Le système nerveux végétatif régule les processus physiologiques. Cette régulation se produit sans contrôle conscient, c'est-à-dire, de façon autonome. Les 2 grandes divisions sont les
Système sympathique
Système parasympathique
Les troubles du système nerveux autonome entraînent des anomalies ou une défaillance végétatives qui peuvent affecter n'importe quel système de l'organisme.
Anatomie du système nerveux végétatif
Le système nerveux autonome reçoit des informations des éléments du système nerveux central qui traitent et intègrent les stimuli provenant de l'organisme et de l'environnement extérieur. Ces éléments comprennent l'hypothalamus, le noyau du tractus solitaire, la formation réticulée, les amygdales, l'hippocampe et le cortex olfactif.
Le système sympathique et parasympathique contient chacun un ensemble de 2 nerfs:
Préganglionnaires: cet ensemble est localisé dans le système nerveux central, comprenant des connexions avec un autre ensemble dans des ganglions en dehors du système nerveux central.
Postganglionnaire: cet ensemble a des fibres efférentes qui vont des ganglions aux organes effecteurs (voir figure Système nerveux végétatif).
Système nerveux végétatif
Système sympathique
Les corps cellulaires préganglionnaires du système sympathique sont localisés dans la corne intermédiolatérale de la moelle épinière entre T1 et L2 ou L3.
Les ganglions sympathiques centraux sont adjacents au rachis et comprennent les ganglions vertébraux (chaîne sympathique) et prévertébraux, dont les ganglions cervicaux supérieurs, cœliaques, mésentériques supérieurs, mésentériques inférieurs et réno-aortiques.
Des fibres longues vont de ces ganglions aux organes effecteurs, notamment les suivants:
Muscles lisses des vaisseaux sanguins, les viscères, les poumons, la peau (muscles horripilateurs) et les pupilles
Cœur
Glandes (sudoripares, salivaires et digestives)
Parasympathique
Les corps cellulaires préganglionnaires du système parasympathique sont localisés dans le tronc cérébral et la partie sacrée de la moelle épinière. Des fibres préganglionnaires sortent du tronc cérébral avec les 3e, 7e, 9e, et 10e (nerf vague) nerfs crâniens et sortent de la moelle épinière au niveau de B2 et B3; le nerf vague contient environ 75% de toutes les fibres parasympathiques.
Les ganglions parasympathiques (p. ex., ciliaires, sphénopalatins, otiques, pelviens et vagaux) sont localisés dans les organes effecteurs et les fibres post-ganglionnaires ne mesurent que 1 à 2 mm de longueur. Ainsi, le système parasympathique peut produire des réponses spécifiques et localisées dans les organes effecteurs, tels que les suivants:
Vaisseaux sanguins de la tête, du cou et des viscères thoracoabdominaux
Glandes salivaires et lacrymales
Muscle lisse des glandes et des viscères (p. ex., foie, rate, côlon, reins, vessie, organes génitaux)
Muscles de la pupille
Physiologie du système nerveux végétatif
Le système nerveux autonome contrôle la PA, la fréquence cardiaque, la température corporelle, le poids, la digestion, le métabolisme, l'équilibre hydrique et électrolytique, la sudation, la miction, la défécation, la réponse sexuelle et d'autres processus. De nombreux organes sont principalement contrôlés soit par le système sympathique ou par le système parasympathique, bien qu'ils puissent recevoir des influx des deux systèmes; parfois, les fonctions sont réciproques (p. ex., l'influx du système sympathique augmente la fréquence cardiaque; le parasympathique la diminue).
Le système nerveux sympathique est catabolique; il active les réponses de combat ou de fuite.
Le système nerveux parasympathique est anabolisant; il conserve et restaure (voir tableau Elements du système nerveux végétatif).
Les deux principaux neurotransmetteurs du système nerveux autonome sont les suivants
Acétylcholine: les fibres qui sécrètent l'acétylcholine (fibres cholinergiques) qui comprennent l'ensemble des fibres préganglionnaires, les fibres post-ganglionnaires parasympathiques et certaines fibres post-ganglionnaires sympathiques (celles qui innervent les muscles horripilateurs, les glandes sudoripares et les vaisseaux sanguins).
Noradrénaline: les fibres qui sécrètent de la noradrénaline (fibres adrénergiques) qui comprennent la plupart des fibres sympathiques post-ganglionnaires. Les glandes sudoripares de la paume et du dos de la main répondent jusqu'à un certain point aux stimuli adrénergiques.
Il existe différents types de récepteurs adrénergiques et cholinergiques, en fonction de leur topographie.
Étiologie de l'insuffisance neurovégétative
Les troubles responsables d'insuffisance ou de défaillance du système nerveux végétatif peuvent prendre leur origine dans le système nerveux central ou périphérique et peuvent être primitifs ou secondaires à d'autres troubles.
Les causes les plus fréquentes de l'insuffisance végétative sont les suivantes
Diabète (le plus fréquent)
Vieillissement
Les autres causes comprennent les suivantes
Certains médicaments
Troubles de la jonction neuromusculaire (p. ex., botulisme, syndrome de Lambert-Eaton)
Certaines infections virales, dont éventuellement le COVID-19
Lésion des nerfs cervicaux, y compris chirurgicale
L'insuffisance végétative associée au COVID-19 se développe généralement après la guérison des symptômes respiratoires et d'autres symptômes systémiques aigus du COVID. Une manifestation est un syndrome de tachycardie orthostatique posturale caractérisé par des réponses autonomes anormales (p. ex., tachycardie) en position debout (intolérance orthostatique). Le mécanisme reste inconnu.
Évaluation d'une insuffisance végétative
Anamnèse
Les symptômes évoquant une insuffisance du système nerveux végétatif comprennent
Intolérance orthostatique (développement de symptômes végétatifs tels que des étourdissements soulagés par le fait de s'asseoir) en raison d'une hypotension orthostatique ou un syndrome de tachycardie orthostatique posturale
L'intolérance à la chaleur
L'incontinence et la perte de contrôle intestinal
Troubles de l'érection (symptôme précoce)
D'autres symptômes comprennent également une sécheresse des yeux et de la bouche, mais ils sont moins spécifiques.
Examen clinique
L'examen comprend les points importants suivants:
PA et fréquence cardiaque posturale: chez un patient normalement hydraté, une diminution (p. ex., > 1 min) persistante de ≥ 20 mmHg de la pression artérielle systolique ou une diminution de ≥ 10 mmHg de la pression artérielle diastolique en position debout indique une hypotension hydrostatique. La modification de la fréquence cardiaque au cours de la respiration et du passage à la station debout doit être notée; l'absence de l'arythmie sinusale physiologique et l'absence d'augmentation de la fréquence cardiaque lors du passage à la station debout sont le signe d'un dysfonctionnement végétatif. En revanche, les patients qui présentent un syndrome de tachycardie posturale orthostatique, ont généralement une tachycardie posturale sans hypotension.
Examen des yeux: myosis et ptôsis léger (le syndrome de Claude Bernard-Horner) suggèrent une lésion du système sympathique. Une pupille dilatée, aréactive (pupille d'Adie) évoque une lésion parasympathique.
Réflexes génito-urinaires et rectaux: des réflexes génito-urinaires et rectaux anormaux peuvent indiquer des anomalies du système nerveux autonome. Les tests cliniques comprennent le réflexe crémastérien (normalement, l'effleurement de l'intérieur de la cuisse déclenche une élévation du testicule), le réflexe anal (normalement, la stimulation de la zone péri-anale entraîne une contraction du sphincter anal) et le réflexe bulbocaverneux (normalement, la pression du gland ou du clitoris entraîne une contraction du sphincter anal). En pratique, les réflexes génito-urinaires et rectaux sont rarement testés car les tests en laboratoire sont beaucoup plus fiables.
Examens complémentaires
Si des patients présentent une symptomatologie suggérant une insuffisance neurovégétative, des tests sudorimoteurs, cardiovagaux et adrénergiques sont habituellement pratiqués afin de juger de la gravité et du type d'insuffisance.
Les tests sudomoteurs doivent porter sur les aspects suivants:
Test quantitatif du réflexe axonal sudomoteur: ce test évalue l'intégrité des fibres post-ganglionnaires. Les fibres sont activées par ionophorèse en utilisant de l'acétylcholine. Des zones classiques au niveau de la jambe et du poignet sont testées, et le volume de sueur est ensuite mesuré. Le test peut détecter une production de sueur réduite ou absente.
Test thermorégulatoire de la sueur: ce test évalue à la fois la voie préganglionnaire et la voie post-ganglionnaire. Une fois un colorant appliqué sur la peau, les patients entrent dans une enceinte chauffée afin de provoquer une sudation maximale. La sudation entraîne un changement de couleur du colorant, de sorte que les régions d'anhidrose et d'hypohidrose sont révélées et sont évaluées sous forme d'un pourcentage de la surface corporelle.
L'examen cardiovagal évalue la réponse de la fréquence cardiaque (grâce à une bande de tracé ECG continu) en cas de respiration profonde ou en cas de manœuvre de Valsalva (expiration forcée contre une glotte fermée). Si le système nerveux autonome est intact, la fréquence cardiaque varie pendant ces manœuvres; les réponses normales à l'inspiration profonde et le ratio de Valsalva varient selon l'âge. Le rapport de Valsalva est la fréquence cardiaque maximale pendant la manœuvre de Valsalva divisée par la fréquence cardiaque 30 secondes après la manœuvre. La limite inférieure de la normale est de 1,0.
Les examens adrénergiques évaluent de manière discontinue la réponse tensionnelle lors du test suivant:
Test d'inclination (test de la table basculante): le sang est refoulé vers les zones déclives, provoquant ainsi des réponses réflexes de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. Ce test aide à différencier les neuropathies végétatives du syndrome de tachycardie orthostatique posturale.
Manœuvre de Valsalva: cette manœuvre augmente la pression intrathoracique et réduit le retour veineux, induisant des modifications de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque liées à un baroréflexe vagal et adrénergique.
Grâce au test d'inclination et de la manœuvre de Valsalva, l'aspect des réponses est un indice de la fonction adrénergique.
Les taux de noradrénaline plasmatique peuvent être mesurés chez les patients en position couchée et puis debout pendant > 5 min. Normalement, le taux augmente après avoir été debout. Si les patients ont une insuffisance végétative, les niveaux peuvent ne pas augmenter debout et peuvent être faibles en décubitus dorsal, en particulier dans les troubles post-ganglionnaires (p. ex., neuropathie végétative, dysfonctionnement végétatif).
