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Revue générale des accidents vasculaires cérébraux

Par

Ji Y. Chong

, MD, Weill Cornell Medical College

Examen médical avr. 2020
Voir l’éducation des patients
Ressources liées au sujet

Les accidents vasculaires cérébraux constituent un groupe hétérogène de troubles provoqués par une brutale interruption localisée du débit sanguin cérébral ou à la rupture d'une artère à l'origine d'un déficit neurologique. Les accidents vasculaires cérébraux peuvent être

Aux États-Unis, les accidents vasculaires cérébraux constituent en termes de fréquence la 5e cause de décès et la cause la plus fréquente d'invalidité neurologique chez l'adulte.

Les accidents vasculaires cérébraux touchent les artères du cerveau (voir figure Artères du cerveau Revue générale des accidents vasculaires cérébraux Revue générale des accidents vasculaires cérébraux ), soit au niveau de la circulation antérieure (branches de l'artère carotide interne) soit de la circulation postérieure (branches des artères vertébrales et du tronc basilaire).

Artères du cerveau

L'artère cérébrale antérieure vascularise les régions médiales des lobes frontaux et pariétaux et le corps calleux. L'artère cérébrale moyenne vascularise de larges régions de la surface des lobes frontal, pariétal, et temporal. Des branches des artères cérébrales antérieure et moyenne (artères lenticulostriées) vascularisent les noyaux gris centraux et le bras antérieur de la capsule interne.

Les artères vertébrales et le tronc basilaire vascularisent le tronc cérébral, le cervelet, le cortex cérébral postérieur et la partie médiale du lobe temporal. Les artères cérébrales postérieures sont issues du tronc basilaire et bifurquent pour vasculariser la partie médiale des lobes temporaux (qui comporte l'hippocampe) et les lobes occipitaux, le thalamus et les corps mamillaires et les corps géniculés.

La circulation antérieure et la circulation postérieure communiquent à travers le polygone de Willis.

Artères du cerveau

Facteurs de risque

Voici les facteurs modifiables qui contribuent à accroître le risque d'accident vasculaire cérébral:

Les facteurs de risque non modifiables comprennent les suivants:

  • Antécédents d'accident vasculaire cérébral

  • Grand âge

  • Antécédents familiaux d'accident vasculaire cérébral

  • Facteurs génétiques

Référence pour les facteurs de risque

Symptomatologie de l'accident vasculaire cérébral

Les premiers symptômes des accidents vasculaires cérébraux apparaissent de façon brutale. Les symptômes dépendent de la localisation de l'infarctus (voir figure Aires cérébrales par fonction Aires cérébrales par fonction Aires cérébrales par fonction ).

Ainsi, les symptômes peuvent comprendre un engourdissement, une faiblesse des membres ou du visage; une aphasie; une confusion; des troubles visuels d'un ou des deux yeux (p. ex., cécité monoculaire transitoire); des vertiges ou une perte d'équilibre et de coordination; et des céphalées.

Aires cérébrales par fonction

Aires cérébrales par fonction

Les déficits neurologiques sont utilisés pour déterminer l'emplacement de l'accident vasculaire cérébral (voir tableau Principaux syndromes d'accident vasculaire cérébral Principaux syndromes d'accident vasculaire cérébral Principaux syndromes d'accident vasculaire cérébral ). Un accident vasculaire cérébral touchant la circulation antérieure provoque généralement des symptômes unilatéraux. Un accident vasculaire cérébral touchant la circulation postérieure peut causer des déficits unilatéraux ou bilatéraux et est plus susceptible d'affecter la conscience, surtout lorsque le tronc basilaire est impliqué.

Tableau

Des troubles systémiques ou autonomes (p. ex., hypertension, fièvre) se produisent occasionnellement.

D'autres manifestations, au-delà des déficits neurologiques, peuvent souvent orienter vers le type d'accident vasculaire cérébral. Par exemple

Complications

Les complications des accidents vasculaires cérébraux comportent des problèmes de sommeil, une confusion, une dépression, une incontinence, des troubles de déglutition (pouvant conduire à des fausses-routes, une déshydratation ou une dénutrition), et une atélectasie, une pneumonie. L'immobilité peut être à l'origine de complications thrombo-emboliques, d'un déconditionnement à l'effort, d'une sarcopénie, d'infections urinaires, d'ulcères de pression et de rétractions.

Les activités quotidiennes (comme la marche, la vision, les émotions, la mémoire, le raisonnement et le langage) peuvent être altérées.

Évaluation d'un accident vasculaire cérébral

L'évaluation vise à établir ce qui suit:

  • Si l'accident vasculaire cérébral a eu lieu

  • Si l'accident vasculaire cérébral est ischémique ou hémorragique

  • Si un traitement d'urgence est nécessaire

  • Quelles sont les meilleures stratégies pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux

  • Si et comment poursuivre la réhabilitation

Un accident vasculaire cérébral est suspecté devant l'un des signes suivants:

  • Des déficits neurologiques brutaux compatibles avec des lésions cérébrales dans un territoire artériel

  • Une céphalée particulièrement brutale et sévère

  • Un coma brutal inexpliqué

  • Une altération brutale de la conscience

La glycémie est mesurée au lit du malade afin d'exclure une hypoglycémie.

Lorsqu'un accident vasculaire cérébral est suspecté, une neuro-imagerie Diagnostic L'accident vasculaire cérébral ischémique est un déficit neurologique soudain qui résulte d'une ischémie cérébrale focale associée à un infarctus cérébral définitif (p. ex., visible en IRM sur... en apprendre davantage Diagnostic immédiate est nécessaire pour différencier un accident vasculaire cérébral hémorragique d'un accident ischémique et détecter des signes d'hypertension intracrânienne. La TDM est un examen sensible pour détecter la présence intracrânienne de sang mais elle peut être normale ou ne montrer que des signes discrets au cours des premières heures d'un accident vasculaire cérébral ischémique de la circulation antérieure. La TDM ne visualise pas non plus les accidents vasculaires cérébraux de petite taille de la circulation postérieure. L'IRM est sensible à la présence de sang intracrânien et peut détecter des signes d'accident vasculaire cérébral ischémique non vus à la TDM, mais la TDM a l'avantage de pouvoir généralement être réalisée plus rapidement. Si la TDM ne confirme pas un accident vasculaire cérébral suspecté cliniquement, une IRM avec séquences pondérées en diffusion permet habituellement de détecter un accident vasculaire cérébral ischémique.

Images d'accident vasculaire cérébral ischémique

Une fois l'accident vasculaire cérébral identifié comme ischémique ou hémorragique, des explorations sont effectuées pour en déterminer la cause. Les patients sont également évalués à la recherche de troubles systémiques aigus associés (p. ex., infection, déshydratation, hypoxie, hyperglycémie, HTA). Les patients sont interrogés à la recherche d'une symptomatologie dépressive, fréquente après un accident vasculaire cérébral. Les capacités de déglutition sont évaluées par une équipe compétente en ce type de trouble; parfois un TOGD est nécessaire.

Traitement de l'accident vasculaire cérébral

  • Stabilisation

  • Reperfusion dans le cas de certains accidents vasculaires cérébraux ischémiques

  • Mesures de support et traitement des complications

  • Stratégies visant à prévenir les accidents vasculaires cérébraux futurs

Les traitements spécifiques de phase aiguë varient selon le type d'accident vasculaire cérébral. Ils peuvent comprendre une reperfusion Traitement aigu de l'accident vasculaire cérébral Traitement aigu de l'accident vasculaire cérébral (p. ex., activateur tissulaire du plasminogène recombinant, thrombolyse, thrombectomie mécanique) pour certains accidents vasculaires cérébraux ischémiques.

Mettre en œuvre des soins de support, corriger les anomalies qui coexistent (p. ex., fièvre, hypoxie, déshydratation, hyperglycémie, parfois HTA); la prévention et le traitement des complications sont essentiels pendant la phase aiguë et la convalescence (voir tableau Stratégies visant à prévenir et traiter les complications des accidents vasculaires cérébraux Stratégies visant à prévenir et traiter les complications des accidents vasculaires cérébraux Stratégies visant à prévenir et traiter les complications des accidents vasculaires cérébraux ); ces mesures améliorent nettement le pronostic clinique (1 Référence pour le traitement Les accidents vasculaires cérébraux constituent un groupe hétérogène de troubles provoqués par une brutale interruption localisée du débit sanguin cérébral ou à la rupture d'une artère à l'origine... en apprendre davantage Référence pour le traitement ). Pendant la convalescence, les mesures visant à prévenir les fausses-routes Prévention La pneumopathie et la pneumonie d'inhalation sont provoquées par l'inhalation de substances toxiques et/ou irritantes, le plus souvent par de grands volumes de sécrétions des voies respiratoires... en apprendre davantage , la thrombose veineuse profonde Prévention de la thrombose veineuse profonde Il est préférable et plus sûr de prévenir la thrombose veineuse profonde que de la traiter, en particulier chez le patient à haut risque. La prophylaxie de la thrombose veineuse profonde commence... en apprendre davantage , les infections urinaires Prévention Les infections urinaires bactériennes peuvent affecter l'urètre, la prostate, la vessie ou les reins. Les symptômes d'infection urinaire sont tous inconstants et comprennent la pollakiurie,... en apprendre davantage , les ulcères de pression Ulcères de pression (escarres) Un hôpital peut fournir des soins médicaux d'urgence, des examens diagnostiques, des traitements intensifs, ou une chirurgie, qui peuvent ou non nécessiter une admission. Les patients âgés utilisent... en apprendre davantage et la dénutrition Dénutrition Un hôpital peut fournir des soins médicaux d'urgence, des examens diagnostiques, des traitements intensifs, ou une chirurgie, qui peuvent ou non nécessiter une admission. Les patients âgés utilisent... en apprendre davantage peuvent être nécessaires. La mobilisation passive, en particulier des membres paralysés, ainsi que des exercices de respiration sont démarrés tôt afin d'éviter les rétractions, l'atélectasie et la pneumopathie.

Tableau

Après un accident vasculaire cérébral, la plupart des patients ont besoin d'une rééducation Rééducation des accidents vasculaires cérébraux La rééducation après un accident vasculaire cérébral vise à préserver ou à améliorer l'amplitude des mouvements, la force musculaire, les fonctions intestinales et vésicales et les capacités... en apprendre davantage (ergothérapie et de kinésithérapie) afin de maximiser la récupération fonctionnelle. Certains ont besoin de traitements supplémentaires (p. ex., orthophonie, restrictions alimentaires). Pour la rééducation, une approche interdisciplinaire est idéale.

La dépression post-accident vasculaire cérébral peut nécessiter des antidépresseurs; de nombreux patients tirent profit de conseils.

La modification des facteurs de risque grâce à des modifications du style de vie (p. ex., arrêt de la cigarette) et un traitement médicamenteux (p. ex., de l'HTA) peuvent retarder ou prévenir la survenue de nouveaux accidents vasculaires cérébraux. D'autres stratégies de prévention des accidents vasculaires cérébraux sont adoptées en fonction des facteurs de risque du patient. Pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux ischémiques Traitement à long terme de l'accident vasculaire cérébral Traitement à long terme de l'accident vasculaire cérébral , les stratégies peuvent comprendre des interventions (p. ex., endartériectomie carotidienne, pose d'un stent), une thérapie antiplaquettaire et anticoagulante.

Référence pour le traitement

  • 1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al: 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 49 (3):e46–e110, 2018. doi: 10.1161/STR.0000000000000158. Epub 2018 Jan 24.

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