En soins primaires, la perte de mémoire est couramment rapportée. Elle est particulièrement fréquente chez les sujets âgés, mais aussi peut être signalée par des sujets plus jeunes. Parfois, les membres de la famille et non le patient signalent une perte de mémoire (généralement chez une personne âgée atteinte de démence).
Les médecins et les patients sont souvent préoccupés par le fait que la perte de mémoire indiquerait une démence imminente. Cette inquiétude est fondée sur l'idée fréquente que le premier signe de la démence est généralement une perte de mémoire. Cependant, la plupart des pertes de mémoire ne correspondent pas à un début de démence.
Les plaintes les plus fréquentes et les plus précoces de perte de mémoire impliquent habituellement:
Des difficultés à se rappeler des noms et de l'emplacement des clés de voiture ou d'autres articles fréquemment utilisés
A mesure que la perte de mémoire devient plus sévère, les sujets peuvent ne pas se rappeler de payer les factures ou d'aller aux rendez-vous. Les sujets atteints de graves pertes de mémoire peuvent avoir des défaillances dangereuses, comme oublier d'éteindre un poêle, de verrouiller la maison au moment de la quitter, ou de s'occuper d'un nourrisson ou d'un enfant qu'ils sont censés surveiller. D'autres symptômes (p. ex., dépression, confusion, changement de personnalité, difficultés dans les activités de la vie quotidienne) peuvent être présents en fonction de la cause de la perte de mémoire.
Étiologie des pertes de mémoire
Les causes les plus fréquentes de perte de mémoire (voir tableau Caractéristiques des causes habituelles des pertes de mémoire) sont:
Troubles de la mémoire liés à l'âge (les plus fréquents)
Troubles cognitifs modérés
Démence
Dépression
Les troubles de la mémoire liés à l'âge correspondent à l'évolution défavorable de la mémoire qui se produit avec le vieillissement. Chez les sujets qui ont ce trouble, il faut plus de temps pour former de nouveaux souvenirs (p. ex., le nom d'un nouveau voisin, un nouveau mot de passe de l'ordinateur) et apprendre de informations et tâches complexes (p. ex., procédures de travail, programmes informatiques). Les troubles de la mémoire liés à l'âge conduisent à des oublis occasionnels (p. ex., égarer les clés de voiture) ou à de l'embarras. Cependant, la cognition et la capacité à effectuer la plupart des activités de la vie quotidienne ne sont pas altérées. Si on leur donne suffisamment de temps pour réfléchir et répondre aux questions, les patients qui ont cette pathologie peuvent habituellement répondre, ce qui indique que la mémoire et les fonctions cognitives sont intactes.
Les patients qui ont un déficit cognitif léger ont une perte de mémoire réelle, plutôt qu'une récupération occasionnelle lente de la mémoire à partir d'un stockage de mémoire relativement préservé. La déficience cognitive légère tend à affecter initialement la mémoire à court terme (également appelée épisodique). Les patients ont des difficultés à se souvenir de conversations récentes, de l'emplacement d'objets couramment utilisés, et des rendez-vous. Cependant, la mémoire des événements à distance est généralement intacte, tout comme l'attention (également appelée mémoire de travail; les patients peuvent répéter des listes d'articles et faire des calculs simples). La définition de la déficience cognitive légère est en constante évolution; la déficience cognitive légère est à présent parfois définie comme une insuffisance de la mémoire et/ou d'autres fonctions cognitives qui ne sont pas suffisamment graves pour affecter les fonctions quotidiennes. Les patients présentant des troubles cognitifs légers ont un risque accru de développer une démence, mais, selon la population étudiée, les estimations de ce risque varient considérablement, allant de moins de 5 à 20% de taux de conversion annuel (1).
Les patients qui ont une démence ont des pertes de mémoire plus des signes de dysfonctionnement cognitif et comportemental. Par exemple, ils peuvent avoir des difficultés à trouver des mots et/ou à nommer des objets (aphasie), à faire des activités motrices déjà apprises (apraxie), ou planification et organisation des tâches quotidiennes, comme les repas, faire les courses, et payer des factures (fonctions exécutives dégradées). Leur personnalité peut se modifier; p. ex., ils peuvent devenir anormalement irritables, anxieux, agités, et/ou inflexibles.
La dépression est fréquente chez les patients qui présentent une démence. Cependant, la dépression elle-même peut provoquer une perte de mémoire qui simule la démence (pseudodémence). Ces patients présentent généralement d'autres caractéristiques de la dépression.
La confusion mentale est un état aigu, qui peut être causé par une infection grave, un médicament (effet indésirable) ou une drogue, ou l'arrêt d'un médicament. Les patients qui sont confus ont des troubles de la mémoire, mais la principale raison pour laquelle ils consultent est habituellement liée à des modifications habituellement globales graves et fluctuantes de l'état mental (principalement de l'attention) et à un dysfonctionnement cognitif, pas du fait des pertes de mémoire.
Caractéristiques des causes habituelles des pertes de mémoire
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique* |
|---|---|---|
Troubles de la mémoire liés à l'âge | Oubli occasionnel (p. ex., des noms ou emplacement des clés de la voiture), mais aucune autre altération de la mémoire Fonctions cognitives normales | L'anamnèse et l'examen clinique seuls |
Troubles cognitifs modérés | Troubles de la mémoire Fonctionnement quotidien non affecté Autres aspects de la cognition intacte | L'anamnèse et l'examen clinique Parfois, tests neuropsychiatriques |
Démence (p. ex., maladie d'Alzheimer, démence vasculaire) | Troubles de la mémoire Fonctionnement dans la vie quotidienne affecté (p. ex., trouver son chemin dans son quartier, effectuer des tâches habituelles au travail) Dégradation d'au moins 1 autre aspect de la cognition:
| L'anamnèse et l'examen clinique Test neurocognitif bref (p. ex., évaluation cognitive de Montréal ou MOCA [Montreal cognitive assessment]) Parfois, tests neuropsychiatriques Pour identifier les causes: IRM ou scanner, ponction lombaire, prises de sang |
Perte de mémoire souvent corrélée avec la sévérité des troubles de l'humeur Parfois, troubles du sommeil, perte d'appétit, ralentissement psychomoteur Souvent présente en cas de démence, de déficience cognitive légère, ou d'altérations de la mémoire liées à l'âge La perte de mémoire est habituellement à court terme et peut être due à un manque de concentration ou à une distraction facile liée à l'anxiété et à la dépression | Examen clinique seul Utilisation de questionnaires pour patients (p. ex., Inventaire de dépression de Beck) | |
Consommation de médicaments et de drogues (p. ex., d'anticholinergiques, d'antidépresseurs, d'opioïdes, de médicaments psychoactifs, ou de sédatifs) | Utilisation du médicament ou de la substance en cause Souvent, un début récent de traitement médicamenteux, une augmentation de la dose, ou un ralentissement de la clairance (p. ex., causé par une diminution de la fonction rénale ou hépatique) | Typiquement un essai d'arrêt ou de changement du médicament ou de la substance responsable présumée |
* L'examen clinique est toujours effectué mais n'est mentionné dans cette colonne que lorsqu'il peut être le seul moyen de diagnostic | ||
Les causes moins communes de perte de mémoire pouvant être inversées par le traitement, comprennent les suivantes:
Dépression (peut causer une pseudo-démence)
Neurosarcoïdose
D'autres troubles peuvent être guéris, en fonction de l'étendue et du degré des lésions tissulaires. Ils comprennent:
Crises anormalement longues ou état de mal épileptique non convulsif
Certains types d'accident vasculaire cérébral
Utilisation excessive de certains médicaments et d'autres substances (dont l'alcool)
Les infections cérébrales peuvent être virales (p. ex., VIH, encéphalite herpétique, leucoencéphalopathie multifocale progressive) ou liées à des prions (p. ex., maladie de Creutzfeldt-Jakob).
Référence pour l'étiologie
1. Langa KM, Levine DA.The diagnosis and management of mild cognitive impairment: a clinical review. JAMA 312(23):2551–2561, 2014. doi:10.1001/jama.2014.13806
Évaluation d'une perte de mémoire
La plus haute priorité dans l'évaluation de la perte de mémoire est d':
identifier les causes réversibles, dont la dépression, l'anxiété, l'hypothyroïdie et le syndrome confusionnel, qui nécessitent un traitement rapide
L'évaluation se concentre ensuite sur l'identification des quelques cas de déficience cognitive légère et de démence précoce par rapport au plus grand nombre qui a des modifications de la mémoire liées à l'âge ou des oublis normaux.
Une évaluation de la démence nécessite généralement plus de temps que celui habituellement alloué à une consultation de routine en cabinet. Cependant, l'évaluation cognitive de Montréal (Montreal Cognitive Assessment, MOCA) est un test de dépistage bref qui peut être effectué en moins de 10 minutes (1). Une évaluation par un neuropsychologue peut être utile en complément si le MOCA est anormal et que le diagnostic est incertain.
Anamnèse
L'anamnèse doit, si possible, être étudiée sur le patient et les membres de sa famille séparément. Les patients qui ont un déficit cognitif peuvent ne pas être en mesure de fournir, une anamnèse détaillée et précise, et des membres de la famille peuvent ne pas se sentir libres de fournir une anamnèse sincère si le patient écoute.
L'anamnèse de la maladie actuelle doit comprendre une description des types spécifiques de perte de mémoire (p. ex., oublier des mots ou des noms, se perdre, difficultés de mémoire à court ou à long terme) et de leur début, gravité et rapidité de progression. Le clinicien doit déterminer combien de symptômes affectent le fonctionnement quotidien, au travail et à la maison. Les signes associés importants comprennent des troubles du langage, de l'alimentation, du sommeil et de l'humeur. Les médecins doivent également évaluer si le patient a les capacités mentales pour conduire un véhicule automobile, parce que certaines juridictions exigent des médecins qu'ils signalent les patients présentant des incapacités à conduire aux autorités locales responsables des permis de conduire.
La revue des systèmes doit rechercher les symptômes neurologiques et d'autres facteurs qui peuvent suggérer un type de démence spécifique, comme les symptômes suivants:
Symptômes parkinsoniens et hallucinations dans la démence à corps de Lewy
Déficits neurologiques focaux dans la démence vasculaire
Traumatisme crânien (p. ex., dû à une chute récente) évoquant un hématome sous-dural
Paralysie du regard vers le haut et le bas et chute en arrière dans la paralysie supranucléaire progressive
Mouvements choréïformes dans la maladie de Huntington
Troubles de la marche et incontinence urinaire dans l'hydrocéphalie à pression normale
Faible énergie, peau sèche et prise de poids dans l'hypothyroïdie
En cas de carence en vitamine B12, problèmes d'équilibre et difficultés au niveau de la motricité fine
Un antécédent d'épisodes répétés, avec ou sans récupération partielle, évocateur d'affections neuro-inflammatoires telles que la sclérose en plaques ou la neurosarcoïdose
La recherche des antécédents médicaux doit comprendre les troubles connus et un historique complet de tous les médicaments prescrits (en particulier les thérapies immunosuppressives), en vente libre et les drogues illicites utilisés.
L'anamnèse familiale et sociale doit comprendre le niveau de référence de l'intelligence, de l'éducation, de l'emploi et du fonctionnement social du patient. Les antécédents d'abus de substances ou l'abus actuel sont notés. Les antécédents familiaux de démence ou de déficience cognitive légère précoce sont recherchés. L'anamnèse sociale doit également comprendre la recherche des habitudes alimentaires inhabituelles.
Examen clinique
En plus d'un examen général, un examen neurologique complet est pratiqué, par des tests mentaux détaillés.
Le test du statut psychique évalue les éléments suivants, en demandant au patient d'exécuter certaines tâches:
Orientation (donner leur nom, la date, et leur emplacement)
Attention et concentration (p. ex., répéter une liste de mots, faire des calculs simples, épeler le mot «monde» à l'envers)
La mémoire à court terme (p. ex., répéter une liste de 3 ou 4 points après 5, 10, et 30 min)
La mémoire à long terme (p. ex., répondre à des questions sur le passé lointain)
Langue (p. ex., nommer des objets fréquents)
Praxies et fonctions exécutives (p. ex., suivre une commande en plusieurs étapes)
Praxies de construction (p. ex., copier un dessin ou dessiner une horloge)
Lire
Calcul
L'examen doit également comprendre l'évaluation des réflexes primitifs (p. ex., réflexe glabellaire, réflexe palmomental) qui sont des signes de libération du contrôle par le lobe frontal qui surviennent souvent dans les troubles démentiels.
Différentes échelles peuvent être utilisées pour dépister une altération de ces composants. Une méthode habituelle de dépistage est le Montreal Cognitive Assessment (1) ou le Mini-Mental Examination de Folstein (2).
Signes d'alarme
En cas de perte de mémoire, les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Fonctionnement quotidien dégradé
Perte d'attention ou altération de la conscience
Symptômes de dépression (p. ex., perte d'appétit, ralentissement psychomoteur, idéation suicidaire)
Vitesse d'apparition des symptômes
Une perte de mémoire qui se développe rapidement peut indiquer un trouble tel que la maladie de Creutzfeldt-Jakob ou une tumeur cérébrale.
Interprétation des signes
Une perte de mémoire réelle et des altérations des fonctions quotidiennes et d'autres fonctions cognitives permettent de différencier les modifications de la mémoire liées à l'âge, d'un déficit cognitif léger et d'une démence.
Des troubles de l'humeur sont présents chez les patients souffrant de dépression, mais ils sont également fréquents en cas de démence ou de déficience cognitive légère. Ainsi, différencier la dépression de démence peut être difficile jusqu'à ce que la perte de mémoire devienne plus grave ou à moins que d'autres déficits neurologiques (p. ex., aphasie, agnosie, apraxie) soient évidents.
L'inattention permet de différencier la confusion de la démence précoce. La perte de mémoire est peu susceptible d'être le symptôme initial chez la plupart des patients atteints de delirium. Néanmoins, une confusion doit être exclue avant qu'un diagnostic de démence soit porté.
Un indice particulièrement utile pour distinguer les troubles de la mémoire liés à l'âge de la démence est la façon dont le patient a été amené à consulter. Si c'est le patient qui est à l'initiative du bilan médical en raison de préoccupations concernant sa mémoire, une modification de la mémoire liée à l'âge est probablement en cause. Si un membre de la famille initie une évaluation et que le patient est moins préoccupé par la perte de mémoire que sa famille, la démence est plus probable que lorsque le patient initie lui-même l'évaluation.
Examens complémentaires
Le diagnostic de perte de mémoire repose principalement sur l'anamnèse et l'examen clinique, dont un bref examen de l'état mental. Cependant, la précision de tout examen de l'état mental est affectée par l'intelligence et le niveau d'éducation du patient. Par exemple, les patients qui ont des niveaux d'éducation élevés peuvent avoir des scores faussement élevés, et ceux qui ont des niveaux d'éducation plus bas peuvent avoir des scores faussement bas. Si le diagnostic est incertain, des tests neuropsychiatriques plus précis et formels peuvent être effectués; les résultats ont une précision diagnostique supérieure.
Chez la plupart des patients, une mesure de la vitamine B12 sérique, un panel métabolique complet (comprenant la créatininémie, des tests hépatiques, du calcium, du magnésium et du glucose) et des tests de la fonction thyroïdienne sont nécessaires pour éliminer les causes potentiellement facilement réversibles de troubles de la mémoire.
Une neuroimagerie par IRM (ou TDM si l'IRM n'est pas disponible) est effectuée chez les patients présentant des anomalies neurologiques (p. ex., faiblesse, troubles de la marche, mouvements involontaires), une apparition ou une évolution rapide des symptômes, ou des signes ou des antécédents suggérant un hématome sous-dural.
Si un médicament ou une substance sont suspectés, ils peuvent être arrêtés ou un autre médicament substitué en tant qu'essai diagnostique.
Le traitement des patients apparemment dépressifs peut faciliter la différenciation entre la dépression et le déficit cognitif léger.
Références pour l'évaluation
1. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al: The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 53 (4):695–699, 2005. doi: 10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x
2. Folstein MF, Folstein, McHugh PR: "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 12 (3):189–198, 1975. doi: 10.1016/0022-3956(75)90026-6
Traitement de la perte de mémoire
Les patients qui ont des modifications de la mémoire liés à l'âge doivent être rassurés. Certaines mesures généralement saines sont souvent recommandées pour maintenir la fonction et peut-être diminuer le risque de démence.
Les patients qui présentent une dépression et une perte de mémoire sont traités par des médicaments et/ou une psychothérapie. Les antidépresseurs non anticholinergiques, et de préférence les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), sont conseillés. Si la dépression est la condition sous-jacente, la perte de mémoire tend à se résoudre en même temps que la dépression.
Le syndrome confusionnel est traité en corrigeant la maladie sous-jacente.
Rarement, la démence est réversible avec un traitement spécifique (p. ex., une supplémentation en vitamine B12, le traitement substitutif par l'hormone thyroïdienne, une dérivation en cas d'hydrocéphalie à pression normale).
D'autres patients présentant des pertes de mémoire sont traités de manière symptomatique.
Mesures générales
Voici les recommandations destinées aux patients qui sont préoccupés par la perte de mémoire:
Exercice régulier
Un régime alimentaire sain avec beaucoup de fruits et légumes
Un temps de sommeil suffisant
Ne pas fumer
Minimisation de la consommation d'alcool ou d'autres substances psychoactives (p. ex., marijuana)
Participer à des activités sociales et intellectuellement stimulantes
Examens cliniques réguliers
Prise en charge du stress
Prévention des lésions de la tête
Ces mesures, associées au contrôle de la pression artérielle, du taux de cholestérol et de la glycémie, réduisent également le risque de troubles cardiovasculaires. Certaines données suggèrent que ces mesures peuvent réduire le risque de démence (1).
Certains experts recommandent les actions suivantes:
Apprendre de nouvelles choses (p. ex., une nouvelle langue, jouer d'un nouvel instrument de musique)
Faire des exercices mentaux (p. ex., mémoriser des listes; faire des puzzles de mots, jouer aux échecs, au bridge, ou à d'autres jeux de stratégie)
Lire
Travailler sur l'ordinateur
Faire de l'artisanat (p. ex., tricoter, piquer)
Ces activités peuvent maintenir ou améliorer la fonction cognitive, peut-être parce qu'elles renforcent les connexions neuronales et encouragent de nouvelles connexions.
Sécurité du malade
Les ergothérapeutes et les kinésithérapeutes peuvent évaluer la sécurité du domicile des patients handicapés dans le but de prévenir les chutes et autres accidents. Des mesures de protection (p. ex., cacher les couteaux, désactiver la cuisinière, éloigner la voiture, confisquer les clés de la voiture) peuvent être nécessaires. Si les patients s'égarent, des systèmes de suivi avec alarme peuvent être installés, ou les patients peuvent être inscrits à un programme de retour sécurisé.
Les médecins doivent connaître leur rôle en informant les autorités locales responsables des patients atteints de démence; les exigences de déclaration varient selon les États (aux États-Unis) et selon les pays.
Finalement, une assistance (p. ex., personnel de ménage, aides à domicile) ou un changement d'environnement (maison sans escaliers, résidence médicalisée, établissement avec soins infirmiers) peuvent être indiqués.
Mesures environnementales
Des mesures environnementales peuvent aider les patients atteints de perte de mémoire progressive ou de démence.
Les patients qui ont une démence fonctionnent généralement mieux dans un environnement familier, avec un renforcement fréquent de l'orientation (par de grands calendriers et horloges), un environnement lumineux et gai, et une routine régulière. La salle doit contenir des stimuli sensoriels (p. ex., radio, télévision, éclairage de nuit).
En institution, le personnel médical peut porter de grands badges et se présenter répétitivement. Les modifications de l'environnement, des routines ou des personnes doivent être expliquées précisément et simplement aux patients, en omettant les informations accessoires.
Des visites fréquentes des membres du personnel et de personnes familières encouragent les patients à rester sociables. Les activités peuvent être utiles; elles doivent être divertissantes et procurer une certaine stimulation, mais ne doivent pas offrir trop de choix ou de défis. Les exercices pour améliorer l'équilibre et maintenir le tonus cardiovasculaire peuvent également réduire l'agitation, améliorer le sommeil et gérer le comportement. Les thérapies musicales et les thérapies occupationnelles aident au maintien de la motricité fine et fournissent des stimulations non verbales. La thérapie de groupe (p. ex., thérapie de réminiscence, activités de socialisation) permet de maintenir les compétences en conversation et en relations interpersonnelles.
Médicaments
La réduction ou l'éviction des médicaments qui ont des effets sur le système nerveux central améliore souvent le fonctionnement. Les médicaments sédatifs et anticholinergiques tendent à aggraver la démence et doivent être évités.
Plusieurs classes différentes de médicaments sont disponibles pour le traitement des patients atteints de la maladie d'Alzheimer, et certains peuvent être utiles dans d'autres formes de démence. Les options médicamenteuses incluent les inhibiteurs de la cholinestérase (donépézil, rivastigmine et galantamine); la mémantine (un antagoniste NMDA [N-méthyl-d-aspartate]), et l'immunothérapie par anticorps monoclonaux anti-amyloïde. Le choix du médicament dépend de plusieurs facteurs, dont la réponse du patient, les effets indésirables et le coût.
Certains médicaments, tels que les inhibiteurs de la cholinestérase, sont modestement efficaces pour améliorer les symptômes de l'altération des fonctions cognitives des patients atteints de maladie d'Alzheimer ou de démence à corps de Lewy légère à modérée et peuvent être utiles dans d'autres formes de démence. L'efficacité s'estompe avec le temps. D'autres médicaments, comme les anticorps monoclonaux, visent à modifier la progression de la maladie en réduisant les plaques bêta-amyloïdes dans le cerveau chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer. Voir Traitement de la maladie d'Alzheimer pour une discussion détaillée des médicaments utilisés dans le traitement de la maladie d'Alzheimer.
Treatment reference
1. Livingston G, Huntley J, Sommerlad A, et al: Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission [published correction appears in Lancet 2023 Sep 30;402(10408):1132. doi: 10.1016/S0140-6736(23)02043-3]. Lancet 396(10248):413–446, 2020. doi:10.1016/S0140-6736(20)30367-6
Points clés
La perte de mémoire et la démence sont fréquentes et sont souvent sources d'inquiétude chez la personne âgée.
L'altération de la mémoire liée à l'âge est fréquente, elle provoque un ralentissement, mais pas une détérioration, de la mémoire et de la cognition.
Le diagnostic est essentiellement clinique, en particulier sur l'humeur, l'attention, la présence d'une véritable perte de mémoire, et les effets sur le fonctionnement quotidien.
Exclure rapidement les causes réversibles et traiteables possibles de démence (certains types d'accident vasculaire cérébral, de dépression, de convulsions, de traumatisme crânien, d'infections cérébrales, d'hypothyroïdie, d'infection par le VIH, d'hydrocéphalie à pression normale, de tumeurs cérébrales, de carence en vitamine B12, de surutilisation de certains médicaments/substances dont l'alcool).
Une anamnèse complète de la prise du médicament et de substances est essentielle car les sédatifs et les anticholinergiques peuvent provoquer une perte de mémoire susceptible d'être inversée par l'arrêt du médicament.
Si les patients présentent des anomalies neurologiques (p. ex., faiblesse, démarche anormale, mouvements involontaires), faire une IRM ou une TDM.
Une perte de mémoire auto-déclarée n'est généralement pas due à une démence.
Une confusion et une dépression doivent être exclues avant de porter le diagnostic de démence.
Plus d'information
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