De nombreux troubles du sommeil se manifestent par une insomnie et généralement par une somnolence diurne excessive.
L'insomnie est définie par une difficulté à s'endormir ou à rester endormi, un réveil précoce ou une impression de sommeil non réparateur.
La somnolence diurne excessive est une tendance à s'endormir à des heures où l'on est normalement éveillé.
(Voir aussi Prise en charge du patient qui présente un trouble du sommeil et de la vigilance pour des informations générales sur les troubles du sommeil, sur leur évaluation et leur traitement.)
L'insomnie peut être un trouble, même si elle existe dans le contexte d'autres troubles, ou elle peut être un symptôme d'autres troubles. La somnolence diurne excessive n'est pas un trouble mais un symptôme des divers troubles du sommeil.
Les difficultés d'endormissement (insomnie d'endormissement) doivent être distinguées des difficultés à rester endormi ou du réveil précoce (insomnie par troubles du maintien du sommeil) parce que les causes diffèrent. L'insomnie d'endormissement suggère un syndrome de retard de la phase de sommeil, une insomnie psychophysiologique chronique, un syndrome des jambes sans repos ou des phobies de l'enfance. L'insomnie par trouble du maintien du sommeil suggère une dépression majeure, une apnée centrale du sommeil, un syndrome d'apnée obstructive du sommeil, un syndrome des mouvements périodiques du sommeil ou être physiologique due au vieillissement. S'endormir et se réveiller tôt sont deux signes qui suggèrent un syndrome de phase de sommeil avancé.
Les troubles du sommeil peuvent être provoqués par des facteurs internes (intrinsèques) ou extérieurs au corps (extrinsèques).
Mauvaise hygiène du sommeil
Le sommeil est altéré par certains comportements. Elles comprennent
La consommation de caféine ou de sympathomimétiques ou d'autres médicaments stimulants (généralement autour du coucher, mais même dans l'après-midi chez les personnes qui sont particulièrement sensibles)
L'exercice ou l'excitation (p. ex., émission de télévision passionnante) tard dans la soirée
Un horaire de veille-sommeil irrégulier
Les patients qui compensent une dette de sommeil en dormant tard ou par des siestes fragmentent ultérieurement leur sommeil nocturne.
Les insomniaques doivent adopter une heure de réveil régulière et éviter les siestes indépendamment de la quantité de sommeil nocturne.
Une hygiène du sommeil adaptée peut améliorer le sommeil.
Insomnie d'ajustement
Des facteurs de stress émotionnel aigu (p. ex., perte d'emploi, hospitalisation, un décès dans la famille) peuvent provoquer une insomnie. Les symptômes disparaissent habituellement peu après l'atténuation des causes de stress; l'insomnie est habituellement brève et transitoire. Néanmoins, si une somnolence diurne et une fatigue se développent, en particulier si elles sont fonctionnellement gênantes pendant la journée, un traitement de courte durée par hypnotiques au coucher est recommandé. L'anxiété persistante peut nécessiter un traitement spécifique.
Insomnie psychophysiologique
L'insomnie, quelle que soit la cause, peut persister bien au-delà de la résolution des facteurs déclenchants, car habituellement les patients ressentent une anxiété anticipatoire sur la perspective d'une autre nuit sans sommeil suivie par un autre jour de fatigue. Typiquement, les malades passent des heures au lit en ruminant sur leur insomnie et ils ont davantage de difficulté d'endormissement dans leur propre chambre que lorsqu'ils dorment à l'extérieur.
Le traitement optimal associe les
Stratégies cognitivo-comportementales
Hypnotiques
Bien que les stratégies cognitivo-comportementales soient plus difficiles à appliquer et prennent plus de temps, leurs effets durent après l'arrêt du traitement.
Ces stratégies comprennent
Hygiène du sommeil (en particulier restriction du temps passé au lit)
Éducation
Exercices de relaxation
Contrôle du stimulus
Thérapie cognitive
Les hypnotiques sont indiqués si un soulagement rapide est nécessaire et si l'insomnie a des effets diurnes tels qu'une somnolence diurne excessive ou une fatigue. Ces médicaments ne doivent pas être utilisés indéfiniment dans la plupart des cas.
Insomnie liée à des troubles physiques
Les troubles somatiques peuvent perturber le sommeil et provoquer une insomnie et une somnolence diurne excessive. Les troubles qui provoquent une douleur ou une gêne (p. ex., polyarthrite, cancer, hernie discale), particulièrement celles aggravées par les mouvements, causent des réveils transitoires et des troubles du sommeil. Les crises nocturnes peuvent également perturber le sommeil.
Le traitement est celui du trouble sous-jacent et le soulagement des symptômes par des antalgiques (p. ex., au coucher).
Insomnie liée à des troubles mentaux
La plupart des principaux troubles mentaux peuvent provoquer une insomnie et une somnolence diurne excessive. Environ 80% des patients qui présentent une dépression majeure rapportent de tels symptômes. À l'inverse, 40% des insomniaques chroniques ont un trouble psychiatrique majeur, le plus souvent un trouble de l'humeur.
Les malades qui présentent une dépression peuvent avoir une insomnie d'endormissement ou une insomnie par trouble du maintien du sommeil. Parfois, dans la phase dépressive d'un trouble bipolaire et dans la dépression saisonnière, le sommeil est ininterrompu, mais les patients se plaignent d'une fatigue diurne incessante.
Si la dépression s'accompagne d'insomnie, les antidépresseurs les plus sédatifs (p. ex., citalopram, paroxétine, mirtazapine) peuvent aider le patient à dormir. Ces médicaments sont utilisés aux doses habituelles, mais pas trop basses, afin d'assurer le contrôle de la dépression. Cependant, il convient de noter que ces médicaments ne sont pas sédatifs de manière prévisible et peuvent avoir des propriétés activantes. En outre, la sédation fournie peut durer plus longtemps que nécessaire, provoquant une somnolence diurne excessive et ces médicaments peuvent avoir d'autres effets indésirables, tels qu'une prise de poids. Comme alternative, tout antidépresseur peut être associé à un hypnotique.
Si la dépression s'accompagne d'une somnolence diurne excessive, les antidépresseurs ayant des propriétés stimulantes (p. ex., le bupropion, la venlafaxine ou les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine fluoxétine, sertraline) peuvent être choisis.
Syndrome de dette du sommeil (privation de sommeil)
Les patients présentant un syndrome de dette du sommeil ne dorment pas suffisamment la nuit pour rester vigilant lorsqu'ils sont éveillés. La cause est habituellement due à diverses occupations sociales ou professionnelles. Ce syndrome d'insuffisance de sommeil est probablement la cause la plus fréquente de somnolence diurne excessive et il disparaît lorsque le temps de sommeil augmente (p. ex., pendant les week-ends ou les vacances). Après de longues périodes de privation de sommeil, des semaines ou des mois de sommeil prolongé sont nécessaires pour restaurer la vigilance diurne.
Troubles du sommeil d'origine médicamenteuse
L'insomnie et la somnolence diurne excessive peuvent résulter d'une prise chronique de stimulants du système nerveux central (p. ex., amphétamines, caféine), d'hypnotiques (p. ex., benzodiazépines), d'autres sédatifs, de chimiothérapies, d'antiépileptiques (p. ex., phénylhydantoïne), de méthyldopa, propranolol, alcool et hormones thyroïdiennes (voir tableau Quelques substances qui perturbent le sommeil). Des hypnotiques prescrits couramment peuvent provoquer une irritabilité, une apathie et réduire la vigilance. De nombreux médicaments psychotropes peuvent induire des mouvements anormaux pendant le sommeil.
L'insomnie peut également apparaître pendant un sevrage en dépresseurs du système nerveux central (p. ex., barbituriques, opiacés, sédatifs), d'antidépresseurs tricycliques, d'inhibiteurs de la monoamine oxydase ou de drogues illicites (p. ex., cocaïne, héroïne, marijuana, phencyclidine). Le sevrage rapide des hypnotiques ou des sédatifs peut provoquer une nervosité, des tremblements et des convulsions.
