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Cancer du pancréas

Par

Minhhuyen Nguyen

, MD, Fox Chase Cancer Center, Temple University

Dernière révision totale juin 2019| Dernière modification du contenu juin 2019
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Le cancer du pancréas, principalement l'adénocarcinome canalaire, représente environ 55 440 cas et 43 330 décès par an aux États-Unis (1). Les symptômes comprennent un amaigrissement, des douleurs abdominales et un ictère. Le diagnostic repose sur la TDM, l'écho-endoscopie et l'IRM. Le traitement est la chirurgie associée à une chimiothérapie et à une radiothérapie adjuvante. Le pronostic est défavorable car la maladie est souvent diagnostiquée à un stade avancé.

La plupart des cancers du pancréas sont des tumeurs exocrines qui se développent à partir des cellules canalaires et acineuses. Les tumeurs endocrines du pancréas sont traitées ailleurs.

Les adénocarcinomes du pancréas exocrine développés aux dépens des cellules canalaires sont 9 fois plus fréquents que ceux développés à partir des cellules acineuses; 80% apparaissent au niveau de la tête du pancréas. L'âge moyen d'apparition des adénocarcinomes pancréatiques est de 55 ans et il est de 1,5 à 2 fois plus fréquent chez l'homme.

Parmi les facteurs de risque importants de risque de cancer du pancréas, on peut noter le tabagisme, un antécédent de pancréatite chronique, obésité, être un homme et être noir. L'hérédité joue probablement un rôle. La consommation d'alcool et de caféine ne semble pas constituer des facteurs de risque.

Références générales

Symptomatologie

Les symptômes du cancer du pancréas tels que la douleur et la perte de poids ne sont pas spécifiques, ce qui conduit à un diagnostic plus tardif lorsque la maladie s'est propagée. Au moment du diagnostic, 90% des patients ont des tumeurs déjà localement avancées qui ont envahi les structures rétropéritonéales et les ganglions lymphatiques régionaux ou ayant déjà métastasé vers le foie ou les poumons.

La plupart des patients souffrent de douleurs abdominales sévères de localisation habituellement épigastriques qui irradient habituellement dans le dos. La perte de poids est fréquente. Les adénocarcinomes de la tête du pancréas entraînent un ictère rétentionnel (qui peut causer un prurit) chez 80 à 90% des patients. Le cancer du corps et de la queue entraîne plutôt une compression de la veine splénique, générant ainsi une splénomégalie, des varices gastriques et œsophagiennes et des hémorragies digestives.

Ce cancer cause l'apparition d'un diabète chez 25 à 50% des patients, d'où l'apparition de symptômes d'intolérance au glucose (p. ex., polyurie et polydipsie). Le cancer du pancréas peut aussi perturber la production d'enzymes digestives par le pancréas (insuffisance pancréatique exocrine) chez certains patients et la capacité de décomposer les aliments et absorber les éléments nutritifs (malabsorption). Cette malabsorption provoque des ballonnements et des gaz et une diarrhée aqueuse, grasse et/ou malodorante, conduisant à une perte de poids et à des carences en vitamines.

Diagnostic

  • Cholangiopancréatographie TDM, échographie endoscopique ou cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM)

  • L'Ag CA19-9 est intéressant pour le suivi (pas pour le dépistage)

Les examens de choix sont la TDM hélicoïdale de l'abdomen en utilisant une technique pancréatique, une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) ou une échographie endoscopique. Si ces examens montrent une tumeur non résécable ou métastatique, une biopsie percutanée à l'aiguille peut être envisagée si la lésion est accessible pour établir un diagnostic histologique. Si la TDM montre une tumeur potentiellement résécable ou si elle ne met en évidence aucune tumeur, on réalise une CPIRM (cholangiopancréatographie par résonance magnétique) ou une écho-endoscopie pour préciser le stade de la maladie ou pour identifier les petites tumeurs non visibles à la TDM. Les patients qui ont un ictère obstructif peuvent avoir une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique comme première procédure diagnostique.

Un bilan biologique standard doit être effectué. On peut retrouver une cholestase (augmentation des phosphatases alcalines et de la bilirubine) en cas d'obstruction des voies biliaires ou de métastases hépatiques. Le CA 19-9 peut être utilisé pour le suivi des patients chez qui a été diagnostiqué un cancer du pancréas et pour dépister les patients à haut risque (p. ex., le sujets qui ont une pancréatite héréditaire; ceux qui ont ≥ 2 membres de la famille du premier degré qui ont un cancer du pancréas, un syndrome de Peutz-Jeghers ou des mutations de BRCA2 ou de HNPCC). Cependant, ce test n'est pas suffisamment sensible ni spécifique pour être utilisé dans le dépistage de masse. Les taux élevés doivent baisser si le traitement est efficace; une augmentation ultérieure de son taux est en faveur d'une progression. L'amylasémie et la lipasémie sont habituellement normales.

Pronostic

Le pronostic du cancer du pancréas varie avec le stade mais est globalement mauvais (survie à 5 ans: < 2%), car de nombreux patients ont une maladie évoluée au moment du diagnostic.

Traitement

  • Procédure de Whipple (duodénopancréatectomie)

  • Chimiothérapie et radiothérapie adjuvantes

  • Contrôle des symptômes

Au moment du diagnostic, près de 80 à 90% des patients se présentent avec un cancer du pancréas non résécable chirurgicalement du fait de la présence de métastases ou d'un envahissement des principaux axes vasculaires. Suivant la topographie de la tumeur, la technique de choix de la résection du cancer est le plus souvent la procédure de Whipple (duodénopancréatectomie). Un traitement adjuvant par une association comprenant la gemcitabine est à présent recommandé (1) et une radiothérapie externe est habituellement pratiquée avec des taux de survie de 40% à 2 ans et de 25% à 5 ans. Cette association est également utilisée en cas de tumeurs localisées mais non résécables et permet de porter la médiane de survie à 1 an environ. La gemcitabine et d'autres médicaments peuvent être plus efficaces que la chimiothérapie à base de 5-fluorouracile, mais aucun médicament, seul ou en association, n'est nettement supérieur pour prolonger la survie. Le patient présentant des métastases hépatiques ou autres peut être traité par chimiothérapie, mais le pronostic est défavorable avec ou sans ce traitement et certains patients peuvent choisir de ne pas le suivre.

Si au moment de l'intervention la tumeur se révèle inextirpable et qu'une obstruction biliaire ou gastroduodénale est présente ou imminente, une double dérivation gastrique et biliaire est généralement réalisée pour lever l'obstruction. Chez le patient dont les lésions sont inopérables et qui présente un ictère, une mise en place de prothèse biliaire sous contrôle endoscopique est appropriée pour traiter l'ictère. Un stent duodénal est fréquemment posé. Cependant, la dérivation chirurgicale doit être envisagée en cas de lésions inextirpables si l'espérance de vie est > 6 à 7 mois, pour éviter les complications associées à la prothèse.

Traitement symptomatique

  • Antalgiques, habituellement des opiacés

  • Parfois, procédures pour maintenir la perméabilité des voies biliaires

  • Parfois supplémentation en enzymes pancréatiques

Au stade terminal, la plupart des patients souffrent de douleurs invalidantes puis décèdent. Par conséquent, le traitement symptomatique est aussi important que le contrôle de la maladie. Des soins de fin de vie appropriés doivent donc être discutés ( Le patient en fin de vie).

Le patient qui ressent une douleur modérée à sévère doit recevoir un opiacé oral à la posologie adéquate pour le soulager. Le risque de dépendance, s'il existe, ne doit pas empêcher de contrôler efficacement la douleur. Dans la douleur chronique, les formes à longue durée d'action (p. ex., fentanyl transdermique, oxycodone, oxymorphone) sont habituellement les traitements de choix. La réalisation d'un bloc splanchnique (cœliaque) chirurgical ou percutané permet de contrôler la douleur chez certains patients. Chez le patient qui a des douleurs insoutenables, l'administration d'opiacés en sous-cutané ou IV ainsi que des perfusions épidurales ou intrathécales apportent davantage de soulagement.

Si la chirurgie palliative ou la pose endoscopique d'une prothèse biliaire ne parviennent pas à soulager le prurit secondaire à l'ictère rétentionnel, le prurit peut être traité avec cholestyramine (4 g par voie orale 1 à 4 fois/jour).

L'insuffisance pancréatique exocrine est compensée des gélules d'enzymes pancréatiques d'origine porcine (pancrélipase). Un certain nombre de produits sont disponibles dans le commerce et la quantité d'enzyme par gélule varie. Le dosage nécessaire est fonction des symptômes du patient, de l'importance de la stéatorrhée et de la teneur en graisse du régime. Généralement, on considère que les patients doivent ingérer suffisamment de suppléments enzymatiques pour obtenir environ 25 000 à 40 000 UI de lipase avant un repas habituel et environ 5000 à 25 000 UI de lipase par collation. Si un repas dure longtemps (comme au restaurant), certains de ces comprimés doivent être pris pendant le repas. Le pH optimal intraluminal pour les enzymes est de 8; ainsi, certains prescrivent un inhibiteur de la pompe à protons ou un anti-H2 2 fois/jour. Le diabète sucré doit être surveillé et contrôlé attentivement.

Références pour le traitement

  • 1. Neoptolemos JP, Palmer DH, Ghaneh P, et al: Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): A multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet 389(10073):1011–1024, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32409-6.

Points clés

  • Le cancer du pancréas est particulièrement fatal, généralement parce qu'il est diagnostiqué à un stade avancé.

  • Les facteurs de risque importants comprennent le tabagisme et un antécédent de pancréatite chronique; l'alcoolisme ne semble pas être un facteur de risque indépendant.

  • Le diagnostic repose sur la TDM, l'échographie endoscopique et/ou la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM); les taux d'amylase et de lipase sont habituellement normaux, et le taux d'antigène CA 19-9 n'est pas assez sensible ou spécifique pour être utilisé pour le dépistage de la population.

  • Au moment du diagnostic, près de 80 à 90% des patients se présentent avec un cancer du pancréas non résécable chirurgicalement du fait de la présence de métastases ou d'un envahissement des principaux axes vasculaires.

  • Effectuer une procédure de Whipple lorsque la chirurgie est possible et administrer la chimiothérapie et une radiothérapie adjuvantes.

  • Il convient de contrôler les symptômes par une analgésie appropriée, de pratiquer une dérivation gastrique et/ou biliaire pour soulager les symptômes d'obstruction, et parfois des suppléments d'enzymes pancréatiques.

Cystadénocarcinome

Le cystadénocarcinome est une tumeur pancréatique rare se développant à partir d'une dégénérescence maligne d'un cystadénome mucineux, se manifestant par des douleurs abdominales épigastriques et une masse abdominale palpable.

Le diagnostic de cystadénocarcinome est établi par la TDM ou l'IRM abdominale, qui montrent généralement une masse kystique contenant des débris; la masse peut être interprétée comme un adénocarcinome nécrotique ou un pseudokyste pancréatique.

Contrairement à l'adénocarcinome canalaire, le cystadénocarcinome a un pronostic relativement bon. Seulement 20% des patients ont des métastases au moment de l'opération; l'exérèse complète de la tumeur par pancréatectomie caudale ou totale ou par procédure de Whipple aboutit à une survie de 65% à 5 ans.

Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses

La tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse est un cancer qui se traduit par une hypersécrétion de mucus et une obstruction canalaire. L'histologie peut être bénigne, borderline ou maligne. La plupart des tumeurs (80%) surviennent chez la femme et dans la queue du pancréas (66%).

Les symptômes des tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses sont des douleurs et des poussées récurrentes de pancréatite.

Le diagnostic de tumeur papillaire-mucineuse intra-canalaire est établi par TDM ou IRM.

La résection chirurgicale est le traitement de choix des tumeurs intracanalaires papillaires-mucineuses avec dysplasie de haut grade qui ont évolué vers un carcinome invasif ou qui ont des caractéristiques qui suggèrent un risque élevé de développer un cancer. Grâce à la chirurgie, le taux de survie à 5 ans est > 95% pour les cas bénins et borderline et de 50 à 75% pour les tumeurs malignes.

Médicaments mentionnés dans cet article

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XELODA
GEMZAR
OXYCONTIN
ACTIQ, DURAGESIC, SUBLIMAZE
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