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Tumeurs osseuses métastatiques

Par

Michael J. Joyce

, MD, Cleveland Clinic Lerner School of Medicine at Case Western Reserve University;


Hakan Ilaslan

, MD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University

Dernière révision totale juin 2020| Dernière modification du contenu juin 2020
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Tout cancer peut métastaser à l'os, mais les métastases des carcinomes sont les plus fréquentes, surtout en provenance des organes suivants:

Le cancer de la prostate chez l'homme et le cancer du sein chez la femme sont les cancers les plus fréquents. Le cancer du poumon est la cause la plus fréquente de décès par cancer dans les deux sexes. Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent à métastaser à l'os. N'importe quel os peut être le siège de métastases. Les métastases ne concernent habituellement pas les os au-delà du milieu de l'avant-bras ou au-delà du mi-mollet; quand elles apparaissent dans ces sites, elles proviennent le plus souvent du cancer du poumon et parfois du rein.

Symptomatologie

Les métastases se manifestent par des douleurs osseuses, même si elles peuvent rester asymptomatiques pendant un certain temps. Les métastases osseuses peuvent causer des symptômes avant que la tumeur primitive ne soit suspectée; elles peuvent aussi apparaître en cas de cancer connu.

Diagnostic

  • Radiographie de l'os entier

  • Scintigraphie osseuse au technecium-99 pour identifier des métastases

  • Imagerie avancée (TDM, IRM, et/ou PET-TDM du corps entier à des fins sélectionnées)

  • Bilan clinique et examens à la recherche de la tumeur primitive (si elle est inconnue)

  • Souvent, une biopsie est nécessaire si la tumeur primitive reste inconnue après les premières évaluations

Les tumeurs osseuses métastatiques sont évoquées chez tous les patients qui présentent des douleurs osseuses inexpliquées, mais particulièrement chez les patients qui ont

  • Un cancer connu

  • Douleur ou anomalies radiographiques sur plusieurs sites

  • Ou des signes évocateurs sur l'imagerie

Les métastases du cancer de la prostate sont le plus souvent condensantes, celles du cancer du poumon le plus souvent lytiques, et celles du cancer du sein condensantes ou lytiques ou mixtes.

La TDM et en particulier l'IRM sont très sensibles pour les métastases spécifiques. Cependant, si des métastases sont suspectées, une scintigraphie du corps entier est habituellement pratiquée, bien qu'elle ne soit pas tout à fait aussi sensible ou spécifique. La scintigraphie osseuse est plus sensible pour les métastases osseuses précoces et asymptomatiques que la rx sans préparation et permet d'explorer l'ensemble du corps. Les lésions scintigraphiques sont généralement présumées être des métastases si le patient a un cancer primitif connu. Les métastases doivent être suspectées en cas de lésions multiples à la scintigraphie osseuse. Bien qu'une métastase puisse être suspectée chez un patient atteint de cancer connu et qui a lésion osseuse unique, la lésion peut néanmoins ne pas être une métastase; c'est pourquoi une biopsie à l'aiguille de la lésion est souvent effectuée pour confirmer le diagnostic de métastase. Le PET-TDM corps entier qui explore la quasi-totalité du corps, est à présent souvent utilisé pour certaines tumeurs; il est plus spécifique des métastases osseuses que la scintigraphie osseuse et permet d'identifier de nombreuses métastases extra-osseuses.

Le bilan visant à identifier un cancer primitif initialement inconnu chez un patient présentant une ou plusieurs lésions osseuses comprend une anamnèse et un examen clinique complets; une TDM du thorax, de l'abdomen et du bassin; une mammographie chez la femme; et une mesure de l'antigène spécifique de la prostate (PSA) chez l'homme. Une telle approche permettra d'identifier le cancer primitif dans 85% des cas. Cependant, la biopsie osseuse, en particulier à l'aiguille fine ou au trocart, est nécessaire si l'on suspecte une tumeur métastatique et si la tumeur primitive n'a pu être identifiée. La biopsie couplée à l'immunohistochimie peut orienter le diagnostic de la tumeur primitive. Parfois, la tumeur primitive ne peut pas être identifiée après ces tests plus PET-TDM et toute endoscopie indiquée.

Chez les patients qui présentent une fracture, en particulier les patients âgés, il est important de déterminer s'il s'agit ou non d'une fracture pathologique due à un cancer. Une telle fracture peut être suspectée, en particulier si le patient a un cancer primitif connu. Cependant, la fracture peut être la manifestation initiale d'un cancer ailleurs dans le corps. L'aspect radiographique peut être destructeur, ce qui évoque un cancer, mais il peut ne présenter que des anomalies subtiles, p. ex., telles que des calcifications ponctuées qui sont facilement manquées et être les seuls signes en faveur d'un cancer. En outre, bien qu'inhabituelle, une lésion osseuse considérée comme la cause d'une fracture métastatique peut être une fracture sur une tumeur osseuse primitive telle qu'un chondrosarcome ou un ostéosarcome. Une lésion "métastatique" destructrice atypique (par rapport à l'âge du patient ou à l'aspect radiographique) avec ou sans fracture, en particulier avec des calcifications ponctuées, doit être distinguée d'une tumeur osseuse primitive rare grâce à l'aide d'un oncologue chirurgical musculo-squelettique ou d'un radiologue musculo-squelettique.

Traitement

  • Habituellement, radiothérapie pour les lésions symptomatiques ou de grande taille ou qui augmentent de volume

  • Chirurgie pour stabiliser l'os à risque de fracture pathologique ou réséquer un os très atteint (avec reconstruction de l'articulation si nécessaire)

  • Cyphoplastie ou vertébroplastie pour certaines fractures vertébrales douloureuses

Le traitement des tumeurs osseuses métastatiques dépend du type histologique en cause. La radiothérapie, combinée avec certaines modalités de chimiothérapie ou d'hormonothérapie, est la modalité de traitement la plus courante. La radiothérapie est utilisée pour les lésions symptomatiques et pour des lésions plus importantes qui, si elles progressent, risquent d'entraîner une douleur, une fracture et/ou une procédure de stabilisation plus difficile. L'utilisation précoce de radiothérapie (allant d'un seul traitement 8 Gy à plusieurs traitements de 30 Gy) et des bisphosphonates (p. ex., zolédronate, pamidronate) ou du dénosumab ralentissent la destruction osseuse. Certaines métastases sont plus susceptibles d'être stérilisées par une radiothérapie; p. ex., les lésions métastatiques condensantes de la prostate et du cancer du sein sont plus susceptibles de "guérir" que les lésions lytiques du cancer du poumon et du carcinome à cellules rénales. Le dénosumab est utilisé pour bloquer le receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand (RANKL) pour réduire la destruction osseuse progressive et ainsi traiter et prévenir la douleur et/ou les fractures pathologiques dues à des métastases de divers cancers primitifs. Parfois, le dénosumab est également indiqué pour retarder la présentation (c'est-à-dire, les manifestations initiales) de la maladie métastatique squelettique et/ou réduire les événements métastatiques squelettiques (c'est-à-dire, radiothérapie osseuse, réparation d'une fracture pathologique imminente ou existante, compression de la moelle épinière ou hypercalcémie maligne).

Si la destruction osseuse est importante et entraîne une fracture pathologique imminente ou présente, une résection ou une fixation chirurgicale avec reconstruction peut être nécessaire pour assurer la stabilisation et réduire la morbidité. Lorsque le cancer primitif a été supprimé et qu'une seule métastase osseuse reste (surtout si la lésion métastatique apparaît 1 an après la tumeur primitive), l'excision en bloc, parfois combinée avec la radiothérapie et/ou la chimiothérapie peut être, bien que rarement, curative. L'insertion de méthacrylate de méthyle dans la colonne vertébrale (cyphoplastie ou vertébroplastie) soulage la douleur et dilate et stabilise les tassements vertébraux qui n'ont pas d'extension dans les parties molles péridurales.

Points clés

  • Les carcinomes du sein, du poumon, de la prostate et des reins sont les sources les plus fréquentes des métastases osseuses.

  • Les métastases osseuses doivent être suspectées en cas de cancer connu, lorsque la douleur siège au niveau de plus d'un site, et/ou lorsque l'imagerie est évocatrice.

  • La biopsie osseuse est nécessaire si la tumeur primitive demeure inconnue après sa recherche par la clinique et par l'imagerie.

  • En cas de cancer d'organe solide connu et de lésions osseuses limitées, une biopsie à l'aiguille permet de confirmer une maladie métastatique et exclure une deuxième tumeur primaire.

  • Le plus souvent, des bisphosphonates et des inhibiteurs de RANKL sont utilisés pour ralentir la destruction osseuse.

  • Les fractures pathologiques peuvent nécessiter un traitement par la chirurgie, la kyphoplastie ou la vertébroplastie.

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