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Névralgie du trijumeau

(Tic douloureux)

Par

Michael Rubin

, MDCM, New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

Examen médical févr. 2022
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La névralgie du trijumeau est une douleur faciale paroxystique lancinante, sévère, due à un trouble du 5e nerf crânien. Le diagnostic est clinique. Le traitement comprend habituellement la carbamazépine ou la gabapentine; parfois, une intervention chirurgicale est nécessaire.

La névralgie du trijumeau touche principalement les adultes, en particulier les personnes âgées. Il est plus fréquent chez la femme.

Étiologie de la névralgie du trijumeau

La névralgie du trijumeau est généralement provoquée par

  • Compression du nerf trijumeau à sa racine par une boucle aberrante d'une artère intracrânienne (p. ex., artère cérébelleuse antérieure inférieure, artère basilaire ectasique)

  • Moins souvent, par une boucle veineuse qui comprime le 5e nerf crânien (nerf trijumeau) à son entrée dans le tronc cérébral

Une cause moins fréquente est la compression par une tumeur, une malformation artérioveineuse, un anévrisme, et, parfois, une plaque de sclérose en plaques dans la zone d'entrée des racines (en général des patients jeunes), mais ces causes se distinguent par la présence d'une hypoesthésie et d'autres déficits.

D'autres troubles qui causent des symptômes semblables (p. ex., sclérose en plaques) sont parfois considérés comme une névralgie du trijumeau et parfois non. Reconnaître la cause sous-jacente est important.

Le mécanisme est mal connu. Une théorie suggère que la compression du nerf entraîne une démyélinisation locale, ce qui peut entraîner la genèse d'impulsions ectopiques (transmission éphaptique) et/ou une désinhibition des voies de la douleur centrale impliquant le noyau spinal du trijumeau.

Symptomatologie de la névralgie du trijumeau

La douleur de la névralgie du trijumeau survient dans le territoire d'une ou plusieurs branches sensitives du nerf trijumeau, le plus souvent la branche maxillaire. La douleur est paroxystique, dure de quelques secondes à 2 min, mais les accès peuvent rapidement récidiver, avec une fréquence pouvant aller jusqu'à 100 fois/jour. Elle est lancinante, intense et parfois invalidante.

La douleur peut souvent être déclenchée en touchant une zone gâchette du visage (p. ex., mastication, brossage des dents ou en souriant). Dormir sur le côté atteint est souvent intolérable.

Habituellement, un seul côté du visage est affecté.

Diagnostic de la névralgie du trijumeau

  • Bilan clinique

Les symptômes de la névralgie du trijumeau sont souvent pathognomoniques. Ainsi, certains autres troubles qui causent des douleurs faciales peuvent être différenciés cliniquement:

L'examen neurologique est normal dans la névralgie du trijumeau. Ainsi, des déficits neurologiques (habituellement une hypoesthésie faciale) suggèrent que la névralgie du trijumeau comme la douleur est due à un autre cause (p. ex., tumeur, accident vasculaire cérébral, sclérose en plaques, malformation vasculaire, autres lésions comprimant le nerf du trijumeau ou interrompant son trajet dans le tronc cérébral).

Traitement de la névralgie du trijumeau

  • Habituellement, antiépileptiques

La névralgie du trijumeau est traitée par la carbamazépine 200 mg par voie orale 3 ou 4 fois/jour, ce qui est habituellement efficace pendant de longues périodes; elle est débutée à 100 mg par voie orale 2 fois/jour, en augmentant la dose de 100 à 200 mg/jour jusqu'à ce que la douleur soit contrôlée (dose quotidienne maximale 1200 mg).

Si la carbamazépine est inefficace ou a des effets indésirables, un des médicaments oraux suivants peut être essayé:

  • Oxcarbazépine 150 à 300 mg par voie orale 2 fois/jour

  • Baclofène 5 mg 3 fois/jour, puis augmenter tous les 3 jours selon les besoins de 5 mg 3 fois/jour jusqu'à un maximum de 80 mg/jour (p. ex., 20 mg 4 fois/jour)

  • Lamotrigine 25 mg 1 fois/jour pendant 2 semaines, puis augmentée à 50 mg 1 fois/jour pendant les 2 semaines suivantes, puis augmentée par incréments de 50 mg toutes les 2 semaines selon les besoins jusqu'à un maximum de 400 mg/jour (200 mg 2 fois/jour)

  • Gabapentine 300 mg 1 fois/jour le jour 1, 300 mg 2 fois/jour le jour 2, 300 mg 3 fois/jour le jour 3, puis augmenter la dose si nécessaire à 1200 mg 3 fois/jour

  • Phénylhydantoïne 100 à 200 mg par voie orale 2 fois/jour (en commençant avec 100 mg par voie orale 2 fois/jour, puis en augmentant si nécessaire)

  • Amitriptyline 25 à 150 mg pris au coucher (en commençant avec 25 mg, puis en augmentant de 25 mg augmentation chaque semaine selon les besoins)

Un bloc périphérique du nerf permet une amélioration temporaire.

Si la douleur reste intense malgré ces mesures, le traitement par destruction neuronale peut être envisagé; l'efficacité peut cependant être temporaire et l'amélioration peut être suivie d'une douleur persistante encore plus intense que les épisodes préexistants. La chirurgie qui soulage la douleur peut entraîner un engourdissement facial. Un engourdissement douloureux (anesthésie douloureuse) peut également en résulter; elle survient chez 4% des patients après rhizotomie.

Lors d'une craniectomie de la fosse postérieure, un petit tampon peut être placé dans le but de séparer la boucle vasculaire pulsatile de la racine du trijumeau (appelée décompression microvasculaire, ou procédure de Jannetta). Dans la radiochirurgie au gamma-knife, le rayonnement gamma est focalisé sur le nerf trijumeau proximal au moment où il sort du tronc cérébral; cette procédure interrompt les signaux de douleur vers le cerveau. Des lésions électrolytiques thermocoagulation ou chimiques ou une compression par ballonnet gonflable du ganglion du trijumeau (de Gasser) peuvent être pratiquées par voie percutanée, par l'intermédiaire d'une sonde introduite par stéréotaxie. Parfois, les fibres du trijumeau sont sectionnées entre le ganglion de Gasser et le tronc cérébral.

Parfois aussi, pour soulager une douleur rebelle, une destruction du trijumeau peut être proposée en dernier recours.

Décompression microvasculaire

La décompression microvasculaire peut soulager la douleur due à une compression vasculaire du nerf crânien affecté dans une névralgie du trijumeau, des spasmes hémifaciaux, ou une névralgie du glossopharyngien. Dans la névralgie du trijumeau, la pression est soulagée en plaçant une éponge entre le 5e nerf crânien (trijumeau) et l'artère qui comprime (procédure de Jannetta). Habituellement, cette procédure soulage la douleur, mais chez environ 15% des patients, la douleur récidive.

Décompression microvasculaire

Points clés

  • La névralgie du trijumeau est habituellement causée par la compression par une artère intracrânienne.

  • La douleur paroxystique caractéristique, lancinante, atroce et parfois invalidante est souvent pathognomonique.

  • Traiter par la carbamazépine, qui est habituellement efficace pendant de longues périodes; si la carbamazépine est inefficace ou a des effets indésirables, essayer un autre médicament (p. ex., oxcarbazépine, baclofène, lamotrigine).

  • Si une douleur intense persiste malgré ces mesures, envisager une décompression microvasculaire ou des traitements neuroablatifs; cependant, l'efficacité peut être temporaire et l'amélioration peut être suivie d'une douleur récurrente plus sévère que les épisodes précédents.

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