L'examen de l'œil peut être effectué avec un équipement standard, dont un ophtalmoscope standard; un examen approfondi nécessite un équipement spécial et une évaluation par un ophtalmologiste.
Anamnèse
L'anamnèse comprend la localisation, la vitesse d'apparition et la durée des symptômes actuels ainsi que les antécédents de symptômes oculaires; la présence et la nature de la douleur, de sécrétions, ou d'une rougeur; et les modifications de l'acuité visuelle. Les symptômes inquiétants, outre la perte de vision et la douleur, sont des flashs lumineux, des pluies de corps flottants (qui peuvent tous les deux être des symptômes de décollement de la rétine), une diplopie et la perte de vision périphérique.
Examen clinique
Acuité visuelle
La première étape d'une évaluation ophtalmologique consiste à mesurer l'acuité visuelle. En laissant un temps suffisant pour l'examen et en encourageant les patients, on obtient généralement des résultats plus précis. L'acuité visuelle est mesurée avec et sans la correction optique du patient. Lorsque des patients n'ont pas leurs lunettes, on utilise un trou sténopéique. Si on ne dispose pas d'un trou sténopéique du commerce, on peut en fabriquer un au lit du malade en perçant des trous dans un morceau de carton à l'aide d'une aiguille de calibre 18, puis en faisant varier légèrement le diamètre de chaque trou. Les malades choisissent le trou qui corrige le mieux leur vision. Si l'acuité est corrigée par le trou sténopéique, le problème est une anomalie de réfraction. La réfraction au trou sténopéique est un moyen rapide et efficace pour diagnostiquer les anomalies de réfraction, qui sont la cause la plus fréquente de vision trouble. Cependant, avec la réfraction au trou sténopéique, l'acuité visuelle la meilleure n'est habituellement qu'aux environs de 20/30, pas 20/20.
L'acuité visuelle de chaque œil est testée en cachant l'œil adelphe avec un objet solide (pas avec les doigts du patient qui peuvent s'écarter durant l'examen). Le patient regarde une échelle d'acuité distante de 6 m. Si cet examen ne peut être effectué, l'acuité peut être mesurée en utilisant une échelle tenue à environ 36 cm de l'œil. Une vision normale ou anormale est quantifiée par notation de Snellen. Une acuité de 20/40 (6/12) selon Snellen indique que la plus petite lettre qui peut être lue à 12 m par un patient qui a une acuité visuelle normale doit être rapprochée à 6 m pour être reconnue par le patient.
L'acuité visuelle est enregistrée comme la plus petite ligne dans laquelle le patient est en mesure de lire la moitié des lettres, même s'il estime que les lettres sont floues ou qu'il doit les deviner. Si le patient ne peut pas lire la ligne la plus haute de l'échelle de Snellen à 6 m, l'acuité visuelle est testée à 3 m. Si rien ne peut être lu sur l'échelle, même à la plus proche distance, l'examinateur présente différents nombres de ses doigts pour voir si le patient peut les compter avec précision. Si ce n'est pas le cas, l'examinateur recherche si le patient peut percevoir le mouvement des mains. Si ce n'est pas le cas, une lumière est projetée sur l'œil pour voir si la lumière est perçue.
La vision de près est mesurée en demandant au patient de lire l'échelle standard de près, ou bien un journal à 36 cm; les patients de > 40 ans qui ont besoin de verres correcteurs (lunettes de lecture) doivent les porter pendant les tests de vision de près.
L'erreur réfractive peut être grossièrement estimée à l'aide d'un ophtalmoscope à main en notant la correction dioptrique nécessaire pour que l'examinateur puisse mettre au point sur la rétine; cette procédure nécessite que les examinateurs utilisent leurs propres corrections optiques et elle ne peut jamais se substituer à un examen complet de la réfraction. Plus fréquemment, l'erreur de réfraction est mesurée avec un phoroptère standard ou un réfractomètre automatique (appareil qui mesure les modifications de la lumière projetée puis réfléchie par l'œil du patient). Ces dispositifs mesurent également l'astigmatisme (voir Revue générale des troubles de la réfraction). Les appareils de dépistage visuel (dispositifs portables sans contact utilisés pour effectuer un dépistage de la vision) peuvent également être utilisés pour mesurer les erreurs de réfraction chez les enfants préverbaux et les patients adultes incapables de coopérer ou non verbaux.
Examen des paupières et de la conjonctive
Les bords des paupières et les tissus cutanés périorbitaires sont examinés sous une lumière focalisée et avec un grossissement (p. ex., une loupe, une lampe à fente ou un ophtalmoscope). En cas de suspicion de dacryocystite ou de canaliculite, les sacs lacrymaux sont palpés, et on tente d'en exprimer le contenu par les canalicules et les points lacrymaux. Après éversion des paupières, les conjonctives palpébrales et bulbaires et les culs-de-sac peuvent être inspectés à la recherche de corps étrangers, de signes d'inflammation (p. ex., hypertrophie folliculaire, exsudat, hyperémie, œdème) ou d'autres anomalies.
Examen de la cornée
Des bords indistincts ou flous du reflet cornéen (réflexion de lumière sur la cornée lorsque celle-ci est éclairée) suggèrent que la surface cornéenne n'est pas intacte ou est rugueuse, comme cela se produit en cas d'abrasion cornéenne ou de kératite.
La coloration à la fluorescéine révèle les abrasions et les ulcères. Avant la coloration, une goutte d'anesthésique topique (p. ex., proparacaïne à 0,5%, tétracaïne à 0,5%) peut être instillée pour faciliter l'examen si le patient ressent une douleur ou s'il est nécessaire de toucher la cornée ou la conjonctive (p. ex., pour enlever un corps étranger ou mesurer la pression intraoculaire).
Une bandelette stérile de fluorescéine en conditionnement individuel est humidifiée avec 1 goutte de sérum physiologique stérile ou d'anesthésique topique et, le patient regardant vers le haut, est appliquée brièvement sur la face interne de la paupière inférieure. Le patient cligne plusieurs fois pour étaler le colorant dans le film lacrymal puis l'œil est examiné grâce à un système optique grossissant et à une illumination bleu cobalt. Les zones où l'épithélium cornéen ou conjonctival est absent (abrasé ou ulcéré) sont fluorescentes en vert.
Examen de la pupille
La taille et la forme des pupilles sont notées et la réaction pupillaire à la lumière est testée dans chaque œil, un à la fois, pendant que le patient regarde au loin. Ensuite, le test de l'éclairement alterné est pratiqué avec une lampe-stylo pour comparer les réponses pupillaires directes et consensuelles. Il existe 3 étapes:
Une pupille est contractée au maximum par une exposition à la lumière de la lampe-stylo pendant 1 à 3 s.
La lampe-stylo est rapidement déplacée vers l'autre œil pendant 1 à 3 s.
La lumière est à nouveau présentée au premier œil.
Normalement, une pupille se contracte de la même manière lorsque la lumière est dirigée vers elle (réponse directe) et quand la lumière est dirigée sur l'autre œil (réponse consensuelle). Cependant, si un œil perçoit moins la lumière que l'autre, comme en cas de dysfonctionnement de la voie afférente (du nerf optique au chiasma optique) ou d'une maladie rétinienne étendue, la réponse consensuelle de l'œil affecté est plus forte que la réponse directe. Ainsi, à l'étape 3 du test de l'éclairement alterné, quand la lumière est de nouveau dirigée sur l'œil affecté, la pupille paraît paradoxalement se dilater. Ce résultat indique un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR, ou pupille de Marcus Gunn).
Muscles extraoculaires
L'examinateur demande au patient de regarder dans 8 directions (en haut, en haut à droite, à droite, en bas à droite, en bas, en bas à gauche, à gauche, en haut à gauche) en déplaçant son doigt, une lampe-stylo ou une lampe à transillumination, à la recherche d'une déviation du regard, d'une limitation des mouvements, d'un regard dissocié ou d'une association compatible avec une paralysie de nerf crânien, une maladie orbitaire ou d'autres anomalies qui limitent les mouvements.
Examen du fond de l'œil (ophtalmoscopie)
L'ophtalmoscopie (examen du segment postérieur de l'œil) peut être effectuée directement à l'aide d'un ophtalmoscope manuel ou avec une lentille tenue à la main et un biomicroscope à lampe à fente. L'ophtalmoscopie indirecte peut être effectuée en utilisant un ophtalmoscope porté sur la tête, avec une lentille tenue à la main.
Avec un ophtalmoscope à main, l'examinateur règle l'appareil sur zéro dioptrie, puis augmente ou diminue le réglage jusqu'à ce que le fond d'œil soit vu net. L'examen de la rétine est limité avec l'ophtalmoscope direct alors que l'ophtalmoscopie indirecte permet une observation tridimensionnelle et permet de mieux visualiser la rétine périphérique, où le décollement de la rétine apparaît le plus souvent.
La vue du fond d'œil peut être améliorée en dilatant les pupilles. La profondeur de la chambre antérieure est appréciée avant toute dilatation, car le déclenchement d'une mydriase peut induire une crise de glaucome aigu par fermeture de l'angle en cas d'étroitesse de la chambre antérieure. Cette profondeur peut être estimée avec une lampe à fente ou, moins précisément, avec une lampe stylo tenue au niveau du limbe temporal parallèle au plan de l'iris et orientée vers le nez. Si l'iris interne n'est pas éclairé, alors la chambre antérieure est peu profonde et la dilatation doit être évitée. Les autres contre-indications à la dilatation comprennent les traumatismes crâniens, la suspicion de rupture du globe oculaire, un angle étroit et un glaucome à angle fermé.
Les pupilles peuvent être dilatées à l'aide d'1 goutte de tropicamide à 1% et/ou de phényléphrine à 2,5% (répétée dans les 5 à 10 min si nécessaire); pour une action prolongée et/ou une pupille plus largement dilatée, on peut remplacer le tropicamide par du cyclopentolate à 1%.
L'ophtalmoscopie peut détecter des opacités du cristallin ou des opacités vitréennes, évaluer le rapport entre l'excavation papillaire et la taille de la papille (rapport C/D) et identifier les modifications rétiniennes et vasculaires. L'excavation papillaire correspond à la dépression centrale et la papille optique à toute la surface de la tête du nerf optique. Le ratio normal des diamètres de l'excavation et de la papille est de 0 à 0,4. Un ratio ≥ 0,5 peut signifier la perte de cellules ganglionnaires et peut être un signe de glaucome.
Les anomalies rétiniennes comprennent:
Des hémorragies, qui se manifestent par de petites ou grandes zones de sang
Drusen (petites taches sous-rétiniennes jaune-blanc qui peuvent indiquer une dégénérescence maculaire liée à l'âge [DMLA] sèche)
Les anomalies vasculaires comprennent:
Des croisements artério-veineux, signe d'hypertension chronique dans lequel les veines rétiniennes sont comprimées par les artères à l'endroit où elles se croisent
Un aspect en fil de cuivre, signe d'artériosclérose dans lequel les parois artériolaires épaissies augmentent l'épaisseur du reflet lumineux
Un aspect en fil d'argent, signe d'hypertension dans lequel les minces parois artériolaires fibrotiques diminuent l'épaisseur du reflet lumineux
Perte de pulsations veineuses, un signe d'augmentation de la pression endocrânienne chez les patients connus pour avoir présenté des pulsations
Examen à la lampe à fente
Une lampe à fente concentre la hauteur et la largeur d'un rayon de lumière pour une vue précise et stéréoscopique des paupières, de la conjonctive, de la cornée, de la chambre antérieure, de l'iris, du cristallin et du corps vitré antérieur. Avec une lentille de condensation manuelle, elle peut également être utilisée pour un examen détaillé de la rétine et de la macula. Elle est particulièrement utile pour les cas suivants:
Identifier les corps étrangers, les abrasions et d'autres troubles cornéens
Mesurer la profondeur de la chambre antérieure
Détecter les cellules (globules rouges ou globules blancs) et le signe de Tyndall (preuve de présence de protéines) dans la chambre antérieure
Identifier l'emplacement et le degré des opacités du cristallin (cataracte)
Identifier les maladies telles que la dégénérescence maculaire, la rétinopathie diabétique, les membranes épirétiniennes, l'œdème maculaire et les déchirures rétiniennes (lors de l'utilisation d'une lentille de condensation)
La tonométrie et la gonioscopie qui quantifie l'angle iridocornéen et nécessite l'utilisation d'un verre de contact particulier, peuvent être réalisées.
Examen du champ visuel
Les champs visuels peuvent être altérés par des lésions situées n'importe où dans les voies visuelles nerveuses, des nerfs optiques aux lobes occipitaux (voir tableau et voir la figure ). Le glaucome entraîne une perte de la vision périphérique. Les champs visuels peuvent être évalués grossièrement par l'examen de confrontation directe ou par des examens plus précis et détaillés.
Lors de l'examen du champ visuel par confrontation directe, les patients maintiennent un regard fixe sur l'œil ou le nez de l'examinateur. L'examinateur présente un petit objet à fixer (p. ex., une allumette ou son doigt), de la périphérie du champ visuel du patient vers le centre de chacun des 4 quadrants de vision et demande au patient d'avertir au moment où il aperçoit l'objet. Bouger lentement la petite cible aide les patients à la distinguer et à la définir. Une autre méthode d'examen du champ visuel par confrontation directe consiste à présenter un certain nombre de doigts dans chaque quadrant et à demander aux patients combien ils en voient. Dans les deux méthodes, chaque œil est étudié séparément. Toute anomalie dans la détection des cibles doit être suivie rapidement d'un examen détaillé avec des instruments plus précis.
Les méthodes plus approfondies comprennent l'utilisation d'un campimètre, d'un périmètre de Goldmann ou d'un périmètre automatique informatisé (dans lequel le champ visuel est cartographié en détail par ordinateur, en fonction des réponses du patient à la présentation de points lumineux de localisations différentes). La grille Amsler est utilisée pour tester la vision centrale. Une distorsion de la grille (métamorphopsie) ou une zone manquante (scotome central) peut indiquer une maladie de la macula (p. ex., une néovascularisation choroïdienne), comme il arrive dans la dégénérescence maculaire liée à l'âge.
Types de déficits du champ visuel
Type | Description | Causes |
|---|---|---|
Déficit altitudinal | Perte de tout ou partie de la moitié supérieure ou inférieure du champ visuel; elle ne traverse pas la médiane horizontale | Les plus fréquentes:neuropathie optique ischémique (habituellement non artéritique), occlusion d'une hémibranche de l'artère centrale de la rétine, décollement de la rétine Les moins fréquentes:glaucome, névrite optique, colobome du nerf optique |
Scotome arciforme | Petite anomalie du champ visuel, en forme d'arc (arciforme) qui suit l'arc dessiné par le trajet des fibres nerveuses rétiniennes; elle ne traverse pas la médiane horizontale | Lésions des cellules ganglionnaires qui constituent une certaine partie de la tête du nerf optique Les plus fréquentes:glaucome Les moins fréquentes:neuropathie optique ischémique (habituellement non artéritique), œdème papillaire, drusen de la papille optique, myopie forte |
Déficit binasal du champ visuel (rare) | Perte de tout ou partie de la moitié interne des deux champs visuels; elle ne franchit pas la médiane verticale | Les plus fréquentes:glaucome, maladie rétinienne bitemporale (p. ex., rétinite pigmentaire) Rares: tumeur ou anévrisme comprimant les deux nerfs optiques |
Hémianopsie bitemporale | Perte de tout ou partie de la moitié latérale des deux champs visuels; elle ne franchit pas la médiane verticale | Plus fréquentes: lésion chiasmatique (p. ex., adénome hypophysaire, méningiome, crâniopharyngiome, anévrisme, gliome) Moins fréquentes: dysversions papillaires Rare: maladie rétinienne binasale (p. ex., rétinite pigmentaire ou rétinopathie zonale occulte externe aiguë [acute zonal occult outer retinopathy, AZOOR]) |
Élargissement de la tache aveugle | Agrandissement de la tache aveugle correspondant à la tête du nerf optique | Œdème papillaire, drusen du nerf optique, colobome du nerf optique, fibres nerveuses myélinisées au niveau du disque optique, médicaments et drogues, disque myopique avec croissant, AZOOR, syndrome des points blancs évanescents multiples (MEWDS), syndrome d'élargissement aigu idiopathique de la tache aveugle |
Scotome central | Perte de la fonction visuelle au milieu du champ visuel | Une maladie de la macula, une neuropathie optique (p. ex., une névrite optique, une neuropathie optique compressive, une neuropathie optique héréditaire de Leber, une carence en vitamines, ou des troubles toxiques ou métaboliques) Rare: lésion du cortex occipital |
Rétrécissement concentrique du champ visuel ne laissant qu'un petit îlot central résiduel | Perte totale de la partie périphérique du champ visuel d'un œil ou des deux yeux | Glaucome, rétinite pigmentaire ou une autre maladie rétinienne périphérique, œdème papillaire chronique, photocoagulation pan-rétinienne, occlusion de l'artère centrale de la rétine avec épargne de l'artère ciliorétinienne, infarctus bilatéraux du lobe occipital, avec épargne maculaire, rétinopathie associée au cancer, rétinopathie auto-immune, perte de vision fonctionnelle Rare: médicaments (p. ex., hydroxychloroquine) |
Hémianopsie latérale homonyme | Perte d'une partie ou de la totalité de la moitié gauche ou de la moitié droite des deux champs visuels; ne franchit pas la médiane verticale | Toute lésion en arrière du chiasma optique: lésion de la bandelette optique ou du corps genouillé externe; lésion du lobe temporal, pariétal ou occipital (le plus fréquemment, accident vasculaire cérébral ou tumeur; plus rarement, anévrisme ou un traumatisme); migraine* (qui peut provoquer une hémianopsie latérale homonyme transitoire) |
* La migraine peut causer diverses anomalies transitoires du champ visuel, mais elle provoque le plus souvent une hémianopsie homonyme transitoire. | ||
Adapted from Gervasio KA, Peck TJ, Fathy CA, et al.: The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease, ed. 8. Lippincott, Williams &Wilkins, a Wolters Kluwer business; 2022. | ||
Examen de la vision des couleurs
Pour étudier la vision des couleurs, on utilise fréquemment les 12 à 24 Planches colorées d'Ishihara qui présentent des nombres ou des symboles cachés dans un fond de points colorés. Les patients atteints de daltonisme ou d'anomalies acquises de la vision des couleurs (p. ex., dans les maladies du nerf optique) ne voient pas la totalité ou une partie des chiffres cachés. La plupart des dyschromatopsies congénitales sont d'axe rouge-vert; la plupart des dyschromatopsies acquises (p. ex., du fait d'un glaucome ou d'une maladie du nerf optique) sont d'axe bleu-jaune.
Examens complémentaires
Tonométrie
La tonométrie mesure la pression intraoculaire en déterminant la force nécessaire pour indenter la cornée. La pression normale à l'intérieur de l'œil est de 8 à 21 millimètres de mercure (mmHg). Les tonomètres portables, à la manière d'un stylo, sont utilisés pour le dépistage. Ce test requiert une anesthésie topique (p. ex., proparacaïne 0,5%) avant d'appliquer l'appareil sur la cornée.
Un autre tonomètre de poche mesure le temps de rebond d'une petite sonde légère et peut être utilisé sans anesthésie topique. Il est utile chez les enfants et est largement utilisé dans les services d'urgence par les non-ophtalmologistes. Le dépistage par tonométrie au jet d'air sans contact au cabinet peut également être utilisé; il nécessite moins d'entraînement, car il n'y a aucun contact direct avec la cornée.
La tonométrie par aplanation de Goldmann est la méthode la plus précise mais nécessite une formation plus technique et n'est habituellement pratiquée que par les ophtalmologistes. La mesure de la pression intra-oculaire seule n'est pas suffisante pour le dépistage du glaucome; le nerf optique doit également être examiné.
Angiographie
Une angiographie à la fluorescéine est utilisée pour observer la perfusion, la fuite hors des vaisseaux et les néovascularisations dans les maladies telles que le diabète, la dégénérescence maculaire liée à l'âge, les occlusions vasculaires rétiniennes et l'inflammation oculaire. Elle est également utile dans les bilans avant les interventions au laser sur la rétine. Après une injection IV d'une solution de fluorescéine, la vascularisation de la rétine, de la choroïde, de la papille optique ou de l'iris est photographiée en séquence rapide.
L'angiographie au vert d'indocyanine est utilisée pour visualiser la vascularisation de la rétine et de la choroïde et peut parfois fournir plus de détails sur le système vasculaire de la choroïde que l'angiographie à la fluorescéine. Elle est utilisée pour l'imagerie de la dégénérescence maculaire liée à l'âge exsudative ou humide.
Tomographie par cohérence optique (OCT)
La tomographie par cohérence optique (OCT) fournit des images haute résolution des structures oculaires postérieures, telles que la rétine (y compris l'épithélium pigmentaire rétinien), la choroïde, le vitré postérieur et le nerf optique. Un œdème rétinien peut être identifié. La tomographie par cohérence optique (OCT) fonctionne d'une manière similaire à celle de l'échographie mais utilise la lumière au lieu des ondes sonores; elle ne comporte pas d'utilisation de produits de contraste ou de rayonnements ionisants et est non invasive.
La tomographie par cohérence optique (OCT) est utile pour l'imagerie des troubles rétiniens qui provoquent un œdème maculaire ou une prolifération fibreuse au-dessus ou en dessous de la macula, dont la dégénérescence maculaire liée à l'âge, la rétinopathie diabétique, les trous maculaires et les membranes épirétiniennes. Elle est également utile pour surveiller l'évolution du glaucome et d'autres anomalies du nerf optique.
Électrorétinographie
Les électrodes sont placées sur chaque cornée et sur la peau environnante, et l'activité électrique de la rétine est enregistrée. Cette technique évalue la fonction rétinienne chez les patients atteints de dégénérescence rétinienne. Elle n'évalue pas la vision.
Échographie
L'échographie en mode B fournit des informations structurelles bidimensionnelles, même en présence d'opacités de la cornée et du cristallin qui peuvent interférer avec l'examen direct (p. ex., avec l'ophtalmoscopie). Les exemples d'applications ophtalmologiques comprennent l'évaluation des tumeurs rétiniennes, des décollements et des hémorragies intravitréennes; la localisation de corps étrangers; la détection de l'œdème scléral postérieur caractéristique de la sclérite postérieure; et la distinction entre le mélanome choroïdien, le carcinome métastatique et l'hémorragie sous-rétinienne.
L'échographie en mode A est une échographie unidimensionnelle utilisée pour déterminer la longueur axiale de l'œil, une mesure nécessaire pour calculer la puissance d'une lentille intraoculaire pour implantation dans le cadre de la chirurgie de la cataracte.
La pachymétrie échographique consiste à utiliser les ultrasons pour mesurer l'épaisseur de la cornée avant une chirurgie réfractive (p. ex., laser in situ keratomileusis [LASIK]) et chez les patients atteints de dystrophies cornéennes.
TDM et IRM
Ces techniques d'imagerie sont le plus souvent utilisées pour le bilan des traumatismes oculaires, notamment en cas de suspicion d'un corps étranger intraoculaire et dans l'évaluation des tumeurs orbitaires, des névrites optiques et des tumeurs du nerf optique. L'IRM ne doit pas être pratiquée lorsqu'on suspecte la présence d'un corps étranger métallique intraoculaire.
