charge d'autres complications

Le pronostic de la pancréatite chronique est variable.

Contrôle de la douleur

Le contrôle de la douleur est l'objectif le plus difficile à atteindre dans la prise en charge des pancréatites chroniques. Tout d'abord, des efforts vigoureux et des recommandations appropriées visant à encourager le sevrage tabagique et l'abstinence alcoolique doivent être effectués en cas de pancréatite chronique afin de ralentir la progression de la maladie, dès que possible. Deuxièmement, les complications traitables de la pancréatite chronique qui peuvent provoquer des symptômes similaires doivent être recherchées. Les patients doivent adopter un régime alimentaire pauvre en graisses (< 25 g/jour) pour réduire la sécrétion des enzymes pancréatiques. Les patients qui ont une pancréatite chronique doivent être informés des pratiques de vie saines, message qui doit être renforcé à chaque consultation.

La supplémentation en enzymes pancréatiques peut réduire la douleur chronique en supprimant la libération de cholécystokinine par le duodénum, réduisant ainsi la sécrétion des enzymes pancréatiques. La thérapie enzymatique a plus de chances de réussir chez les patients présentant une maladie moins avancée, chez les femmes et chez les patients qui ont une pancréatite idiopathique que chez les patients qui ont une pancréatite alcoolique. Bien que la thérapie enzymatique soit souvent essayée en raison de son innocuité et de ses effets indésirables minimes, elle peut ne pas procurer d'avantages substantiels en ce qui concerne la douleur.

Souvent, ces mesures n'atténuent pas la douleur, entraînant une consommation croissante d'opiacés, qui augmente le risque de toxicomanie. Des analgésiques adjuvants, tels que les antidépresseurs tricycliques, la gabapentine, la prégabaline et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, ont été utilisés seuls ou associés à des opiacés pour soulager la douleur chronique; les résultats sont variables. Le traitement médicamenteux de la douleur de la pancréatite chronique est souvent décevant.

Les glucocorticoïdes peuvent être utilisés pour traiter la pancréatite auto-immune.

Les autres modalités de traitement comprennent la thérapie endoscopique, la lithotritie, le bloc nerveux du plexus cœliaque et la chirurgie.

La thérapie endoscopique vise à décomprimer un canal pancréatique obstrué par des sténoses et/ou des calculs et peut soulager la douleur chez des patients soigneusement sélectionnés qui ont une anatomie canalaire appropriée. S'il existe une sténose importante de la zone papillaire ou de la partie distale du canal pancréatique, la CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) associée à une sphinctérotomie, une prothèse ou une dilatation peut être efficace. Les pseudo-kystes peuvent causer une douleur chronique. Certains pseudo-kystes peuvent être drainés par endoscopie.

Une lithotripsie (lithotriptie par ondes de choc extracorporelles ou lithotriptie intraductale) est généralement nécessaire pour traiter les calculs pancréatiques de grand volume ou impactés.

Un bloc nerveux percutané ou endoscopique guidé par ultrasons du plexus cœliaque par un corticostéroïde et un anesthésique à action prolongée peut obtenir un soulagement à court terme de la douleur dans certains cas de pancréatite chronique.

Le traitement chirurgical peut soulager la douleur. Les options chirurgicales doivent être réservées au patient sevré en alcool et qui est en mesure de traiter un diabète secondaire à la résection pancréatique. Une variété d'options chirurgicales impliquent une résection et/ou une décompression. Le choix de l'intervention chirurgicale dépend de l'anatomie du canal pancréatique, de la prise en compte des complications locales, des antécédents chirurgicaux du patient et de l'expertise disponible localement. Par exemple, si le canal pancréatique principal est dilaté à > 5 à 8 mm, une anastomose pancréatico-jéjunale (procédure de Puestow) ou la modification de Partington-Rochelle de la procédure de Puestow soulagent la douleur chez près de 70 à 80% des patients. Si le canal pancréatique n'est pas dilaté, une variante de la procédure de Puestow modifiée appelée procédure de V-plastie ou de Hambourg peut être effectuée.

D'autres approches chirurgicales sont une résection partielle telle qu'une pancréatectomie distale (pour une maladie étendue à la queue du pancréas), une procédure de Whipple (pour une maladie étendue à la tête du pancréas), une duodénopancréatectomie avec épargne du pylore (similaire à une procédure de Whipple), une résection de la tête pancréatique préservant le duodénum (procédure de Beger), ou une pancréatectomie totale avec autotransplantation d'îlots. Dans l'ensemble, le drainage chirurgical est plus efficace que les approches endoscopiques pour soulager l'obstruction et les douleurs (1).

Remplacement enzymatique pancréatique

Dans l'insuffisance pancréatique exocrine, la malabsorption des graisses est plus sévère que la malabsorption des protéines et des glucides. La malabsorption des graisses entraîne également un déficit en vitamines liposolubles (A, D, E et K). La thérapie de remplacement des enzymes pancréatiques (remplacement des hormones déficientes pour traiter l'insuffisance pancréatique) est utilisée pour traiter la stéatorrhée. Diverses préparations sont disponibles, et une dose de 75 000 à 150 000 unités de pharmacopée des États-Unis (25 000 à 50 000 unités internationales) de lipase par repas et la moitié de cette quantité avec des collations est nécessaire pour une absorption appropriée des graisses. Le traitement doit être débuté à faible dose avec une titration ultérieure basée sur la réponse clinique. Les préparations doivent être prises avec les repas. Un inhibiteur de la pompe à protons ou un anti-H2 doit être administré aux patients prenant des préparations non entérosolubles pour éviter la dégradation des enzymes par l'acidité gastrique.

La réponse clinique est caractérisée par une prise de poids, la réduction du nombre de selles quotidiennes, la disparition des gouttelettes d'huile dans les selles, l'augmentation des taux des vitamines liposolubles et l'amélioration de l'état général. La réponse peut être documentée en montrant une diminution des graisses dans les selles après une thérapie de remplacement de l'enzyme pancréatique. Si la stéatorrhée est particulièrement intense et réfractaire à ces mesures, des triglycérides à chaîne moyenne peuvent être administrés comme source de lipides parce que leur absorption est indépendante des enzymes pancréatiques en réduisant proportionnellement les autres graisses alimentaires. La supplémentation en vitamines liposolubles A, D et K est nécessaire, de même que la vitamine E qui diminue l'inflammation.

Prise en charge du diabète

Le patient doit être adressé à un spécialiste en endocrinologie pour la prise en charge du diabète. L'insuline doit être administrée avec précaution car la carence concomitante de la sécrétion de glucagon par les cellules alpha peut entraîner une hypoglycémie prolongée et sans opposition, qui est la caractéristique du diabète pancréatogène (diabète de type 3c). Les antidiabétiques oraux sont rarement efficaces dans le traitement du diabète secondaire à une pancréatite chronique.

Références pour le traitement

  • 1. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, et al: Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med 356:676–684, 2007. doi: 10.1056/NEJMoa060610.

Points clés

  • Les accès récurrents de pancréatite aiguë peuvent causer une inflammation chronique persistante, des lésions canalaires et finalement une fibrose, qui conduisent à la pancréatite chronique.

  • Les patients ont des douleurs abdominales épisodiques, suivies plus tard au cours de l'évolution de la maladie par des manifestations de malabsorption.

  • Le diagnostic repose sur le tableau clinique, l'imagerie et des tests de la fonction pancréatique.

  • Le traitement de la pancréatite chronique comprend principalement le contrôle de la douleur et la prise en charge des complications, dont l'insuffisance pancréatique.

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