Lithiase de la voie biliaire principale (cholédocienne) et angiocholite

(Voir aussi Revue générale de la fonction biliaire.)

Les calculs peuvent être décrits comme:

• Une lithiase primitive (faite habituellement de calculs pigmentés marron) qui se forme dans les voies biliaires

• Une lithiase secondaire (habituellement cholestérolique) qui se forme dans la vésicule biliaire mais migre dans la voie biliaire principale

• Une lithiase résiduelle ignorée au moment de la cholécystectomie (évidente < 3 ans plus tard)

• Calculs récidivants, qui se développent dans les canaux > 3 ans après l'intervention chirurgicale, bien qu'ils puissent survenir dans les 6 mois si des facteurs de risque sont présents

Dans les pays industrialisés, > 85% des lithiases de la voie biliaire principale sont secondaires (1); les patients qui en sont affectés ont en général des calculs dans la vésicule biliaire. Par ailleurs, jusqu'à 10% des patients qui ont une lithiase vésiculaire symptomatique ont également une lithiase associée de la voie biliaire principale (1, 2). Après cholécystectomie, une lithiase faite de calculs bruns pigmentaires peut survenir, du fait d'une stase (p. ex., en amont d'une sténose post-opératoire) et d'une infection. La proportion de la lithiase canalaire pigmentaire après cholécystectomie augmente avec le temps.

Une lithiase de la voie biliaire principale peut migrer dans le duodénum de façon asymptomatique. Une colique biliaire se produit lorsque les conduits sont partiellement obstrués. Une obstruction plus complète entraîne une dilatation des voies biliaires, un ictère et, à terme, une angiocholite ascendante avec infection bactérienne. Les calculs qui obstruent l'ampoule de Vater peuvent causer une pancréatite biliaire, la cause la plus fréquente de pancréatite aiguë (2). Certains patients (habituellement âgés) peuvent présenter une obstruction biliaire lithiasique asymptomatique.

Dans une angiocholite aiguë, une obstruction des voies biliaires permet aux bactéries de remonter à partir du duodénum. La plupart (85%) des cas (1) sont dues à des calculs de la voie biliaire principale, mais une obstruction biliaire peut aussi être due à une tumeur ou à d'autres maladies (voir tableau Causes d'obstruction des voies biliaires). Les microorganismes infectieux fréquemment observés comprennent des bactéries Gram négatives (p. ex., Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp); moins courantes sont les bactéries Gram positives (p. ex., Enterococcus spp) et des anaérobies mixtes (p. ex., Bacteroides spp, Clostridia spp). Les symptômes comprennent des douleurs abdominales, un ictère, une fièvre ou des frissons (triade de Charcot). La triade de Charcot est spécifique (90%) mais pas particulièrement sensible dans le cas de la cholangite (3). L'abdomen est sensible et le foie est souvent douloureux et hypertrophié (il peut contenir des abcès). La confusion et l'hypotension en plus de la triade de Charcot sont désignées comme le pentade de Reynolds.

L'angiocholite pyogénique récidivante (cholangiohépatite, lithiase intrahépatique) est caractérisée par des calculs pigmentaires, bruns, intra-hépatiques. Ce trouble survient chez les patients d'origine asiatique (4). Il consiste en des boues et des débris bactériens dans les voies biliaires ainsi qu'une dilatation de l'arbre biliaire. La dénutrition et les infestations parasitaires (p. ex., Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini) augmentent la sensibilité. Une infestation parasitaire peut entraîner un ictère obstructif avec une inflammation intracanalaire, une stase proximale, la formation de calculs et une angiocholite. Des cycles récidivants d'obstruction, d'infection et d'inflammation, des sténoses biliaires peuvent conduire à une cirrhose biliaire. Les voies biliaires extra-hépatiques ont tendance à être dilatées, alors que les voies biliaires intra-hépatiques apparaissent rectilignes en raison d'une fibrose péricanalaire.

Une cholangiographie directe peut, dans la cholangiopathie liée au VIH à un stade avancé ou l'angiocholite, révéler des anomalies semblables à celles de la cholangite sclérosante primitive ou de la sténose papillaire (c'est-à-dire, des sténoses et des dilatations multiples impliquant les voies biliaires intra- et extra-hépatiques). L'étiologie est infectieuse, avec Cryptosporidium parvum, cytomégalovirus ou microsporidia.

Traitement de la cholédocholithiase et de la cholangite

• Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) et sphynctérotomie

Si l'on suspecte une obstruction biliaire, une CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) et une sphinctérotomie endoscopique sont nécessaires pour l'ablation des calculs. La fragmentation endoscopique des calculs (lithotritie mécanique intracorporelle ou par laser) pour faciliter la dissolution et l'élimination des calculs peut être envisagée pour les calculs qui ne sont pas facilement éliminables par des méthodes standards (p. ex., un panier de récupération endoscopique ou un ballonnet). Le taux de réussite dépasse 95% (1, 2); environ 5% des patients ont des complications à court terme (p. ex., hémorragie, pancréatite, infection) (1). Les complications à long terme (p. ex., récidive du calcul, fibrose et la sténose canalaire ultérieure) sont plus fréquentes. La cholécystectomie laparoscopique, qui se prête moins bien à la cholangiographie opératoire ou à l'exploration de la voie biliaire principale, peut être réalisée de manière élective après une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) et une sphinctérotomie; chez les patients à haut risque de complications avec la cholécystectomie (p. ex., les personnes âgées), la sphinctérotomie seule constitue une alternative.

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Une angiocholite aiguë est une urgence qui nécessite des soins de support agressifs et une ablation urgente des calculs et un drainage, par voie endoscopique ou chirurgicale (3). Des antibiotiques sont administrés, semblables à ceux utilisés dans la cholécystite aiguë (voir Cholécystite aiguë: Traitement). Les schémas antibiotiques empiriques comprennent une pénicilline avec inhibiteur de bêta-lactamase (p. ex., pipéracilline/tazobactam), une céphalosporine de troisième génération (p. ex., céfotaxime) ou le méropénem. Une alternative chez les patients en état général critique est représentée par le méropénème et la ciprofloxacine, plus le métronidazole pour couvrir les germes anaérobies.

En cas d'angiocholite pyogénique récidivante, le traitement consiste en des soins de support (p. ex., antibiotiques à large spectre), éradication d'éventuels parasites, libération mécanique des canaux des calculs et débris par voie endoscopique (par CPRE [cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique]) ou chirurgicale.

Références pour le traitement

1. 1. ASGE Standards of Practice Committee. The role of ERCP in benign diseases of the biliary tract. Gastrointest Endosc. 2015;81(4):795-803. doi: 10.1016/j.gie.2014.11.019

2. 2. ASGE Standards of Practice Committee, Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019;89(6):1075-1105.e15. doi:10.1016/j.gie.2018.10.001

3. 3. An Z, Braseth AL, Sahar N. Acute Cholangitis: Causes, Diagnosis, and Management. Gastroenterol Clin North Am. 2021;50(2):403-414. doi:10.1016/j.gtc.2021.02.005