Perte de mémoire

1. 1. Roberts RO, Knopman DS, Mielke MM, et al: Higher risk of progression to dementia in mild cognitive impairment cases who revert to normal. Neurology 82 (4):317–325, 2014. doi: 10.1212/WNL.0000000000000055 Epub 2013 Dec 18.

L'anamnèse doit, si possible, être étudiée sur le patient et les membres de sa famille séparément. Les patients qui ont un déficit cognitif peuvent ne pas être en mesure de fournir, une anamnèse détaillée et précise, et des membres de la famille peuvent ne pas se sentir libres de fournir une anamnèse sincère si le patient écoute.

L'anamnèse de la maladie actuelle doit comprendre une description des types spécifiques de perte de mémoire (p. ex., oublier des mots ou des noms, se perdre) et de leur début, gravité et progression. Le clinicien doit déterminer combien de symptômes affectent le fonctionnement quotidien, au travail et à la maison. Les signes associés importants comprennent des troubles du langage, de l'alimentation, du sommeil et de l'humeur. Les médecins doivent également évaluer les capacités du patient à conduire un véhicule à moteur parce que certaines juridictions exigent des médecins qu'ils signalent les patients présentant des incapacités de conduite aux autorités locales responsables des permis de conduire.

La revue des systèmes doit rechercher les symptômes neurologiques et d'autres facteurs qui peuvent suggérer un type de démence spécifique, comme les symptômes suivants:

• Symptômes parkinsoniens et hallucinations dans la démence à corps de Lewy

• Déficits neurologiques focaux dans la démence vasculaire

• Traumatisme crânien (p. ex., dû à une chute récente) évoquant un hématome sous-dural

• Paralysie du regard vers le haut et le bas et chute en arrière dans la paralysie supranucléaire progressive

• Mouvements choréïformes dans la maladie de Huntington

• Troubles de la marche et incontinence urinaire dans l'hydrocéphalie à pression normale

• Faible énergie, peau sèche et prise de poids dans l'hypothyroïdie

• En cas de carence en vitamine B12, problèmes d'équilibre et difficultés au niveau de la motricité fine

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les troubles connus et une anamnèse complète de l'utilisation de médicaments prescrits et en vente libre et des produits illicies.

L'anamnèse familiale et sociale doit comprendre le niveau de référence de l'intelligence, de l'éducation, de l'emploi et du fonctionnement social du patient. Les antécédents d'abus de substances ou l'abus actuel sont notés. Les antécédents familiaux de démence ou de déficience cognitive légère précoce sont recherchés. L'anamnèse sociale doit également comprendre la recherche des habitudes alimentaires inhabituelles.

En plus d'un examen général, un examen neurologique complet est pratiqué, par des tests mentaux détaillés.

Le test du statut psychique évalue les éléments suivants et on demande au patient d'exécuter certaines tâches:

• Orientation (donner leur nom, la date, et leur emplacement)

• Attention et concentration (p. ex., répéter une liste de mots, faire des calculs simples, épeler le mot «monde» à l'envers)

• La mémoire à court terme (p. ex., répéter une liste de 3 ou 4 points après 5, 10, et 30 min)

• La mémoire à long terme (p. ex., répondre à des questions sur le passé lointain)

• Langue (p. ex., nommer des objets fréquents)

• Praxies et fonctions exécutives (p. ex., suivre une commande en plusieurs étapes)

• Praxies de construction (p. ex., copier un dessin ou dessiner une horloge)

• Lire

• Calcul

Différentes échelles peuvent être utilisées pour dépister une altération de ces composants. Une méthode habituelle de dépistage est le Montreal Cognitive Assessment (1) ou le Mini-Mental Examination de Folstein (2). Ces tests nécessitent habituellement moins de 10 minutes pour être administrés.

En cas de perte de mémoire, les signes suivants sont particulièrement préoccupants:

• Fonctionnement quotidien dégradé

• Perte d'attention ou altération de la conscience

• Symptômes de dépression (p. ex., perte d'appétit, ralentissement psychomoteur, idéation suicidaire)

• Vitesse d'apparition des symptômes

Une perte de mémoire qui se développe rapidement peut indiquer un trouble tel qu'une maladie de Creutzfeldt-Jakob ou une tumeur cérébrale

Une perte de mémoire réelle et des altérations des fonctions quotidiennes et d'autres fonctions cognitives permettent de différencier les modifications de la mémoire liées à l'âge, d'un déficit cognitif léger et d'une démence.

Des troubles de l'humeur sont présents chez les patients souffrant de dépression, mais ils sont également fréquents en cas de démence ou de déficience cognitive légère. Ainsi, différencier la dépression de démence peut être difficile jusqu'à ce que la perte de mémoire devienne plus grave ou à moins que d'autres déficits neurologiques (p. ex., aphasie, agnosie, apraxie) soient évidents.

L'inattention permet de différencier la confusion de la démence précoce. Chez la plupart des patients souffrant de confusion, la perte de mémoire est le symptôme de présentation. Néanmoins, une confusion doit être exclue avant qu'un diagnostic de démence soit porté.

Un indice particulièrement utile est de savoir comment le patient a consulté. Si c'est le patient qui est à l'initiative du bilan médical en raison de préoccupations concernant sa mémoire, une modification de la mémoire liée à l'âge est probablement en cause. Si un membre de la famille initie l'évaluation médicale d'un patient qui est moins préoccupé par la perte de mémoire que sa famille, la démence est beaucoup plus probable que lorsque c'est le patient qui initie l'évaluation.

Le diagnostic de perte de mémoire est principalement clinique. Cependant, tout examen de l'état mental est affecté par l'intelligence et la formation du patient et la précision est limitée. Par exemple, les patients qui ont des niveaux d'éducation élevés peuvent avoir des scores faussement élevés, et ceux qui ont des niveaux d'éducation plus bas peuvent avoir des scores faussement bas.

Si le diagnostic est incertain, des tests neuropsychologiques plus précis et formels peuvent être effectués; les résultats ont une précision diagnostique supérieure.

Si un médicament ou une substance sont suspectés, ils peuvent être arrêtés ou un autre médicament substitué en tant qu'essai diagnostique.

Le traitement des patients apparemment dépressifs peut faciliter la différenciation entre la dépression et le déficit cognitif léger.

Si les patients présentent des anomalies neurologiques (p. ex., faiblesse, démarche altérée, mouvements involontaires), une IRM ou si l'IRM n'est pas disponible, une TDM sont nécessaires.

Chez la plupart des patients, une mesure de la vitamine B12 sérique, un panel métabolique complet (comprenant la créatininémie, des tests de la fonction hépatique, du calcium, du magnésium et du glucose) et des tests de la fonction thyroïdienne sont nécessaires pour éliminer les causes potentiellement réversibles de troubles de la mémoire.

1. 1. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al: The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 53 (4):695–699, 2005. doi: 10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x

2. 2. Folstein MF, Folstein, McHugh PR: "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 12 (3):189–198, 1975. doi: 10.1016/0022-3956(75)90026-6

Voici les recommandations destinées aux patients qui sont préoccupés par la perte de mémoire:

• Exercice régulier

• Un régime alimentaire sain avec beaucoup de fruits et légumes

• Un temps de sommeil suffisant

• Ne pas fumer

• Minimisation de la consommation d'alcool ou d'autres substances (p. ex., marijuana)

• Participer à des activités sociales et intellectuellement stimulantes

• Examens cliniques réguliers

• Prise en charge du stress

• Prévention des lésions de la tête

Ces mesures, associées à un contrôle de la pression artérielle, du taux de cholestérol et de la glycémie, ont également tendance à réduire les risques cardiovasculaires. Certaines données suggèrent que ces mesures peuvent réduire le risque de démence, mais cet effet n'a pas été prouvé.

Certains experts recommandent les actions suivantes

• Apprendre de nouvelles choses (p. ex., une nouvelle langue, jouer d'un nouvel instrument de musique)

• Faire des exercices mentaux (p. ex., mémoriser des listes; faire des puzzles de mots, jouer aux échecs, au bridge, ou à d'autres jeux de stratégie)

• Lire

• Travailler sur l'ordinateur

• Faire de l'artisanat (p. ex., tricoter, piquer)

Ces activités peuvent maintenir ou améliorer la fonction cognitive, peut-être parce qu'elles renforcent les connexions neuronales et encouragent de nouvelles connexions.

Les ergothérapeutes et les kinésithérapeutes peuvent évaluer la sécurité du domicile des patients handicapés dans le but de prévenir les chutes et autres accidents. Des mesures de protection (p. ex., cacher les couteaux, débrancher le four, confisquer la voiture ou les clés de la voiture) peuvent être nécessaires. Si les patients s'égarent, des systèmes de suivi avec alarme peuvent être installés, ou un signalement peut-être effectué auprès des autorités. L'information est disponible auprès de l'Alzheimer's Association (Safe Return program).

Les médecins doivent connaître leur rôle en informant les autorités locales responsables des patients atteints de démence; les exigences de déclaration varient selon les États (aux États-Unis) et selon les pays.

Finalement, une assistance (p. ex., personnel de ménage, aides à domicile) ou un changement d'environnement (maison sans escaliers, résidence médicalisée, établissement avec soins infirmiers) peuvent être indiqués.

Des mesures environnementales peuvent aider les patients atteints de démence.

Les patients qui ont une démence fonctionnent généralement mieux dans un environnement familier, avec un renforcement fréquent de l'orientation (par de grands calendriers et horloges), un environnement lumineux et gai, et une routine régulière. La salle doit contenir des stimuli sensoriels (p. ex., radio, télévision, éclairage de nuit).

En institution, le personnel médical peut porter de grands badges et se présenter répétitivement. Les modifications de l'environnement, des routines ou des personnes doivent être expliquées précisément et simplement aux patients, en omettant les informations accessoires.

Des visites fréquentes des membres du personnel et de personnes familières encouragent les patients à rester sociables. Les activités peuvent être utiles; elles doivent être divertissantes et procurer une certaine stimulation, mais ne doivent pas offrir trop de choix ou de défis. Les exercices pour améliorer l'équilibre et maintenir le tonus cardiovasculaire peuvent également réduire l'agitation, améliorer le sommeil, et de gérer le comportement. Les thérapies musicales et les thérapies occupationnelles aident au maintien de la motricité fine et fournissent des stimulations non verbales. La thérapie de groupe (p. ex., thérapie de réminiscence, activités de socialisation) permet de maintenir les compétences en conversation et en relations interpersonnelles.

La réduction ou l'éviction des médicaments qui ont des effets sur le système nerveux central améliore souvent la cognition. Les médicaments anticholinergiques et sédatifs, qui tendent à aggraver la démence, doivent être évités.

Les inhibiteurs de la cholinestérase donépézil, rivastigmine et galantamine améliorent un peu la cognition dans la maladie d'Alzheimer ou la démence à corps de Lewy légères à modérées et peuvent parfois être utiles dans d'autres formes de démence. L'efficacité s'estompe avec le temps.

La mémantine, un antagoniste de la NMDA (N-méthyl-d-aspartate), peut être utilisée dans les cas de démence modérée à sévère.

Le donépézil peut apporter une amélioration temporaire de la mémoire en cas de déficit cognitif léger, mais le bénéfice semble modeste (1). Cependant, les inhibiteurs de la cholinestérase ne sont généralement pas recommandés pour améliorer la cognition ou la mémoire chez les patients présentant des troubles cognitifs légers parce que les preuves d'efficacité sont insuffisantes et le risque d'événements indésirables (en particulier gastro-intestinaux [2]) est augmenté.

L'aducanumab, un anticorps monoclonal, réduit les plaques bêta-amyloïdes qui s'accumulent dans le cerveau dans la maladie d'Alzheimer. Cependant, les données accumulées n'ont pas convaincu de nombreux experts que l'aducanumab prévenait ou réduisait les symptômes et/ou ralentissait la progression de la maladie d'Alzheimer. L'aducanumab est disponible pour traiter la maladie d'Alzheimer, mais il doit être limité aux patients présentant des symptômes légers. Le lécanemab est utilisé pour traiter la maladie d'Alzheimer et le donanemab pourrait être bientôt disponible; ce sont également des médicaments anti-amyloïdes.

1. 1. Petersen RC, Thomas RG, Grundman M, et al: Vitamin E and donepezil for the treatment of mild cognitive impairment. N  Engl J Med. 352 (23):2379–2388, 2005. doi: 10.1056/NEJMoa050151 Epub 2005 Apr 13.

2. 2. Russ TC, Morling JR: Cholinesterase inhibitors for mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2012 (9): CD009132, 2012. Publié online le 12 septembre 2012. https://doi.org/10.1002/14651858 CD009132.pub2

1. 1. Petersen RC, Lopez O, Armstrong MJ, et al: Practice guideline update summary: Mild cognitive impairment. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice Guideline. Neurology 16;90 (3):126–135, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000004826 Epub 2017 Dec 27.