La cholécystite aiguë est une inflammation de la vésicule, qui se développe en quelques heures, elle est habituellement due à une obstruction lithiasique du canal cystique. Les symptômes comprennent des douleurs de l'hypochondre droit, parfois accompagnées par de la fièvre, des frissons, des nausées et des vomissements. L'échographie abdominale détecte les lithiases et parfois l'inflammation associée. Le traitement consiste en une cholécystectomie précoce lorsque cela est possible.
(Voir aussi Revue générale de la fonction biliaire.)
La cholécystite aiguë est la complication la plus fréquente de la lithiase biliaire. En fait, ≥ 90% des patients qui présentent une cholécystite aiguë ont une lithiase biliaire (1). Lorsqu'un calcul s'enclave dans le canal cystique et entraîne une obstruction persistante, il en résulte une inflammation aiguë. La stase biliaire libère des enzymes inflammatoires (p. ex., phospholipase A, transformant la lécithine en lysolécithine, qui peut entraîner l'inflammation).
La muqueuse lésée sécrète plus de liquide dans la vésicule biliaire qu'elle n'en absorbe. La distension qui en résulte libère plus de médiateurs inflammatoires (p. ex., prostaglandines), aggrave la lésion muqueuse et déclenche une ischémie, qui entretient l'inflammation. Une infection bactérienne peut survenir. Le cercle vicieux de la sécrétion de liquide et de l'inflammation, lorsqu'il n'est pas contrôlé, peut conduire à la nécrose et à la perforation.
Si l'inflammation disparaît et récidive, la vésicule biliaire devient fibreuse et ratatinée et ne parvient plus à concentrer la bile ou à se vider correctement, caractéristiques de la cholécystite chronique.
Cholécystite aiguë alithiasique
La cholécystite alithiasique est une cholécystite aiguë sans calcul. Elle représente 5 à 10% des cholécystectomies pour cholécystite aiguë (1). Les facteurs de risque sont les suivants (2, 3):
Chirurgie majeure ou maladie critique (p. ex., brûlures, sepsis, choc ou traumatisme)
Un jeûne prolongé ou une nutrition parentérale (prédisposent à la stase biliaire)
Un déficit immunitaire ou une infection par le VIH
Une vascularite (p. ex., lupus érythémateux disséminé, polyartérite noueuse)
Le mécanisme implique probablement des médiateurs inflammatoires libérés du fait d'une ischémie, d'une infection ou d'une stase biliaire. Parfois, un microrganisme peut être identifié (p. ex., Salmonella spp ou cytomégalovirus chez le patient immunodéprimé). Chez le jeune enfant, la cholécystite aiguë alithiasique tend à faire suite à une maladie fébrile sans microrganisme infectant identifiable.
Références générales
1. Gallaher JR, Charles A. Acute Cholecystitis: A Review. JAMA. 2022;327(10):965-975. doi:10.1001/jama.2022.2350
2. Gu MG, Kim TN, Song J, et al. Risk factors and therapeutic outcomes of acute acalculous cholecystitis. Digestion. 2014;90(2):75-80. doi:10.1159/000362444
3. Barie PS, Eachempati SR. Acute acalculous cholecystitis. Curr Gastroenterol Rep. 2003;5(4):302-309. doi:10.1007/s11894-003-0067-x
Symptomatologie de la cholécystite aiguë
La plupart des patients ont eu des crises de colique biliaire antérieures ou une cholécystite aiguë. La douleur de la cholécystite est de même nature et de même siège que celle de la colique biliaire, mais elle dure plus longtemps (atteignant un pic en 15 à 60 minutes et durant > 6 heures) et elle est plus grave. Les vomissements sont fréquents, de même que la sensibilité de l'hypochondre droit. La douleur peut irradier vers l'omoplate droite ou le haut du dos. En quelques heures, le signe de Murphy (l'inspiration profonde aggrave la douleur pendant la palpation de l'hypochondre droit et inhibe l'inspiration) se développe une défense de l'hypochondre droit. La fièvre, habituellement peu élevée, est fréquente.
Chez les personnes âgées, les premiers ou les seuls symptômes peuvent être systémiques et non spécifiques (p. ex., anorexie, vomissements, sensation de malaise, asthénie, fièvre). Parfois, il n'y a pas de fièvre.
La cholécystite aiguë commence à se résorber en 2 à 3 jours et se résout sans traitement chirurgical chez environ 85% des patients (1).
Complications
Sans traitement, environ 10% des patients peuvent développer une perforation localisée ou libre et une péritonite (2). La perforation de la vésicule biliaire a un taux de mortalité allant jusqu'à 16%. L'aggravation des douleurs, une fièvre élevée, des frissons avec une douleur à la décompression ou un iléus évoquent des complications qui peuvent être un empyème (pyocholécyste), une gangrène ou une perforation de la vésicule. Si la cholécystite aiguë s'accompagne d'un ictère, de selles acholiques ou de cholestase, une obstruction partielle de la voie biliaire principale est possible, laquelle est habituellement due à des calculs ou à une inflammation locale.
Les autres complications comprennent:
Le syndrome de Mirizzi: une complication rare dans laquelle des calculs biliaires enclavés dans le canal cystique compriment et obstruent le canal hépatique commun ou la voie biliaire principale provoquant une cholestase.
La pancréatite biliaire: les calculs passent de la vésicule biliaire dans les voies biliaires et bloquent le canal pancréatique principal.
La fistule entéro-vésiculaire: rarement, un gros calcul érode la paroi vésiculaire, entraînant une fistule vers l'intestin grêle (ou ailleurs dans la cavité abdominale); le calcul peut passer librement ou obstruer l'intestin grêle (iléus biliaire).
Cholécystite aiguë alithiasique
Les symptômes sont semblables à ceux d'une cholécystite aiguë avec des calculs biliaires, mais peuvent être difficiles à identifier en raison de la gravité de l'état des malades (p. ex., ceci peut se voir chez les malades en USI) qui peut les empêcher de communiquer. Une distension abdominale ou une fièvre inexpliquée peuvent être les seuls signes. Non traitée, la maladie peut évoluer rapidement vers une gangrène et une perforation de la vésicule biliaire, entraînant un sepsis, un choc et une péritonite.
Pièges à éviter
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Références pour la symptomatologie
1. Loozen CS, Oor JE, van Ramshorst B, et al. Conservative treatment of acute cholecystitis: a systematic review and pooled analysis. Surg Endosc. 2017;31(2):504-515. doi:10.1007/s00464-016-5011-x
2. Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2017;12:29. doi:10.1186/s13017-017-0141-6
Diagnostic de la cholécystite aiguë
Échographie
Si les résultats de l'échographie sont équivoques ou si une cholécystite alithiasique est suspectée, la cholescintigraphie est effectuée
Parfois TDM ou IRM avec cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM) si l'échographie/la cholescintigraphie sont non concluantes avec forte suspicion de perforation, d'abcès ou de cholédocholithiase.
Examens complémentaires
Une cholécystite aiguë est suspectée en cas de symptomatologie évocatrice.
Une échographie abdominale est le meilleur examen pour détecter les calculs biliaires. L'examen peut également déclencher une douleur abdominale au passage de la sonde au-dessus de la vésicule biliaire (signe échographique de Murphy). Un épanchement ou un épaississement périvésiculaire de la paroi de la vésicule biliaire indique une inflammation aiguë.
La cholescintigraphie est utile lorsque les résultats sont incertains; l'absence de remplissage de la vésicule biliaire par le radio-isotope évoque une obstruction du canal cystique (c'est-à-dire, par un calcul impacté). L'utilisation de la cholescintigraphie est parfois limitée en raison de considérations pratiques, en particulier chez les patients présentant une instabilité hémodynamique (p. ex., à l'unité de soins intensifs) qui ne peuvent pas être transportés et tolérer la durée de l'examen. Les "faux positifs" peuvent être dus à:
Une maladie sévère
Nutrition parentérale (car la stase de la vésicule biliaire empêche le remplissage)
Une maladie grave du foie (parce que le foie n'excrète pas le radio-isotope)
Une sphinctérotomie préalable (qui facilite l'écoulement dans le duodénum plutôt que dans la vésicule biliaire)
La stimulation par la morphine, qui augmente le tonus du sphincter d'Oddi et augmente le remplissage, aide à éliminer un faux positif.
La TDM et l'IRM abdominales identifient des complications telles qu'une perforation de la vésicule biliaire ou une pancréatite, ainsi qu'une cholédocholithiase et d'autres atteintes extrabiliaires.
Des examens biologiques sont effectués mais ne sont pas diagnostiques. Une hyperleucocytose associée à une polynucléose est fréquente. Dans la cholécystite aiguë non compliquée, le bilan hépatique est généralement normal ou n'est que modérément altéré. De légères anomalies cholestatiques (bilirubine jusqu'à 4 mg/dL [68,4 micromol/L] et une augmentation modérée des phosphatases alcalines) sont fréquentes, manifestant probablement l'action de médiateurs inflammatoires affectant le foie plutôt qu'une obstruction mécanique. Des augmentations plus marquées, en particulier si la lipase (l'amylase est moins spécifique) est élevée à > 3 fois la normale, font évoquer une obstruction des voies biliaires. Le passage d'un calcul à travers les voies biliaires augmente le taux sérique des aminotransférases (alanine, aspartate).
Cholécystite aiguë alithiasique
La cholécystite aiguë alithiasique est suggérée si un patient n'a pas de calculs biliaires, mais présente un signe de Murphy échographique ou une paroi vésiculaire épaissie et un liquide périvésiculaire. Une vésicule biliaire distendue, de la boue biliaire, et un épaississement de la paroi vésiculaire sans liquide périvésiculaire (en raison de faible taux d'albumine ou de l'ascite) peuvent résulter simplement d'une maladie grave.
La cholescintigraphie est l'examen diagnostique le plus fiable en cas de cholécystite acalculeuse aiguë (1). Comme pour les autres causes de cholécystite, la TDM et l'IRM sont généralement envisagées comme des modalités d'imagerie adjuvantes, particulièrement lorsque l'échographie est équivoque, que des complications sont suspectées ou que des facteurs spécifiques au patient limitent l'utilisation d'autres modalités d'imagerie.
Référence pour le diagnostic
1. Gallaher JR, Charles A. Acute Cholecystitis: A Review. JAMA. 2022;327(10):965-975. doi:10.1001/jama.2022.2350
Traitement de la cholécystite aiguë
Soins de support (hydratation, antalgiques)
Généralement des antibiotiques
Cholécystectomie, généralement laparoscopique
La prise en charge comprend l'hospitalisation, l'hydratation par voie IV et les analgésiques (p. ex., un anti-inflammatoire non stéroïdien [AINS] comme le kétorolac ou un opioïde). Le malade est gardé à jeun et une aspiration nasogastrique est mise en place s'il existe des vomissements ou un iléus. Une antibiothérapie parentérale est habituellement donnée pour une possible infection, mais sans preuve évidente de son bénéfice dans la cholécystite aiguë légère (1). La couverture empirique, dirigée contre les microrganismes entériques Gram négatifs, comprend des protocoles IV tels que ampicilline/sulbactam ou pipéracilline/tazobactam (2).
Bien qu'une résolution sans chirurgie puisse survenir, la cholécystectomie précoce est favorisée par rapport au traitement conservateur compte tenu des taux relativement élevés de complications et de récidive. La cholécystectomie traite la cholécystite aiguë et les coliques hépatiques. La cholécystectomie pour cholécystite calculeuse et acalculeuse doit être réalisée dans les 7 jours suivant l'admission à l'hôpital et dans les 10 jours suivant l'apparition des symptômes (1). Plusieurs études démontrent l'intérêt de réaliser une cholécystectomie dans les premières 24 à 48 heures dans les situations suivantes (2):
Le diagnostic est sûr et le risque chirurgical faible.
Les patients sont âgés ou souffrent de diabète et sont ainsi plus à risque de complications infectieuses.
Les patients ont un empyème, une gangrène, une perforation ou une cholécystite alithiasique.
La chirurgie peut être retardée lorsque les patients ont une maladie chronique sous-jacente sévère (p. ex., maladie cardiopulmonaire ou hépatique grave) qui augmente les risques chirurgicaux (1, 2). Chez ces patients, la cholécystectomie peut être reportée jusqu'à ce que le traitement médical stabilise les manifestations de comorbidité ou jusqu'à ce que la cholécystite se soit résolue. Si la cholécystite disparaît, la cholécystectomie peut être pratiquée ≥ 6 semaines plus tard. La chirurgie retardée comporte le risque de récidive des complications biliaires. La cholécystectomie précoce est généralement favorisée chez les patients > 80 ans, chez les patientes enceintes et chez les patients atteints de cirrhose.
La cholécystectomie est généralement réalisée par laparoscopie, bien qu'une cholécystectomie ouverte doive être réalisée en cas de difficulté technique ou d'inflammation sévère (1).
La cholécystostomie percutanée peut être une alternative à la cholécystectomie chez les patients présentant un risque chirurgical très élevé, tels que les personnes âgées, celles avec une cholécystite alithiasique, celles ayant une maladie hépatique sévère, et celles en USI à cause de brûlures, de traumatismes ou d'une insuffisance respiratoire.
Références pour le traitement
1. Pisano M, Allievi N, Gurusamy K, et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg. 2020;15(1):61. doi:10.1186/s13017-020-00336-x
2. Gallaher JR, Charles A. Acute Cholecystitis: A Review. JAMA. 2022;327(10):965-975. doi:10.1001/jama.2022.2350
Points clés
La plupart (≥ 90%) des patients qui présentent une cholécystite aiguë ont une lithiase biliaire.
Chez le sujet âgé, les symptômes de la cholécystite peuvent être non spécifiques (p. ex., anorexie, vomissements, sensation de malaise, asthénie), et une fièvre peut être présente.
Bien qu'une cholécystite aiguë se résolve spontanément chez 85% des patients, une perforation localisée ou une autre complication se développe dans 10% des cas.
Diagnostiquer par une échographie et, si les résultats sont équivoques, une choléscintigraphie.
Traiter par des liquides IV, des antibiotiques et des analgésiques; privilégier une cholécystectomie précoce lorsque les patients sont stables.
