La sclérose en plaques (SEP) est caractérisée par des plaques de démyélinisation disséminées dans le cerveau et la moelle épinière. Les symptômes habituels comprennent des troubles visuels et oculomoteurs, des paresthésies, un déficit moteur, une spasticité, des troubles urinaires et des symptômes intellectuels légers. Typiquement, les déficits neurologiques sont multiples, avec des rémissions et des poussées qui progressivement conduisent à une invalidité. Le diagnostic repose sur des preuves cliniques ou la mise en évidence à l'IRM de ≥ 2 lésions caractéristiques dans le système nerveux central qui sont séparées dans le temps et dans l'espace (situées dans le système nerveux central). Le traitement comprend des corticostéroïdes pour les exacerbations aiguës, des thérapies modificatrices de la maladie pour prévenir les exacerbations, et des mesures de soutien incluant des soins de réadaptation et la gestion des symptômes.
On pense que la sclérose en plaques a un mécanisme immunologique. Une des hypothèses étiologiques est l'infection par un virus latent (peut-être un herpès virus humain comme le virus Epstein-Barr), qui, lorsqu'il est réactivé, déclenche une réponse auto-immunitaire secondaire.
Une incidence accrue dans certaines familles et la présence d'allotypes des antigènes leucocytaires humains (HLA) allotypes (HLA-DR2) est en faveur du rôle d'une prédisposition génétique.
À l'échelle mondiale, environ 2,8 millions de personnes sont atteintes de sclérose en plaques (1). La prévalence de la sclérose en plaques est plus élevée chez les personnes qui ont passé les 15 premières années de leur vie dans un climat tempéré (1/2000) que chez celles qui les ont passées sous les tropiques (1/10 000) (2). Une explication possible est que des niveaux plus bas de vitamine D (comme on les trouve dans les climats tempérés avec exposition au soleil diminuée) sont associés à un risque accru de sclérose en plaques (3). Le tabagisme semble également augmenter le risque.
L'âge de début de la maladie est entre 15 à 60 ans, typiquement entre 20 et 40 ans; les femmes sont plutôt plus fréquemment atteintes.
Références générales
1. Walton C, King R, Rechtman L, et al. Rising prevalence of multiple sclerosis worldwide: Insights from the Atlas of MS, third edition. Mult Scler. 2020;26(14):1816-1821. doi:10.1177/1352458520970841
2. Portaccio E, Magyari M, Havrdova EK, et al. Multiple sclerosis: emerging epidemiological trends and redefining the clinical course. Lancet Reg Health Eur. 2024;44:100977. Published 2024 Aug 22. doi:10.1016/j.lanepe.2024.100977
3. Sintzel MB, Rametta M, Reder AT. Vitamin D and Multiple Sclerosis: A Comprehensive Review. Neurol Ther. 2018;7(1):59-85. doi:10.1007/s40120-017-0086-4
Physiopathologie de la sclérose en plaques
Des zones localisées de démyélinisation (plaques) apparaissent. Elles s'accompagnent d'une destruction de l'oligodendroglie, d'une inflammation périvasculaire et de modifications chimiques dans les constituants lipidiques et protéiques de la myéline, à l'intérieur et autour des plaques. Les lésions axonales sont fréquentes et les corps cellulaires neuronaux peuvent également mourir ou être lésés.
Une astrogliose se développe sous forme de plaques disséminées dans tout le système nerveux central, notamment dans la substance blanche, avec une prédilection pour les cordons latéraux et postérieurs (en particulier dans la région cervicale), les nerfs optiques et les régions périventriculaires. Les faisceaux du mésencéphale, de la protubérance et du cervelet sont également atteints. La substance grise du cerveau et de la moelle épinière peut également être affectée.
Symptomatologie de la sclérose en plaques
La sclérose en plaques est caractérisée par la survenue de déficits variés du système nerveux central, avec des rémissions et des poussées récidivantes. Lorsque la sclérose en plaques n'est pas traitée par des médicaments immunomodulateurs, les exacerbations sont en moyenne d'environ 1 tous les 2 ans, mais la fréquence est très variable.
Bien que la sclérose en plaques progresse et régresse de manière imprévisible, il est possible d'identifier quelques grandes formes évolutives:
Forme récurrente-rémittente: les poussées alternent avec des rémissions, au cours desquelles la récupération est partielle ou totale, ou les symptômes restent stables. Les rémissions peuvent durer plusieurs mois ou plusieurs années. Les poussées peuvent survenir spontanément ou peuvent être déclenchées par une infection telle que la grippe. Les formes récidivantes de sclérose en plaques comprennent la sclérose en plaques secondaire active (définie comme une rechute clinique, une nouvelle lésion observée sur une IRM du cerveau ou de la moelle épinière, ou une incapacité évolutive).
Forme progressive secondaire: cette forme commence par des alternances de poussées et des rémissions, puis est suivie par une aggravation progressive de la maladie.
Forme évolutive primitive: la maladie s'aggrave progressivement, sans rémissions, malgré parfois une stabilité temporaire pendant laquelle la maladie ne progresse pas. Contrairement à la forme récurrente-rémittente, il n'y a pas, de façon claire, de poussées.
Forme récurrente progressive: la maladie s'aggrave progressivement, mais s'y surajoute de façon soudaine des poussées objectives. Cette forme est rare.
Les symptômes initiaux les plus fréquents de la sclérose en plaques sont les suivants:
Des paresthésies touchant un ou plusieurs membres, le tronc ou une hémiface
Un déficit moteur ou une maladresse d'une jambe ou d'une main
Des troubles visuels (p. ex., perte partielle de la vision et douleur d'un œil secondaire à une névrite optique rétrobulbaire, diplopie secondaire à une ophtalmoplégie internucléaire, scotomes)
Les autres symptômes initiaux de la sclérose en plaques comprennent une raideur modérée ou une fatigabilité inhabituelle d'un membre, des troubles discrets de la marche, des vertiges ou des troubles de l'humeur légers; tous ces symptômes sont en général les témoins de l'atteinte à de multiples endroits du système nerveux central et leur expression peut être minime. La plupart des patients atteints de sclérose en plaques ont des difficultés à contrôler la vessie (p. ex., fréquence, urgence, hésitation, incontinence, rétention). La fatigue est fréquente. Une chaleur excessive (p. ex., une période caniculaire, un bain chaud, une fièvre) peut exacerber de manière transitoire la symptomatologie (phénomène d'Uhthoff).
Les symptômes cognitifs sont fréquents. Une apathie, des troubles du jugement ou de l'attention peuvent survenir. Les perturbations affectives sont fréquentes et peuvent comprendre une dépression (la plus fréquente), une labilité émotionnelle ou une euphorie. La dépression peut être réactive ou en partie due aux lésions cérébrales de la sclérose en plaques. Quelques patients peuvent présenter des crises d'épilepsie.
Nerfs crâniens
Une névrite optique unilatérale ou asymétrique et une ophtalmoplégie internucléaire bilatérale sont caractéristiques.
La vision centrale est plus touchée que la vision périphérique.
La névrite optique provoque une perte visuelle (allant d'un scotome à la cécité), une douleur oculaire lors des mouvements oculaires, parfois des anomalies du champ visuel, une papille optique tuméfiée ou une altération partielle ou totale du réflexe pupillaire afférent.
L'ophtalmoplégie internucléaire résulte d'une lésion du faisceau longitudinal médial reliant les noyaux des nerfs crâniens III, IV et VI. Dans le regard horizontal, l'adduction d'un œil est diminuée, avec un nystagmus de l'autre œil (lorsqu'il est en abduction); la convergence est intacte. Dans la sclérose en plaques, l'ophtalmoplégie internucléaire est généralement bilatérale; l'ophtalmoplégie internucléaire unilatérale est souvent causée par un accident vasculaire cérébral ischémique.
Des oscillations rapides et à faible amplitude dans le regard droit devant (position centrale des yeux) (nystagmus pendulaire) sont rares mais caractéristiques de la sclérose en plaques. Les vertiges sont fréquents. Des fourmillements intermittents d'une hémiface ou une douleur (rappelant une névralgie du trijumeau), une paralysie faciale ou des spasmes peuvent survenir. Une discrète dysarthrie peut survenir, provoquée par une parésie bulbaire, une atteinte cérébelleuse ou une perturbation du contrôle cortical. Les autres atteintes des nerfs crâniens sont plus rares, mais peuvent survenir secondaires à une lésion du tronc cérébral.
Moteur
La faiblesse est fréquente et reflète généralement une atteinte de la voie corticospinale dans la moelle épinière. La faiblesse affecte préférentiellement les membres inférieurs et est bilatérale et spastique.
Les réflexes ostéotendineux (p. ex., rotuliens et achilléens) sont habituellement vifs, avec réponse en extension du réflexe cutané plantaire (signe de Babinski) et un clonus est souvent présent. Une paraparésie spastique provoque une démarche raide et déséquilibrée; dans les cas avancés, elle peut confiner les patients à un fauteuil roulant. Des contractions douloureuses en flexion en réponse à des stimulations sensitives (p. ex., couvertures de lit) peuvent survenir. Des lésions cérébrales ou de la moelle épinière cervicale peuvent entraîner une hémiparésie, qui est parfois le symptôme initial.
Une mobilité réduite augmente le risque d'ostéoporose.
Cérébelleux
Dans la sclérose en plaques avancée, l'ataxie cérébelleuse associée à la spasticité peut être source de handicap sévère; les autres manifestations cérébelleuses sont une dysarthrie avec une parole scandée (prononciation lente avec une tendance à hésiter en début de mot ou de syllabe) et la triade de Charcot (tremblement intentionnel, parole scandée et nystagmus).
Sensoriel
Des paresthésies et une hypoesthésie de tout type sont fréquentes, et souvent localisées (p. ex., au niveau de l'une ou des deux mains ou des membres inférieurs).
Divers troubles sensitifs douloureux (p. ex., douleurs semblables à une brûlure ou à des chocs électriques) peuvent se produire spontanément ou en réponse au toucher, en particulier si la moelle épinière est atteinte. Un exemple en est le signe de Lhermitte, une douleur ressemblant à une décharge électrique qui descend le long du rachis ou dans les membres inférieurs ou supérieurs lors de la flexion du cou.
Les modifications sensitives objectives mises en évidence à l'examen neurologique ont tendance à être transitoires et difficiles à démontrer au début de la maladie.
Moelle épinière
L'atteinte médullaire de la sclérose en plaques provoque le plus souvent des dysfonctionnements vésicaux (p. ex., urgenturie ou retenue mictionnelle, rétention d'urines partielle, incontinence urinaire modérée). Une constipation, des troubles de l'érection chez l'homme et une insensibilité génitale chez la femme peuvent être observés. Une incontinence urinaire et fécale peut survenir dans les formes avancées de sclérose en plaques.
Les lésions de la moelle épinière (plaques) sont une source fréquente de douleur neuropathique.
Diagnostic de la sclérose en plaques
Critères cliniques basés sur l'anamnèse, l'examen physique et les résultats radiologiques
IRM du cerveau et du rachis
Parfois, taux d'IgG du liquide céphalorachidien et potentiels évoqués
La sclérose en plaques est suspectée en cas de névrite optique, d'ophtalmoplégie internucléaire ou d'autres symptômes évocateurs de sclérose en plaques, en particulier si les déficits sont multifocaux ou intermittents. Si une sclérose en plaques est suspectée, une IRM cérébrale et une IRM de la colonne vertébrale sont effectuées.
L'IRM est le moyen d'imagerie le plus sensible pour diagnostiquer une sclérose en plaques et pour éliminer d'autres affections pouvant mimer une sclérose en plaques, comme des lésions non démyélinisantes à la jonction de la moelle épinière et du tronc cérébral (p. ex., kyste arachnoïdien, tumeurs du trou occipital). Le rehaussement par l'injection de Gadolinium permet de distinguer les plaques récentes, inflammatoires des plus anciennes. Aussi, des aimants d'IRM plus puissants (3 à 7 Tesla) peuvent permettre de distinguer les plaques de sclérose en plaques périvénulaires de lésions non spécifiques de la substance blanche.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
La sclérose en plaques doit être distinguée des troubles suivants:
Syndromes cliniquement isolés (consistant en une seule manifestation clinique typique de la sclérose en plaques)
Syndrome radiologiquement isolé (signes IRM typiques de la sclérose en plaques qui sont incidemment notés chez des patients qui n'ont pas de signe clinique)
Le trouble du spectre de la neuromyélite optique (maladie de Devic), auparavant considéré comme une variante de la SEP, est à présent reconnu comme une entité séparée.
Le diagnostic de la sclérose en plaques nécessite un épisode clinique compatible avec la sclérose en plaques (comme une névrite optique, une myélite partielle ou une ophtalmoplégie internucléaire) ainsi que des preuves de lésions du système nerveux central séparées dans le temps et dans l'espace (localisation dans le système nerveux central). Par exemple, l'un des éléments suivants peut indiquer une séparation dans le temps:
Anamnèse de poussées et de rémissions
IRM qui montre des lésions avec et sans prise de contraste, même si les patients sont asymptomatiques
Nouvelle lésion sur une IRM chez les patients qui présentent déjà une lésion
La séparation (dissémination) dans l'espace peut être établie par la détection de lésions dans ≥ 2 des 5 zones du système nerveux central suivantes typiquement affectées par la sclérose en plaques (1):
Périventriculaire: ≥ 1 lésions (2)
Cortical/juxtacortical (substance blanche à côté du cortex et/ou du cortex): ≥ 1 lésion
Infratentoriel: ≥ 1 lésions
Moelle épinière: ≥ 1 lésions
Nerf optique: ≥ 1 lésions (soit par IRM, soit par évaluation clinique)
Examens complémentaires
Si l'IRM ainsi que les signes cliniques ne permettent pas le diagnostic, des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour démontrer objectivement des anomalies neurologiques spécifiques. De tels tests peuvent comprendre les potentiels évoqués et, parfois, l'examen du liquide céphalorachidien ou des examens sanguins.
Les potentiels évoqués (retards dans les réponses électriques à la stimulation sensorielle), sont souvent plus sensibles que la symptomatologie. L'analyse des potentiels évoqués visuels est sensible et particulièrement utile chez les patients qui n'ont pas de lésions objectives des nerfs crâniens (p. ex., ceux qui ne présentent que des lésions médullaires). Les potentiels évoqués somesthésiques et les potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral peuvent parfois être étudiés.
L'examen du LCR, qui n'est pas effectué systématiquement, peut être utile si l'IRM et les signes cliniques ne sont pas concluants ou si une infection (p. ex., maladie de Lyme du système nerveux central) doit être exclue. L'examen du liquide céphalorachidien comprend la mesure de la pression d'ouverture, la cellularité et le dosage des protéines, du glucose, des Ig avec recherche des bandes oligoclonales et assez souvent le dosage de la protéine basique de la myéline et de l'albumine. Les IgG sont généralement augmentées dans le liquide céphalorachidien lorsqu'elles sont considérées en pourcentage de ses constituants, comme les protéines (normalement < 11%) ou l'albumine du LCR (normalement < 27%). Les taux d'IgG sont corrélés avec la sévérité de la maladie. Les bandes d'IgG oligoclonales sont généralement détectées par l'électrophorèse du liquide céphalorachidien. Un taux élevé de protéine basique de la myéline peut être trouvé lors d'une période de démyélinisation active. Le nombre de lymphocytes et le contenu en protéines peuvent être légèrement élevés dans le liquide céphalorachidien.
Des examens sanguins peuvent être nécessaires. Lorsque des symptômes atypiques ou une zone géographique l'indiquent cliniquement, un test sanguin spécifique des troubles inflammatoires (p. ex., lupus érythémateux systémique) et des infections (p. ex., maladie de Lyme) doit être effectué pour exclure ces conditions, qui peuvent simuler une sclérose en plaques. Des examens sanguins de détection des anticorps IgG spécifiques du spectre du trouble de neuromyélite optique (anticorps aquaporine-4 [également connus comme anticorps anti-NMO] et des auto-anticorps anti-MOG [myelin oligodendrocyte glycoprotein]) peuvent être effectués pour différencier ce trouble d'une sclérose en plaques.
Références pour le diagnostic
1. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol. 15 (3):292–303, 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00393-2
2. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018;17:162–173.
Traitement de la sclérose en plaques
Glucocorticoïdes pour les aggravations aiguës
Thérapies modificatrices de la maladie pour prévenir les exacerbations et retarder l'incapacité éventuelle
Soins de réadaptation et prise en charge des symptômes
Les objectifs du traitement de la sclérose en plaques comprennent les suivants:
Le raccourcissement des aggravations aiguës
La réduction de la fréquence des exacerbations
Le soulagement des symptômes
Retarder l'invalidité, en particulier maintenir la capacité du patient à marcher
Traitement des exacerbations et des rechutes
Les glucocorticoïdes, donnés par voie orale ou intraveineuse sur une courte période (3 à 5 jours), sont utilisés pour traiter des symptômes ou des exacerbations aiguës qui provoquent des déficits objectifs suffisants pour altérer la fonction (p. ex., perte de vision, de la force ou de coordination). Les glucocorticoïdes peuvent être administrés par voie orale (méthylprednisolone ou prednisone) ou par voie intraveineuse (méthylprednisolone). Certaines données indiquent que la méthylprednisolone par voie orale ou intraveineuse ont une efficacité similaire (1, 2).
De courtes cures de glucocorticoïdes à haute dose, par voie orale ou intraveineuse, peuvent raccourcir les exacerbations aiguës, ralentir temporairement la progression et améliorer les mesures IRM de la maladie. Cependant, les glucocorticoïdes n'ont pas démontré qu'ils retardent la progression de l'incapacité à long terme chez les patients atteints de sclérose en plaques (3).
Si les glucocorticoïdes ne réduisent pas la gravité d'une exacerbation, des échanges plasmatiques peuvent être utilisés (4). Les échanges plasmatiques peuvent être utilisés dans toutes les formes de sclérose en plaques récurrente (récurrente-rémittente, récurrente progressive, progressive secondaire), mais ne sont pas utilisés dans la sclérose en plaques progressive primaire.
Les échanges plasmatiques et les transplantations de cellules-souches hématopoïétiques (5) peuvent être utiles dans des cas très sévères réfractaires aux autres traitements.
Thérapies modificatrices de la maladie
Les thérapies modificatrices de la maladie ciblent et contrôlent le système immunitaire, pour prévenir les exacerbations et retarder l'incapacité éventuelle. Il existe des directives de pratique complètes pour l'utilisation des thérapies modificatrices de la maladie (6, 7). Pour des informations supplémentaires sur les thérapies modificatrices de la maladie, voir Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis (American Academy of Neurology 2018, reaffirmed 2024), le National Multiple Sclerosis Society website, et les directives mises à jour sur l'utilisation des thérapies à haute efficacité (8–11).
Les thérapies modificatrices de la maladie de la sclérose en plaques rémittente ont été catégorisées comme modérément efficaces ou hautement efficaces en fonction de leur capacité à réduire le taux de rechute, les nouvelles lésions à l'IRM et l'invalidité:
Modérément efficaces: interféron bêta 1a, interféron bêta 1b, acétate de glatiramère, tériflunomide, diméthyl fumarate, monométhyl fumarate, fumarate de diroximel, fingolimod, siponimod, ozanimod, ponesimod
Hautement efficaces: natalizumab, rituximab, ocrelizumab, ofatumumab, ublituximab, cladribine et alemtuzumab. Certains experts incluent également le fingolimod, le siponimod, l'ozanimod et le ponesimod dans cette catégorie.
Plusieurs des thérapies modificatrices de la maladie sont également approuvées dans le syndrome cliniquement isolé et la sclérose en plaques secondaire progressive active.
Les thérapies modificatrices de la maladie modérément efficaces suivantes sont injectables et auto-administrées:
Interferon beta-1a
Interferon beta-1b
Acétate de glatiramère
Les médicaments immunomodulateurs oraux suivants, regroupés par efficacité, peuvent être utilisés pour traiter les formes rémittentes de la sclérose en plaques, y compris la sclérose en plaques secondaire active (patients passant de la sclérose en plaques rémittente à la sclérose en plaques secondaire évolutive, et avec une maladie toujours active).
Efficacité modérée:
Tériflunomide
Fumarate de diméthyle
Monométhyle fumarate
Fumarate de diroximel
Efficacité modérée (bien que certains considèrent une efficacité élevée):
Fingolimod
Siponimod
Ozanimod
Ponesimod
Efficacité élevée:
Cladribine
Il existe un consensus croissant concernant l'utilisation de thérapies à haute efficacité en première ligne lors de l'initiation du traitement. Si un patient est déjà sous thérapie modificatrice de la maladie, de nombreux experts poursuivent ce traitement (même s'il n'est pas identifié comme étant à « haute efficacité ») jusqu'à ce qu'il y ait des preuves d'une aggravation de la maladie, comme une nouvelle rechute, une nouvelle lésion à l'IRM ou une invalidité aggravée. Les plans de traitement, y compris le moment d'initier une thérapie modificatrice de la maladie, sont au mieux décidés par l'éducation des patients et la prise de décision partagée entre les patients et les médecins. Si un médicament est inefficace, un autre peut être essayé. Les traitements doivent être adaptés au patient et gérés par des spécialistes de la sclérose en plaques.
Depuis l'apparition des anticorps monoclonaux dans le traitement de la sclérose en plaques, l'immunosuppresseur mitoxantrone est moins souvent utilisé, mais peut encore être utile, en particulier dans la sclérose en plaques évolutive réfractaire à d'autres traitements.
Le natalizumab, un anticorps anti-intégrine-alpha-4, inhibe le passage des leucocytes à travers la barrière hématoencéphalique; administré sous forme de perfusion mensuelle, il réduit le nombre de poussées et de nouvelles lésions cérébrales, mais il augmente le risque de développement de leucoencéphalopathie multifocale progressive. Les symptômes de la leucoencéphalopathie multifocale progressive incluent l'aphasie, un changement de l'état mental, l'hémianopsie et l'ataxie.
Les médicaments qui augmentent le risque de leucoencéphalopathie multifocale progressive comprennent les suivants (par ordre décroissant de risque):
Natalizumab
Fingolimod
Siponimod
Rituximab
Ocrelizumab
Ofatumumab
Rarement, fumarate de diméthyle
La consultation d'un neurologue formé à la sclérose en plaques est hautement recommandée avant d'utiliser l'un de ces médicaments. Avant de débuter les traitements modificateurs de la maladie, des analyses sanguines doivent être effectuées pour rechercher des anticorps contre le virus JC (virus de John Cunningham, JCV), qui provoque la leucoencéphalopathie multifocale progressive. En fonction des résultats, on effectue l'une des actions suivantes:
Si les résultats sont positifs, les patients doivent être informés du risque de leucoencéphalopathie multifocale progressive.
Si les résultats sont négatifs, des tests d'anticorps doivent être effectués tous les 6 mois, si l'un de ces médicaments est utilisé; la séroconversion est fréquente.
Si les résultats du test deviennent positifs, les patients doivent être informés à nouveau du risque et les médecins doivent envisager de passer à un médicament qui ne présente pas le risque de leucoencéphalopathie multifocale progressive.
Si le médicament à haut risque est poursuivi, une IRM du cerveau doit être réalisée environ tous les 6 mois.
Le développement des symptômes de leucoencéphalopathie multifocale progressive impose une IRM cérébrale immédiate, avec et sans gadolinium. L'IRM permet souvent de distinguer la leucoencéphalopathie multifocale progressive de la sclérose en plaques. Après l'IRM, une ponction lombaire doit être pratiquée et le liquide céphalorachidien doit être testé à la recherche de l'ADN du JCV par polymerase chain reaction (PCR). Un résultat positif indique une leucoencéphalopathie multifocale progressive et la consultation d'urgence d'un neurologue et d'un spécialiste des maladies infectieuses est nécessaire. Si les patients qui ont un résultat positif ont pris du natalizumab, des échanges plasmatiques peuvent être effectués pour éliminer rapidement le médicament et si un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire se développe, des glucocorticoïdes sont administrés.
Pièges à éviter
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L'alemtuzumab, un anticorps monoclonal humanisé anti-CD52 administré par voie intraveineuse, est efficace dans le traitement de la sclérose en plaques, mais augmente le risque de troubles auto-immuns, de réactions graves à la perfusion et de certains cancers (12). L'alemtuzumab n'est généralement utilisé que si le traitement par ≥ 2 autres médicaments s'est avéré inefficace.
Le cladribine peut être un traitement approprié de la sclérose en plaques à rechutes hautement active. La cladribine est administrée par voie orale en deux cycles de traitement annuels. Le nombre de lymphocytes doit être surveillé avant, pendant et après le traitement, et les patients doivent être étroitement surveillés à la recherche d'effets indésirables liés à une immunosuppression.
L'ocrélizumab, un anticorps monoclonal humanisé anti-CD20 (cellules B), administré en perfusion tous les 6 mois, est également efficace dans le traitement de la sclérose plaques à rechutes (13). L'ocrélizumab peut également être utilisé pour traiter la sclérose en plaques progressive primaire, généralement chez les patients ambulatoires.
L'ofatumumab, également un anticorps monoclonal humanisé anti-CD20 (cellules B), est utilisé pour traiter les formes récurrentes de sclérose en plaques, dont le syndrome cliniquement isolé, et la maladie évolutive secondaire active. Il est administré par injection sous-cutanée (auto-administrée [14]).
L'ublituximab, un anticorps monoclonal chimérique anti-CD20 (lymphocytes B), est également utilisé pour traiter les formes récidivantes de sclérose en plaques, dont le syndrome cliniquement isolé et la maladie progressive secondaire active. Il est administré par perfusion intraveineuse.
Le rituximab, un anti-CD20 (cellule B) (utilisé hors AMM pour la sclérose en plaques aux États-Unis) est également plus efficace que le glatiramer et les interférons (15); il est couramment utilisé dans toute l'Europe et au Canada parce qu'il est beaucoup moins coûteux que l'ocrelizumab.
Des immunosuppresseurs autres que la mitoxantrone (p. ex., le méthotrexate, l'azathioprine, le mycophénolate, le cyclophosphamide, la cladribine) ont été utilisés dans les scléroses en plaques évolutives les plus sévères, mais leur efficacité reste discutée.
Soins de réadaptation et prise en charge des symptômes
Les patients atteints de sclérose en plaques sont aidés par les encouragements et l'assurance de leurs fournisseurs de soins.
Les physiothérapeutes, ergothérapeutes et orthophonistes doivent être consultés selon les besoins et intégrés au plan de soins d'un patient individuel. La pratique régulière d'exercices physiques (p. ex., vélo d'appartement, marche sur tapis roulant, natation, stretching, exercices d'équilibre), avec ou sans kinésithérapie, est recommandée, même en cas de sclérose en plaques à un stade avancé. L'exercice conditionne le cœur et les muscles, réduit la spasticité, prévient les rétractions et les chutes, et a des bénéfices psychologiques.
Les suppléments de vitamine D (p. ex., 600 à 4000 UI/jour pour atteindre des taux sanguins de 20 à 50 ng/mL [50 à 125 nmol/L]) sont généralement recommandés sur la base de preuves mitigées selon lesquelles ils pourraient retarder le risque de progression de la maladie; cependant, cet effet n'a pas été systématiquement démontré dans les essais cliniques (16–18). Les taux de vitamine D sériques doivent être surveillés pour veiller à ce que le dosage soit adéquat. La vitamine D réduit également le risque d'ostéoporose, en particulier chez des patients au risque accru en raison de leur mobilité réduite ou d'un traitement aux glucocorticoïdes.
Les malades doivent maintenir une vie aussi normale et active que possible, mais doivent éviter les excès de travail, la fatigue et l'exposition à une chaleur excessive. Le tabagisme ou d'autres prises de nicotine doivent être arrêtés.
La vaccination ne semble pas augmenter le risque de poussées.
Des mesures préventives sont nécessaires chez les patients fragiles, pour prévenir les ulcères de pression et les infections urinaires; les auto-sondages urinaires intermittents sont parfois nécessaires.
Contrôle des symptômes
D'autres traitements peuvent être utilisés pour contrôler les symptômes spécifiques:
La spasticité est traitée par des doses croissantes de baclofène ou de tizanidine. La toxine botulique injectable dans les muscles spastiques est utilisée si les thérapies orales sont inefficaces (19). La marche et les exercices physiques peuvent être utiles dans les cas de déficits moteurs et de spasticité.
Les problèmes de marche peuvent être traités par la 4-aminopyridine à libération prolongée (dalfampridine).
Les paresthésies douloureuses sont généralement traitées avec la gabapentine ou la prégabaline. Les alternatives comprennent les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline ou désipramine), la carbamazépine ou d'autres antiépileptiques, et les opioïdes.
La dépression est traitée par la psychothérapie de soutien et les antidépresseurs.
Les dysfonctionnements vésicaux sont traités en fonction de leur mécanisme sous-jacent.
La constipation peut être traitée par des émollients fécaux ou des laxatifs, pris régulièrement.
La fatigue peut être traitée par l'amantadine, le modafinil, l'armodafinil ou l'amphétamine à libération prolongée.
Tremblements: les tremblements associés à la sclérose en plaques sont difficiles à traiter. Un traitement empirique avec le clonazépam ou la gabapentine peut aider. Dans les cas graves, l'injection de toxine botulique dans les muscles symptomatiques peut aider (20).
Références pour le traitement
1. Le Page E, Veillard D, Laplaud DA, et al. Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): A randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial. Lancet. 386 (9997):974–981, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61137-0
2. Burton JM, O'Connor PW, Hohol M, Beyene J. Oral versus intravenous steroids for treatment of relapses in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 12:CD006921, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD006921.pub3
3. Ciccone A, Beretta S, Brusaferri F, Galea I, Protti A, Spreafico C. Corticosteroids for the long-term treatment in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD006264. Published 2008 Jan 23. doi:10.1002/14651858.CD006264.pub2
4. Tumani H. Corticosteroids and plasma exchange in multiple sclerosis. J Neurol. 2008;255 Suppl 6:36-42. doi:10.1007/s00415-008-6007-9
5. Burt RK, Balabanov R, Burman J, et al. Effect of Nonmyeloablative Hematopoietic Stem Cell Transplantation vs Continued Disease-Modifying Therapy on Disease Progression in Patients With Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(2):165-174. doi:10.1001/jama.2018.18743
6. Rae-Grant A, Day GS, Ruth Ann Marrie RA, et al. Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 90 (17):777–788, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000005347. Correction: Neurology. 92(2):112, 2019.
7. National Multiple Sclerosis Society. Disease-Modifying Therapies. Accessed July 7, 2025.
8. Filippi M, Amato MP, Centonze D, et al. Early use of high-efficacy disease-modifying therapies makes the difference in people with multiple sclerosis: an expert opinion. J Neurol. 2022;269:5382-5394.
9. Buron MD, Chalmer TA, Sellebjerg F, et al. Initial high-efficacy disease-modifying therapy in multiple sclerosis: A nationwide cohort study. Neurology. 2020;95(8):e1041-e1051. doi:10.1212/WNL.0000000000010135
10. Freedman MS, Clift F, Devonshire V, et al. First-Line Use of Higher-Efficacy Disease-Modifying Therapies in Multiple Sclerosis: Canadian Consensus Recommendations. Can J Neurol Sci. Published online June 9, 2025. doi:10.1017/cjn.2025.10342
11. Freeman L, Longbrake EE, Coyle PK, et al. High-efficacy therapies for treatment-naive individuals with relapsing-remitting multiple sclerosis. CNS Drugs. 2022;36;1285–1299.
12. Coles AJ, Achiron A, Traboulsee A, et al. Safety and efficacy with alemtuzumab over 13 years in relapsing-remitting multiple sclerosis: final results from the open-label TOPAZ study. Ther Adv Neurol Disord. 2023;16:17562864231194823. Published 2023 Sep 21. doi:10.1177/17562864231194823
13. Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, et al. Ocrelizumab versus interferon beta-1a in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2017;376(3):221-234. doi:10.1056/NEJMoa1601277
14. Hauser SL, Bar-Or A, Cohen JA, et al. Ofatumumab versus teriflunomide in multiple sclerosis. N Engl J Med. 2020;383(6):546-557. doi:10.1056/NEJMoa1917246
15. Granqvist M, Boremalm M , Poorghobad A, et al. Comparative effectiveness of rituximab and other initial treatment choices for multiple sclerosis. JAMA Neurol. 2018;75(3):320-327. doi:10.1001/jamaneurol.2017.4011
16. Thouvenot E, Laplaud D, Lebrun-Frenay C, et al. High-Dose Vitamin D in Clinically Isolated Syndrome Typical of Multiple Sclerosis: The D-Lay MS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025;333(16):1413-1422. doi:10.1001/jama.2025.1604
17. Jagannath VA, Filippini G, Di Pietrantonj C, et al. Vitamin D for the management of multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018;9(9):CD008422. Published 2018 Sep 24. doi:10.1002/14651858.CD008422.pub3
18. Feige J, Moser T, Bieler L, Schwenker K, Hauer L, Sellner J. Vitamin D Supplementation in Multiple Sclerosis: A Critical Analysis of Potentials and Threats. Nutrients. 2020;12(3):783. Published 2020 Mar 16. doi:10.3390/nu12030783
19. Safarpour Y, Mousavi T, Jabbari B. Botulinum Toxin Treatment in Multiple Sclerosis-a Review. Curr Treat Options Neurol. 2017;19(10):33. Published 2017 Aug 17. doi:10.1007/s11940-017-0470-5
20. Makhoul K, Ahdab R, Riachi N, et al. Tremor in multiple sclerosis-An overview and future perspectives. Brain Sci. 2020;10(10):722. Published 2020 Oct 12. doi:10.3390/brainsci10100722
Pronostic de la sclérose en plaques
L'évolution de la sclérose en plaques est très variable et imprévisible. Chez la plupart des patients, en particulier lorsque la sclérose en plaques débute par une névrite optique, les rémissions peuvent durer de plusieurs mois à > 10 ans.
La plupart des patients (60-80% [1]) qui ont initialement un syndrome clinique isolé finissent par développer une sclérose en plaques, avec une seconde lésion qui entraîne des symptômes ou qui est détectable par IRM, habituellement dans les 5 ans après le début des symptômes initiaux. Le traitement par des thérapies modificatrices de la maladie peut retarder cette progression. Si les patients ont un syndrome radiologiquement isolé sans antécédent d'épisode clinique compatible avec une démyélinisation, le risque de développer une sclérose en plaques est de 19 à 90%, en fonction de l'âge du patient et de la présence de lésions médullaires ou de la prise de contraste au gadolinium (2).
Le risque d'incapacité précoce est plus élevé si l'IRM initiale du cerveau ou de la moelle épinière montre une maladie plus étendue, ou si les patients présentent des symptômes moteurs, intestinaux et/ou vésicaux lors de la présentation, ou une récupération incomplète pendant les rechutes. Une incapacitation rapide peut survenir chez certains patients, comme les hommes dont le début se manifeste à l'âge moyen et présentant des exacerbations fréquentes. Le tabagisme peut accélérer l'évolution de la maladie.
La durée de vie n'est raccourcie que dans les cas très sévères.
Références pour le pronostic
1. National Multiple Sclerosis Society. Clinically isolated syndrome (CIS). Accessed June 29, 2025.
2. Lebrun-Frénay C, Rollot F, Mondot L, et al. Risk factors and time to clinical symptoms of multiple sclerosis among patients with radiologically isolated syndrome. JAMA Netw Open. 4(10):e2128271, 2021. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.28271
Points clés
La sclérose en plaques comprend une démyélinisation du système nerveux central; la sclérose en plaques peut progresser de manière imprévisible, mais il existe plusieurs formes évolutives typiques.
Les symptômes les plus fréquents sont les paresthésies, la faiblesse ou la maladresse et des symptômes visuels, mais il existe une grande variété de symptômes.
La sclérose en plaques est confirmée si l'IRM et les signes cliniques mettent en évidence des lésions caractéristiques séparées dans le temps et l'espace; cependant, la progression vers une sclérose en plaques est probable si les patients présentent même un seul déficit clinique caractéristique ou éventuellement une seule lésion radiologique.
Traiter par des glucocorticoïdes (pour les exacerbations sévères) et des médicaments immunomodulateurs (pour retarder ou prévenir les exacerbations).
Traiter les patients par des mesures symptomatiques et de soutien, en utilisant les services de réadaptation et des médicaments pour traiter les symptômes (p. ex., la spasticité, les paresthésies douloureuses, la dépression, les troubles vésicaux, la fatigue, les problèmes de marche) lorsque cela est justifié.
