La sclérose en plaques (SEP) est caractérisée par des plaques de démyélinisation disséminées dans le cerveau et la moelle épinière. Les symptômes habituels comprennent des troubles visuels et oculomoteurs, des paresthésies, un déficit moteur, une spasticité, des troubles urinaires et des symptômes intellectuels légers. Typiquement, les déficits neurologiques sont multiples, avec des rémissions et des poussées qui progressivement conduisent à une invalidité. Le diagnostic repose sur des preuves cliniques ou la mise en évidence à l'IRM de ≥ 2 lésions neurologiques caractéristiques qui sont séparées dans le temps et dans l'espace (emplacement dans le système nerveux central). Le traitement comprend des corticostéroïdes pour les poussées aiguës, des médicaments immunomodulateurs pour prévenir les poussées et des mesures de support.
(Voir aussi Revue générale des troubles démyélinisants.)
On pense que la sclérose en plaques a un mécanisme immunologique. Une des hypothèses étiologiques est l'infection par un virus latent (peut-être un herpès virus humain comme le virus Epstein-Barr), qui, lorsqu'il est réactivé, déclenche une réponse auto-immunitaire secondaire.
Une incidence accrue dans certaines familles et la présence d'allotypes des antigènes leucocytaires humains (HLA) allotypes (HLA-DR2) est en faveur du rôle d'une prédisposition génétique.
La SEP est plus fréquente chez les personnes qui ont passé les 15 premières années de leur vie dans un pays tempéré (1/2000) que chez celles qui les ont passées dans un pays tropical (1/10 000). Une explication est que des niveaux moindres de vitamine D sont associés à un risque accru de sclérose en plaques et que les taux de vitamine D sont corrélés au degré d'exposition au soleil, qui est plus faible dans les climats tempérés. Le tabagisme semble également augmenter le risque.
L'âge de début de la maladie est entre 15 à 60 ans, typiquement entre 20 et 40 ans; les femmes sont plutôt plus fréquemment atteintes.
La trouble du spectre de la neuromyélite optique (maladie de Devic), auparavant considérée comme une variante de la SEP, est à présent reconnue comme une entité séparée.
Physiopathologie de la sclérose en plaques
Des zones localisées de démyélinisation (plaques) apparaissent. Elles s'accompagnent d'une destruction de l'oligodendroglie, d'une inflammation périvasculaire et de modifications chimiques dans les constituants lipidiques et protéiques de la myéline, à l'intérieur et autour des plaques. Les lésions axonales sont fréquentes et les corps cellulaires neuronaux peuvent également mourir ou être lésés.
Une gliose fibreuse se développe sous forme de plaques disséminées dans tout le système nerveux central, notamment dans la substance blanche, avec une prédilection pour les cordons latéraux et postérieurs (en particulier dans la région cervicale), les nerfs optiques et les régions périventriculaires. Les faisceaux du mésencéphale, de la protubérance et du cervelet sont également atteints. La substance grise cérébrale et médullaire peut être atteinte, mais dans une bien moindre mesure.
Symptomatologie de la sclérose en plaques
La sclérose en plaques est caractérisée par la survenue de déficits variés du système nerveux central, avec des rémissions et des poussées récidivantes. Lorsque la sclérose en plaques n'est pas traitée par des médicaments immunomodulateurs, les exacerbations sont en moyenne d'environ 1 tous les 2 ans, mais la fréquence est très variable.
Bien que la sclérose en plaques progresse et régresse de manière imprévisible, il est possible d'identifier quelques grandes formes évolutives:
Forme récurrente-rémittente: les poussées alternent avec des rémissions, au cours desquelles la récupération est partielle ou totale, ou les symptômes restent stables. Les rémissions peuvent durer plusieurs mois ou plusieurs années. Les poussées peuvent survenir spontanément ou peuvent être déclenchées par une infection telle que la grippe. Les formes récurrentes de sclérose en plaques comprennent la sclérose en plaques secondaire active (définie comme une rechute clinique ou une nouvelle lésion observée sur une IRM du cerveau ou de la moelle épinière).
Forme évolutive primitive: la maladie s'aggrave progressivement, sans rémissions, malgré parfois une stabilité temporaire pendant laquelle la maladie ne progresse pas. Contrairement à la forme récurrente-rémittente, il n'y a pas, de façon claire, de poussées.
Forme progressive secondaire: cette forme commence par des alternances de poussées et des rémissions, puis est suivie par une aggravation progressive de la maladie.
Forme récurrente progressive: la maladie s'aggrave progressivement, mais s'y surajoute de façon soudaine des poussées objectives. Cette forme est rare.
Les symptômes initiaux les plus fréquents de la sclérose en plaques sont les suivants:
Des paresthésies touchant un ou plusieurs membres, le tronc ou une hémiface
Un déficit moteur ou une maladresse d'une jambe ou d'une main
Des troubles visuels (p. ex., perte partielle de la vision et douleur d'un œil secondaire à une névrite optique rétrobulbaire, diplopie secondaire à une ophtalmoplégie internucléaire, scotomes)
Les autres symptômes initiaux de la sclérose en plaques comprennent une raideur modérée ou une fatigabilité inhabituelle d'un membre, des troubles discrets de la marche, des vertiges ou des troubles de l'humeur légers; tous ces symptômes sont en général les témoins de l'atteinte à de multiples endroits du système nerveux central et leur expression peut être minime. La plupart des patients atteints de sclérose en plaques ont des difficultés à contrôler la vessie (p. ex., fréquence, urgence, hésitation, incontinence, rétention). La fatigue est fréquente. Une chaleur excessive (p. ex., une période caniculaire, un bain chaud, une fièvre) peut exacerber de manière transitoire la symptomatologie (phénomène d'Uhthoff).
Les symptômes cognitifs légers sont fréquents. Une apathie, des troubles du jugement ou de l'attention peuvent survenir. Des troubles de l'humeur, comme une labilité émotionnelle, une euphorie ou, le plus souvent, une dépression, sont fréquents. La dépression peut être réactive ou en partie due aux lésions cérébrales de la sclérose en plaques. Quelques patients peuvent présenter des crises d'épilepsie.
Nerfs crâniens
Une névrite optique unilatérale ou asymétrique et une ophtalmoplégie internucléaire bilatérale sont caractéristiques.
La vision centrale est plus touchée que la vision périphérique.
La névrite optique provoque une perte visuelle (allant d'un scotome à la cécité), une douleur oculaire lors des mouvements oculaires, parfois des anomalies du champ visuel, une papille optique tuméfiée ou une altération partielle ou totale du réflexe pupillaire afférent.
L'ophtalmoplégie internucléaire résulte d'une lésion du faisceau longitudinal médial reliant les noyaux des 3e, 4e et 6e nerfs crâniens. Dans le regard horizontal, l'adduction d'un œil est diminuée, avec un nystagmus de l'autre œil (lorsqu'il est en abduction); la convergence est intacte. Dans la sclérose en plaques, l'ophtalmoplégie internucléaire est généralement bilatérale; l'ophtalmoplégie internucléaire unilatérale est souvent causée par un accident vasculaire cérébral ischémique.
Des oscillations rapides et à faible amplitude dans le regard droit devant (position centrale des yeux) (nystagmus pendulaire) sont rares mais caractéristiques de la sclérose en plaques. Les vertiges sont fréquents. Des fourmillements intermittents d'une hémiface ou une douleur (rappelant une névralgie du trijumeau), une paralysie faciale ou des spasmes peuvent survenir. Une discrète dysarthrie peut survenir, provoquée par une parésie bulbaire, une atteinte cérébelleuse ou une perturbation du contrôle cortical. Les autres atteintes des nerfs crâniens sont plus rares, mais peuvent survenir secondaires à une lésion du tronc cérébral.
Moteur
Une asthénie est fréquente. Elle est généralement le reflet d'une lésion de la voie corticospinale dans la moelle épinière; elle touche donc surtout les membres inférieurs et est le plus souvent bilatérale et spastique.
Les réflexes ostéotendineux (p. ex., rotuliens et achilléens) sont habituellement vifs, avec réponse en extension du réflexe cutané plantaire (signe de Babinski) et un clonus est souvent présent. Une paraparésie spastique responsable d'une démarche raide et déséquilibrée peut être observée; dans les cas les plus avancés, le patient peut être confiné au fauteuil roulant. Des contractions douloureuses en flexion en réponse à des stimulations sensitives (p. ex., couvertures de lit) peuvent survenir dans les stades avancés. Des lésions cérébrales ou de la moelle épinière peuvent entraîner une hémiparésie, parfois révélatrice de la maladie.
Une mobilité réduite augmente le risque d'ostéoporose.
Cérébelleux
Dans la sclérose en plaques avancée, l'ataxie cérébelleuse associée à la spasticité peut être source de handicap sévère; les autres manifestations cérébelleuses sont une dysarthrie avec une parole scandée (prononciation lente avec une tendance à hésiter en début de mot ou de syllabe) et la triade de Charcot (tremblement intentionnel, parole scandée et nystagmus).
Sensoriel
Des paresthésies et une hypoesthésie de tout type sont fréquentes, et souvent localisées (p. ex., au niveau de l'une ou des deux mains ou des membres inférieurs).
Divers troubles sensitifs douloureux (p. ex., douleurs semblables à une brûlure ou à des chocs électriques) peuvent se produire spontanément ou en réponse au toucher, en particulier si la moelle épinière est atteinte. Un exemple en est le signe de Lhermitte, une douleur ressemblant à une décharge électrique qui descend le long du rachis ou dans les membres inférieurs ou supérieurs lors de la flexion du cou.
Les signes sensitifs objectifs sont souvent transitoires et difficiles à mettre en évidence au début de la maladie.
Moelle épinière
L'atteinte provoque souvent des dysfonctionnements vésicaux (p. ex., urgenturie ou retenue mictionnelle, rétention d'urines partielle, incontinence urinaire modérée). Une constipation, des troubles de l'érection chez l'homme et une insensibilité génitale chez la femme peuvent être observés. Une incontinence vésicale et rectale peut survenir dans les formes évoluées de sclérose en plaques.
Les lésions de la moelle épinière (plaques) sont une source fréquente de douleur neuropathique.
Une myélopathie progressive, une variante de sclérose en plaques, entraîne un syndrome d'atteinte médullaire isolé.
Diagnostic de la sclérose en plaques
Critères cliniques
IRM du cerveau et du rachis
Parfois, taux d'IgG du liquide céphalorachidien et potentiels évoqués
La sclérose en plaques est suspectée en cas de névrite optique, d'ophtalmoplégie internucléaire ou d'autres symptômes évocateurs de sclérose en plaques, en particulier si les déficits sont multifocaux ou intermittents. Si une sclérose en plaques est suspectée, une IRM cérébrale et une IRM de la colonne vertébrale sont effectuées.
L'IRM est le moyen d'imagerie le plus sensible pour diagnostiquer une sclérose en plaques et pour éliminer d'autres affections pouvant mimer une sclérose en plaques, comme des lésions non démyélinisantes à la jonction de la moelle épinière et du tronc cérébral (p. ex., kyste arachnoïdien, tumeurs du trou occipital). Le rehaussement par l'injection de Gadolinium permet de distinguer les plaques récentes, inflammatoires des plus anciennes. Aussi, des aimants d'IRM plus puissants (3 à 7 Tesla) peuvent permettre de distinguer les plaques de sclérose en plaques périvénulaires de lésions non spécifiques de la substance blanche.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
La sclérose en plaques doit être distinguée des troubles suivants:
Syndromes cliniquement isolés (consistant en une seule manifestation clinique typique de la sclérose en plaques)
Syndrome radiologiquement isolé (signes IRM typiques de la sclérose en plaques qui sont incidemment notés chez des patients qui n'ont pas de signe clinique)
La sclérose en plaques peut être distinguée parce que le diagnostic de sclérose en plaques exige des preuves de lésions du système nerveux central qui sont séparées dans le temps et dans l'espace (dans le système nerveux central). Par exemple, l'un des éléments suivants peut indiquer une séparation dans le temps:
Anamnèse de poussées et de rémissions
IRM qui montre des lésions avec et sans prise de contraste, même si les patients sont asymptomatiques
Nouvelle lésion sur une IRM chez les patients qui présentent déjà une lésion
La séparation (dissémination) dans l'espace peut être établie par la détection de lésions dans ≥ 2 des 5 zones du système nerveux central suivantes typiquement affectées par la sclérose en plaques (1):
Périventriculaire: ≥ 3 lésions
Cortical/juxtacortical (substance blanche à côté du cortex et/ou du cortex): ≥ 1 lésion
Infratentoriel: ≥ 1 lésions
Moelle épinière: ≥ 1 lésions
Nerf optique: ≥ 1 lésions (soit par IRM, soit par évaluation clinique)
Examens complémentaires
Si l'IRM ainsi que les signes cliniques ne permettent pas le diagnostic, des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour démontrer objectivement des anomalies neurologiques spécifiques. De tels tests peuvent comprendre les potentiels évoqués et, parfois, l'examen du liquide céphalorachidien ou des examens sanguins.
Les potentiels évoqués (retards dans les réponses électriques à la stimulation sensorielle), sont souvent plus sensibles que la symptomatologie. L'analyse des potentiels évoqués visuels est sensible et particulièrement utile chez les patients qui n'ont pas de lésions objectives des nerfs crâniens (p. ex., ceux qui ne présentent que des lésions médullaires). Les potentiels évoqués somesthésiques et les potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral peuvent parfois être étudiés.
L'examen du liquide céphalorachidien est effectué moins souvent (parce que le diagnostic peut généralement être fait par l'IRM), mais il peut être utile si l'IRM ainsi que les signes cliniques ne sont pas concluants ou si une infection (p. ex., maladie de Lyme du CNS) doit être exclue. L'examen du liquide céphalorachidien comprend la mesure de la pression d'ouverture, la cellularité et le dosage des protéines, du glucose, des Ig avec recherche des bandes oligoclonales et assez souvent le dosage de la protéine basique de la myéline et de l'albumine. Les IgG sont généralement augmentées dans le liquide céphalorachidien lorsqu'elles sont considérées en pourcentage de ses constituants, comme les protéines (normalement < 11%) du taux de protéine totale ou l'albumine (normalement < 27%). Les taux d'IgG sont corrélés avec la sévérité de la maladie. Les bandes d'IgG oligoclonales sont généralement détectées par l'électrophorèse du liquide céphalorachidien. Un taux élevé de protéine basique de la myéline peut être trouvé lors d'une période de démyélinisation active. Le nombre de lymphocytes et le contenu en protéines peuvent être légèrement élevés dans le liquide céphalorachidien.
Des examens sanguins peuvent être nécessaires. Parfois, des maladies systémiques (p. ex., lupus érythémateux disséminé) et des infections (p. ex., maladie de Lyme) peuvent imiter une sclérose en plaques et doivent être exclues par des examens sanguins spécifiques. Des examens sanguins de détection des anticorps IgG spécifiques dans le spectre du trouble de neuromyélite optique (anticorps aquaporin-4 [également connus comme Ig anti- neuromyélite optique] et des auto-anticorps anti-MOG [myelin oligodendrocyte glycoprotein]) peuvent être effectués pour différencier une neuromyélite optique d'une sclérose en plaques.
Référence pour le diagnostic
1. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al: MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol 15 (3):292–303, 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00393-2
Traitement de la sclérose en plaques
Corticostéroïdes
Immunomodulateurs pour prévenir les poussées et retarder l'invalidité finale
Baclofène ou tizanidine pour réduire la spasticité
Gabapentine ou antidépresseurs tricycliques pour la douleur
Soins de support
Les objectifs du traitement de la sclérose en plaques comprennent les suivants:
Le raccourcissement des aggravations aiguës
La réduction de la fréquence des exacerbations
Le soulagement des symptômes
Retarder l'invalidité, en particulier maintenir la capacité du patient à marcher
Traitement des exacerbations et des rechutes
Les corticostéroïdes, donnés sur une courte période, sont permettent de traiter des symptômes ou des exacerbations aiguës qui provoquent des déficits objectifs suffisants pour altérer la fonction (p. ex., perte de vision, de la force ou de coordination); les protocoles comprennent
Méthylprednisolone 500 à 1000 mg IV 1 fois/jour pendant 3 à 5 jours
Moins couramment, prednisone 1250 mg/jour (p. ex., 625 mg par voie orale 2 fois/jour ou 1250 mg par voie orale 1 fois/jour) pendant 3 à 5 jours.
Des données montrent que la méthylprednisolone à forte dose (1000 mg/jour pendant 3 jours consécutifs) par voie orale ou IV peut avoir une efficacité similaire (1, 2). Il a été montré que les corticostéroïdes IV raccourcissent la durée des poussées, ralentissent la progression de la maladie et améliorent les stigmates IRM de la maladie.
Si les corticostéroïdes ne réduisent pas la gravité d'une exacerbation, des échanges plasmatiques peuvent être utilisées. Les échanges plasmatiques peuvent être utilisés dans toutes les formes de sclérose en plaques récurrente (récurrente-rémittente, récurrente progressive, progressive secondaire). Ils ne sont pas utilisés dans la sclérose en plaques progressive primaire.
Les échanges plasmatiques et les transplantations de cellules-souches hématopoïétiques ont été proposés dans des cas très sévères réfractaires aux autres traitements.
Thérapies modificatrices de la maladie
Pour plus d'informations, voir Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis.
Les traitements immunomodulateurs, tels que les interférons (IFN) ou le glatiramer, diminuent la fréquence des poussées et retardent le développement du handicap. Les indications habituelles comprennent:
Interféron bêta-1b 250 mcg par voie sous-cutanée 1 jour/2
Interféron bêta-1a (diverses formes, IM ou sous-cutanée)
Les effets indésirables fréquents des interférons comportent des symptômes grippaux et un syndrome dépressif (qui tendent à diminuer avec le temps), une production d'anticorps neutralisants après plusieurs mois de traitement et une cytopénie.
L'acétate de glatiramère peut être utilisé.
Les immunomodulateurs oraux suivants peuvent être utilisés pour traiter les formes récurrentes de sclérose en plaques, dont la sclérose en plaques secondaire active.
Fingolimod
Siponimod
Ozanimod
Ponesimod
Tériflunomide
Fumarate de diméthyle
Monométhyle fumarate
Fumarate de diroximel
Ces médicaments immunomodulateurs oraux sont probablement plus efficaces chez certains patients que le glatiramer et les interférons (3, 4, 5).
Les patients étant réticents à l'auto-injection, les immunomodulateurs oraux sont de plus en plus utilisés comme traitements de première intention des formes à rechute de sclérose en plaques.
Les traitements modificateurs de la maladie peuvent être utilisés pour traiter les formes à rechute de sclérose en plaques. Il n'y a pas de consensus sur le choix de la thérapie immunomodulatrice modificatrice de la maladie. De nombreux experts recommandent une éducation du patient et une prise de décision partagée, notamment lorsque des traitements modificateurs de la maladie sont proposés aux patients présentant > 1 lésion (vus en imagerie) et un syndrome cliniquement isolé. Si un médicament est inefficace, un autre peut être essayé.
L'immunosuppresseur mitoxantrone peut être utile, en particulier dans les cas de sclérose en plaques progressive réfractaire aux autres traitements. Cependant, la mitoxantrone est moins utilisée depuis l'avènement des anticorps monoclonaux pour traiter la sclérose en plaques.
Le natalizumab, un anticorps anti-intégrine-alpha-4, inhibe le passage des GB à travers la barrière hématoencéphalique; administré sous forme de perfusion mensuelle, il réduit le nombre de poussées et de nouvelles lésions cérébrales, mais il augmente le risque de développement de leucoencéphalopathie multifocale progressive.
Les médicaments qui augmentent le risque de leucoencéphalopathie multifocale progressive comprennent les suivants (par ordre décroissant de risque):
Natalizumab
Fingolimod
Siponimod
Rituximab
Ocrelizumab
Ofatumumab
Rarement, fumarate de diméthyle
Si l'un de ces médicaments est utilisé, la consultation d'un neurologue ayant une formation en sclérose en plaques est fortement recommandée. Avant le début du traitement par ces médicaments, des analyses de sang doivent être effectuées pour rechercher les anticorps anti-virus JC (JCV) cause de la leucoencéphalopathie multifocale progressive. En fonction des résultats, on effectue ce qui suit:
Si les résultats sont positifs, les patients doivent être informés du risque de leucoencéphalopathie multifocale progressive.
Si les résultats sont négatifs, des tests d'anticorps doivent être effectués tous les 6 mois, si l'un de ces médicaments est utilisé, car la séroconversion est fréquente.
Si les résultats du test deviennent positifs, les patients doivent être informés à nouveau du risque et les médecins doivent envisager de passer à un médicament qui ne présente pas ce risque.
Si le médicament à haut risque est poursuivi, une IRM du cerveau doit être réalisée environ tous les 6 mois.
Le développement des symptômes de leucoencéphalopathie multifocale progressive (p. ex., aphasie, modification de l'état mental, hémianopsie, ataxie) impose une IRM cérébrale immédiate, avec et sans gadolinium. L'IRM permet souvent de distinguer la leucoencéphalopathie multifocale progressive de la sclérose en plaques. Après l'IRM, une ponction lombaire doit être pratiquée et le liquide céphalorachidien doit être testé à la recherche de l'ADN du JCV par polymerase chain reaction (PCR). Un résultat positif indique une leucoencéphalopathie multifocale progressive et la consultation d'urgence d'un neurologue et d'un spécialiste des maladies infectieuses est nécessaire. En outre, si les patients qui ont un résultat positif ont pris du natalizumab, des échanges plasmatiques peuvent être effectués pour éliminer rapidement le médicament et si un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire se développe, des corticostéroïdes sont administrés.
Pièges à éviter
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L'alemtuzumab, un anticorps monoclonal humanisé anti-CD52 administré IV, s'est révélé efficace dans le traitement de la sclérose en plaques. Cependant, comme il augmente le risque de troubles auto-immuns, de réactions graves lors de la perfusion et de certains cancers, l'alemtuzumab n'est généralement utilisé que si le traitement par ≥ 2 autres médicaments s'est avéré inefficace.
La cladribine est efficace dans les formes récurrentes de sclérose en plaques et peut être un traitement approprié de la sclérose en plaques très active. La cladribine est administrée par voie orale en deux cycles de traitement annuels. Le nombre de lymphocytes doit être surveillé avant, pendant et après le traitement, et les patients doivent être étroitement surveillés à la recherche d'effets indésirables liés à une immunosuppression.
L'ocrélizumab, un anticorps monoclonal humanisé anti-CD20 (cellules B), administré en perfusion tous les 6 mois, est également efficace dans le traitement de la sclérose en plaque récurrente (6). L'ocrélizumab peut également être utilisé pour traiter la sclérose en plaques progressive primaire, généralement chez les patients ambulatoires.
L'ofatumumab, également un anticorps monoclonal humanisé anti-CD20 (cellules B), est utilisé pour traiter les formes récurrentes de sclérose en plaques, dont le syndrome cliniquement isolé, et la maladie évolutive secondaire active. Il est administré par injection sous-cutanée (auto-administrée [7]).
L'ublituximab, un anticorps monoclonal chimérique est également utilisé pour traiter les formes récidivantes de sclérose en plaques, dont le syndrome cliniquement isolé et la maladie évolutive secondaire active. Il est administré en injection hebdomadaire.
Le rituximab (hors AMM pour la sclérose en plaques aux États-Unis) est également plus efficace que le glatiramer et les interférons (8); il est couramment utilisé dans toute l'Europe et au Canada parce qu'il est beaucoup moins coûteux que l'ocrelizumab.
Il existe un consensus croissant sur le fait que l'utilisation de thérapies modificatrices de la maladie très efficaces (anticorps monoclonaux, cladribine, fingolimod) pour traiter la sclérose en plaques au début de l'évolution de la maladie réduit la probabilité de handicap (9, 10). Les traitements doivent être adaptés au patient et gérés par des spécialistes de la sclérose en plaques et de l'utilisation de ces médicaments.
Si les médicaments immunomodulateurs sont inefficaces, l'administration mensuelle d'IgIV permet une amélioration.
Des immunosuppresseurs autres que la mitoxantrone (p. ex., le méthotrexate, l'azathioprine, le mycophénolate, le cyclophosphamide, la cladribine) ont été utilisés dans les scléroses en plaques évolutives les plus sévères, mais leur efficacité reste discutée.
Contrôle des symptômes
D'autres traitements peuvent être utilisés pour contrôler les symptômes spécifiques:
La spasticité est traitée par des doses croissantes de baclofène ou de tizanidine. La marche et les exercices physiques peuvent être utiles dans les cas de déficits moteurs et de spasticité.
Les problèmes de marche peuvent être traités par la 4-aminopyridine à libération prolongée (dalfampridine).
Les paresthésies douloureuses sont généralement traitées par la gabapentine 100 à 800 mg par voie orale 3 fois/jour ou la prégabaline 25 à 150 mg par voie orale 2 fois/jour; les alternatives comprennent les antidépresseurs tricycliques (p. ex., l'amitriptyline 25 à 75 mg par voie orale au coucher, la désipramine 25 à 100 mg par voie orale au coucher si l'amitriptyline a des effets indésirables anticholinergiques intolérables), la carbamazépine 200 mg par voie orale 3 fois/jour et les opiacés.
La dépression est traitée par les antidépresseurs et la psychothérapie de soutien.
Les dysfonctionnements vésicaux sont traités en fonction de leur mécanisme sous-jacent.
La constipation peut être traitée par des émollients fécaux ou des laxatifs, pris régulièrement.
La fatigue peut être traitée par l'amantadine modafinil, l'armodafinil ou l'amphétamine à libération prolongée.
Tremblements: les tremblements associés à la sclérose en plaques sont difficiles à traiter. Le traitement empirique par le clonazépam (0,5 mg à 2 mg 1 fois/jour) ou la gabapentine (600 mg à 1800 mg/jour en doses fractionnées) peut être utile. Dans les cas graves, l'injection de toxine botulique peut être utile (11).
Soins de support
L'encouragement et la réassurance aident les patients atteints de sclérose en plaques.
La pratique régulière d'exercices physiques (p. ex., vélo d'appartement, marche sur tapis roulant, natation, stretching, exercices d'équilibre), avec ou sans kinésithérapie, est recommandée, même en cas de sclérose en plaques à un stade avancé, car l'exercice physique est bénéfique sur le plan cardiaque et musculaire, il réduit la spasticité, il prévient les contractures et les chutes et possède un effet psychologique positif.
Les suppléments de vitamine D (p. ex., 600 à 4000 UI/jour pour atteindre des taux sanguins de 20 à 50 ng/mL [50 à 125 nmol/L]) peuvent diminuer le risque de progression de la maladie (12). Les taux de vitamine D sériques doivent être surveillés pour veiller à ce que le dosage soit adéquat. La vitamine D réduit également le risque d'ostéoporose, en particulier chez des patients au risque accru d'ostéoporose en raison de leur mobilité réduite ou de leur prise fréquente de corticostéroïdes.
Les malades doivent maintenir une vie aussi normale et active que possible, mais doivent éviter les excès de travail, la fatigue et l'exposition à une chaleur excessive. L'arrêt du tabac est conseillé.
La vaccination ne semble pas augmenter le risque de poussées.
Des mesures préventives sont nécessaires chez les patients fragiles, pour prévenir les ulcères de pression et les infections urinaires; les auto-sondages urinaires intermittents sont parfois nécessaires.
Références pour le traitement
1. Le Page E, Veillard D, Laplaud DA, et al: Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): A randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial. Lancet 386 (9997):974–981, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61137-0
2. Burton JM, O'Connor PW, Hohol M, Beyene J: Oral versus intravenous steroids for treatment of relapses in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 12:CD006921, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD006921.pub3
3. Freedman MS, Devonshire V, Duquette P, et al: Treatment optimization in multiple sclerosis: Canadian MS working group recommendations. Can J Neurol Sci 47 (4):437–455, 2020. doi: 10.1017/cjn.2020.66 Epub 2020 Apr 6
4. Li H, Hu F, Zhang Y, Li K: Comparative efficacy and acceptability of disease-modifying therapies in patients with relapsing–remitting multiple sclerosis: A systematic review and network meta-analysis. J Neurol 267(12):3489-3498, 2020. doi: 10.1007/s00415-019-09395-w Epub 2019 May 25
5. Rae-Grant A, Day GS, Ruth Ann Marrie RA, et al: Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 90 (17):777–788, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000005347
6. Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, et al: Ocrelizumab versus interferon beta-1a in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 376 (3):221–234, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1601277
7. Hauser SL, Bar-Or A, Cohen JA, et al; Ofatumumab versus teriflunomide in multiple sclerosis. N Engl J Med 383 (6):546–557, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1917246
8. Granqvist M, Boremalm M , Poorghobad A, et al: Comparative effectiveness of rituximab and other initial treatment choices for multiple sclerosis. JAMA Neurol 75 (3):320–327, 2018. doi: 10.1001/jamaneurol.2017.4011
9. Casanova B, Quintanilla-Bordás C, Gascón F: Escalation vs. early intense therapy in multiple sclerosis. J Pers Med 12 (1):119, 2022. doi: 10.3390/jpm12010119
10. Simonsen CS, Flemmen HO, Broch, L, et al: Early high efficacy treatment in multiple sclerosis is the best predictor of future disease activity over 1 and 2 years in a Norwegian population-based registry. Front Neurol 12:693017, 2021. doi: 10.3389/fneur.2021.693017
11. Makhoul K, Ahdab R, Riachi N, et al: Tremor in multiple sclerosis-An overview and future perspectives. Brain Sci 10 (10):722, 2020. doi: 10.3390/brainsci10100722
12. Multiple Sclerosis Society of Canada: Recommendations on vitamin D needs in multiple sclerosis from the MS Society of Canada. Public Health Nutr (23) 7: 1278–1279, 2020.
Pronostic de la sclérose en plaques
L'évolution de la sclérose en plaques est très variable et imprévisible. Chez la plupart des patients, en particulier lorsque la sclérose en plaques débute par une névrite optique, les rémissions peuvent durer de plusieurs mois à > 10 ans.
La plupart des patients (60-80% [1]) qui ont initialement un syndrome clinique isolé finissent par développer une sclérose en plaques, avec une seconde lésion devenant évidente ou une IRM qui détecte une lésion, habituellement dans les 5 ans après les premiers symptômes. Le traitement par des thérapies modificatrices de la maladie peut retarder cette progression. Si les patients ont un syndrome radiologiquement isolé sans antécédent d'épisode clinique compatible avec une démyélinisation, le risque de développer une sclérose en plaques est de 19 à 90%, en fonction de l'âge du patient et de la présence de lésions médullaires ou de la prise de contraste au gadolinium (2).
Si l'IRM cérébrale ou rachidienne initiale montre une maladie plus étendue, les patients peuvent être à risque de handicap plus précoce, de même que les patients qui ont des symptômes moteurs, intestinaux, et/ou vésicaux au moment du diagnostic ou qui présentent une récupération incomplète pendant les rechutes. Certains patients, tels que les patients de sexe masculin souffrant d'un début de maladie à l'âge moyen, présentent des poussées fréquentes et peuvent être rapidement handicapés. Le tabagisme peut accélérer l'évolution de la maladie.
La durée de vie n'est raccourcie que dans les cas très sévères.
Références pour le pronostic
1. National Multiple Sclerosis Society: Clinically isolated syndrome (CIS). Consulté le 1/05/23.
2. Lebrun-Frénay C, Rollot F, Mondot L, et al: Risk factors and time to clinical symptoms of multiple sclerosis among patients with radiologically isolated syndrome. JAMA Netw Open 4 (10):e2128271, 2021. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.28271
Points clés
La sclérose en plaques comprend une démyélinisation du système nerveux central; la sclérose en plaques peut progresser de manière imprévisible, mais il existe plusieurs formes évolutives typiques.
Les symptômes les plus fréquents sont les paresthésies, la faiblesse ou la maladresse et des symptômes visuels, mais il existe une grande variété de symptômes.
La sclérose en plaques est confirmée si l'IRM et les signes cliniques mettent en évidence des lésions caractéristiques séparées dans le temps et l'espace; cependant, la progression vers une sclérose en plaques est probable si les patients présentent même un seul déficit clinique caractéristique ou éventuellement une seule lésion radiologique.
Traiter par des corticostéroïdes (pour les exacerbations sévères) et des médicaments immunomodulateurs (pour retarder ou prévenir les exacerbations).
Traiter les patients par des mesures symptomatiques et de soutien (p. ex., la spasticité, les paresthésies douloureuses, la dépression, les troubles vésicaux, la fatigue, les problèmes de marche) lorsque cela est justifié.
