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Prise en charge du patient souffrant de céphalées

Par

Stephen D. Silberstein

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Vérifié/Révisé avr. 2023
Voir l’éducation des patients
Ressources liées au sujet

Les céphalées sont des douleurs de la région crânienne, incluant la voûte, la face (dont la région orbitotemporale) et l'intérieur du crâne. Les céphalées sont l'un des motifs les plus fréquents de consultation.

Physiopathologie des céphalées

Les céphalées sont dues à l'activation de récepteurs sensibles à la douleur dans ou autour du cerveau, du crâne, de la face, des sinus ou des dents.

Étiologie des céphalées

Les céphalées peuvent être primaires ou secondaires à une autre pathologie.

Les céphalées primaires comprennent les suivantes:

Les céphalées secondaires ont de nombreuses causes (voir tableau Troubles responsables de céphalées secondaires Troubles responsables de céphalées secondaires Troubles responsables de céphalées secondaires ).

Globalement, les causes les plus fréquentes de céphalée sont les suivantes

  • Les céphalées de tension

  • La migraine

Certaines causes de céphalée sont fréquentes; d'autres sont importantes à identifier parce qu'elles sont dangereuses et/ou nécessitent un traitement spécifique (voir tableau Principales caractéristiques des céphalées selon leur cause Principales caractéristiques des céphalées selon leur cause Principales caractéristiques des céphalées selon leur cause ).

Tableau
Tableau

Évaluation des céphalées

L'évaluation des céphalées se concentre sur

  • La détermination de la présence d'un mal de tête secondaire

  • La recherche de symptômes qui suggèrent un trouble sous-jacent grave

Lorsqu'aucune cause ou aucun symptôme grave n'est retrouvé(e), l'évaluation se concentre sur les troubles primaires des céphalées.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie comprend des questions sur les caractéristiques de la céphalée:

  • Localisation

  • Durée

  • Intensité

  • Début (p. ex., brusque, progressif).

  • Qualité (p. ex., pulsation, constante, intermittente, à type de pression)

Les facteurs d'aggravation et d'amélioration sont notés (p. ex., position de la tête, période de la journée, sommeil, lumière, bruits, activité physique, odeurs, mastication). On demande aux patients si les céphalées ne surviennent qu'en position debout; ces céphalées sont préoccupantes car elles peuvent être causées par une fuite de liquide céphalorachidien ou par un syndrome de tachycardie orthostatique posturale. Si le patient a des céphalées anciennes ou récidivantes, les diagnostics antérieurs (s'il y en a eu) doivent être retrouvés, et il faut préciser si les céphalées actuelles sont similaires ou différentes. En cas de céphalées récidivantes, on note ce qui suit:

  • Âge de début

  • Fréquence des épisodes

  • Schéma temporel (dont toute relation avec la phase du cycle menstruel)

  • Réponse aux traitements (y compris aux traitements en vente libre)

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes évoquant une cause dont

La recherche des antécédents médicaux doit identifier les facteurs de risque de céphalées, y compris l'utilisation de médicaments ou de substances (en particulier la caféine), le sevrage de la caféine, l'exposition à des toxines (voir tableau Troubles responsables de céphalées secondaires Troubles responsables de céphalées secondaires Troubles responsables de céphalées secondaires ), une ponction lombaire récente, l'utilisation d'immunosuppresseurs ou de médicaments IV (risque d'infection), une hypertension (risque d'hémorragie cérébrale), un cancer (risque de métastases cérébrales), une démence, un traumatisme, une coagulopathie ou l'utilisation d'anticoagulants ou d'éthanol (risque d'hématome sous-dural).

L'anamnèse sociale et familiale doit aussi rechercher tout antécédent familial de céphalées, notamment parce que la migraine peut ne pas avoir été diagnostiquée chez d'autres membres de la famille.

Pour simplifier la collecte de données, on peut demander aux patients de remplir un questionnaire de céphalées qui couvre la plupart de l'anamnèse pertinente du diagnostic des céphalées. Les patients peuvent remplir le questionnaire avant leur visite et apporter les résultats avec eux.

Examen clinique

Les signes vitaux, dont la température, sont mesurés. L'aspect général (p. ex., si le patient est agité ou calme dans une pièce sombre) est noté. Un examen général, en particulier de la tête et du cou, et un examen neurologique Introduction à l'examen neurologique Le but de l'examen neurologique est d'établir si le cerveau du patient, les sens spéciaux, la moelle épinière, les nerfs périphériques et les récepteurs musculaires et cutanés fonctionnent normalement... en apprendre davantage complet sont réalisés.

Le cuir chevelu est examiné à la recherche de zones d'œdème et d'hypersensibilité. L'artère temporale homolatérale et les deux articulations temporomandibulaires sont palpées pour rechercher une douleur et un ressaut lorsque le patient ouvre et ferme la bouche.

Les yeux et la région périorbitaire sont examinés pour rechercher un larmoiement, un flush et une injection conjonctivale. Les diamètres pupillaires et la réponse à la lumière, les mouvements oculaires et le champ visuel sont évalués. Le fond d'œil est examiné à la recherche d'anomalie de la pulsation veineuse rétinienne spontanée et d'un œdème papillaire Œdème papillaire Un œdème papillaire est un œdème papillaire dû à une hypertension intracrânienne. Un gonflement papillaire résultant de causes qui ne comprennent pas d'augmentation de la pression intracrânienne... en apprendre davantage Œdème papillaire . Si les patients ont des symptômes visuels ou des anomalies oculaires, l'acuité visuelle est mesurée. Lorsque la conjonctive est rouge, la chambre antérieure et la cornée sont examinées avec une lampe à fente si possible, et la pression intraoculaire est mesurée.

Les cavités nasales sont examinées pour rechercher un écoulement purulent. L'oropharynx est examiné à la recherche d'un œdème et les dents sont percutées.

La nuque est fléchie pour détecter une gêne et/ou une raideur, traduisant un syndrome méningé. Le rachis cervical est palpé à la recherche d'une douleur.

Signes d'alarme

Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:

  • Symptomatologie neurologique (p. ex., altération de la vigilance, asthénie, diplopie, œdème papillaire, déficit neurologique focal)

  • HTA sévère

  • Immunodépression ou cancer

  • Méningisme

  • Survenue de céphalées après l'âge de 50 ans

  • Céphalées en coup de tonnerre (céphalées intenses qui atteignent leur maximum en quelques secondes)

  • Symptômes d'artérite à cellules géantes (p. ex., troubles visuels, claudication de la mâchoire, fièvre, perte de poids, sensibilité de l'artère temporale, myalgies proximales)

  • Symptômes généraux (p. ex., fièvre, perte de poids)

  • Céphalées d'aggravation progressive

  • Œil rouge et halos lumineux

Interprétation des signes

Des céphalées stéréotypées récidivantes chez des personnes qui vont bien par ailleurs et ont des examens normaux, sont rarement inquiétantes. Des céphalées récidivantes apparues dans l'enfance ou chez l'adulte jeune suggèrent des céphalées primaires. Si le type de céphalée ou ses caractéristiques se modifient chez un patient qui a une céphalée primaire connue, une céphalée secondaire doit alors être évoquée.

La plupart des symptômes isolés de céphalées primaires, autres que l'aura, ne sont pas spécifiques. Leur association symptomatologique est plus caractéristique (voir tableau Principales caractéristiques des céphalées selon leur cause Principales caractéristiques des céphalées selon leur cause Principales caractéristiques des céphalées selon leur cause ).

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Examens complémentaires

Souvent, le diagnostic peut être posé sans examen complémentaire. Cependant, certaines affections sévères peuvent nécessiter un examen urgent voire immédiat. Certains patients ont besoin d'examens dès que possible.

Une IRM (et peut-être une angiographie par résonance magnétique [IRM]) doit être pratiquée dès que possible devant l'un des signes suivants:

Si l'IRM n'est pas immédiatement disponible, la TDM peut être utilisée.

De plus, une neuro-imagerie, habituellement une IRM, doit être réalisée chez les patients présentant l'un des signes suivants:

  • Déficit neurologique focal d'apparition subaiguë ou incertaine

  • Apparition récente

  • Âge > 50 ans

  • Cancer

  • Infection VIH et SIDA

  • Modification des caractéristiques de la céphalée

  • Diplopie

De plus, si une méningite Revue générale des méningites La méningite est une inflammation des méninges et de l'espace sous-arachnoïdien. Elle peut résulter d'infections, d'autres troubles, ou de réactions aux médicaments. La gravité et l'acuité sont... en apprendre davantage , une hémorragie sous-arachnoïdienne Hémorragie sous-arachnoïdienne L'hémorragie sous-arachnoïdienne est une hémorragie brutale dans l'espace sous-arachnoïdien. La cause la plus fréquente d'hémorragie spontanée est une rupture d'anévrisme. Les symptômes comprennent... en apprendre davantage Hémorragie sous-arachnoïdienne , une encéphalite, ou toute cause de méningisme Encéphalites L'encéphalite est une inflammation du parenchyme cérébral, résultant d'une invasion virale directe ou d'une complication immunologique post-infectieuse provoquée par une réaction d'hypersensibilité... en apprendre davantage est évoquée, une ponction lombaire Ponction lombaire Une ponction lombaire est utilisée pour les éléments suivants: Évaluer la pression intracrânienne et la composition du LCR (voir tableau ) Réduire par un traitement la pression intracrânienne... en apprendre davantage avec analyse du liquide céphalorachidien doit être effectuée, en l'absence de contre-indication sur l'imagerie. En cas de céphalée en coup de tonnerre, l'analyse du liquide céphalorachidien est indispensable, même si l'imagerie et l'examen clinique sont normaux tant que la ponction lombaire n'est pas contre-indiquée par les signes d'imagerie. L'analyse du LCR est également habituellement indiquée si les patients qui ont des céphalées sont immunodéprimés ou s'ils ont un œdème papillaire.

D'autres examens doivent être effectués dans les heures ou les jours qui suivent, selon l'intensité et la gravité des signes et les causes suspectées.

La VS et la C-reactive protein (CRP) doit être mesurée si les patients ont des symptômes visuels, une claudication de la mâchoire ou de la langue, des signes au niveau de l'artère temporale ou d'autres symptômes suggérant une artérite à cellules géantes.

Une TDM des sinus de la face est pratiquée afin d'éliminer une sinusite Sinusite La sinusite est une inflammation des sinus de la face due à des infections virales, bactériennes et mycosiques ou à des réactions allergiques. Les symptômes comprennent une obstruction et une... en apprendre davantage Sinusite compliquée lorsque les patients ont une maladie systémique de gravité modérée (p. ex., fièvre élevée, déshydratation, prostration, tachycardie) et des signes suggérant une sinusite (p. ex., céphalée frontale, positionnelle, épistaxis, rhinorrhée purulente).

Traitement des céphalées

Le traitement de la céphalée est celui de sa cause.

Bases de gériatrie: céphalée

Une céphalée récente après l'âge de 50 ans doit être considérée comme une céphalée secondaire jusqu'à preuve du contraire.

Points clés

  • Les céphalées récidivantes apparues à un jeune âge, avec un examen clinique normal, sont habituellement bénignes.

  • Une neuro-imagerie dès que possible est recommandée en cas de trouble de la vigilance, de crises convulsives, d'œdème papillaire, de déficit neurologique focal ou de céphalée en coup de tonnerre.

  • L'analyse du LCR est nécessaire après une neuro-imagerie chez les patients qui ont un méningisme et habituellement chez les patients immunodéprimés et ceux qui ont un œdème papillaire.

  • En cas de céphalée en coup de tonnerre, l'analyse du liquide céphalorachidien est indispensable, même si la neuroimagerie et l'examen clinique sont normaux tant que la ponction lombaire n'est pas contre-indiquée par les signes d'imagerie.

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