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Le Manuel Merck

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Bilan psychiatrique

Par

Michael B. First

, MD, Columbia University

Dernière révision totale févr. 2020| Dernière modification du contenu févr. 2020
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On rencontre des patients souffrant de maladies ou de troubles psychiques ou de comportements perturbés dans de nombreux contextes cliniques, y compris dans les services d'urgences et de médecine générale. Les maladies ou les troubles peuvent être nouveaux ou se placer dans la continuité de troubles mentaux connus. Les plaintes peuvent être liées à l'adaptation à une maladie physique ou être l'effet direct d'une maladie physique sur le système nerveux central. La méthode de diagnostic dépend du contexte; soit les plaintes exprimées constituent une urgence, soit elles sont rapportées lors d'une consultation programmée. En cas d'urgence, le médecin doit se concentrer sur l'anamnèse récente, la symptomatologie et le comportement pour prendre une décision. Lors d'une consultation programmée, une évaluation plus complète est nécessaire.

L'évaluation psychiatrique systématique comprend les antécédents généraux, médicaux et psychiatriques et un examen de l'état mental. (Voir aussi the American Psychiatric Association's Psychiatric Evaluation of Adults Quick Reference Guide and American Psychiatric Association: Practice guideline for the psychiatric evaluation of adults.

Anamnèse

Le médecin évalue la capacité du patient à raconter ses antécédents c'est-à-dire, à répondre facilement et avec cohérence aux questions initiales. Si ce n'est pas le cas, l'information sera recherchée auprès de la famille, du personnel soignant ou autres sources parallèles (p. ex., la police). Même lorsque le patient est communicatif, les membres de la famille proche, des amis ou des intervenants connaissant le cas peuvent fournir des informations que le patient a omises. Recevoir une information qui n'est pas sollicitée par le médecin ne viole absolument pas la vie privée du patient. Les diagnostics psychiatriques, les traitements et l'observance des traitements antérieurs sont étudiés par la consultation du dossier, obtenu dans les meilleurs délais.

Un entretien conduit hâtivement et sans investissement personnel (avec des questions fermées et systématiques), empêche souvent le patient de révéler des informations importantes. Retracer les antécédents de la maladie avec des questions non directives, de sorte que le patient puisse s'exprimer avec ses propres mots, prend le même temps et lui permet de décrire son contexte social et révèle des réactions émotionnelles.

L'entretien doit d'abord explorer ce qui a déclenché le besoin (ou le désir) d'une évaluation psychiatrique (p. ex., des pensées non désirées ou désagréables, un comportement indésirable), notamment à quel point les symptômes affectent le patient ou perturbent le fonctionnement social, professionnel et interpersonnel du patient. L'intervieweur cherche ensuite à élargir son approche de la personnalité du patient en passant en revue les événements marquants d'une vie, actuels et passés, et le patient s'exprime à leurs sujets (voir tableau Domaines à étudier lors de l'évaluation psychiatrique initiale). L'anamnèse psychiatrique, médicale, sociale et du développement du patient est également passée en revue.

Une revue des systèmes est importante pour rechercher d'autres symptômes non décrits dans l'anamnèse psychiatrique. Se concentrer uniquement sur les symptômes existant lors de la présentation à l'exclusion des antécédents peut aboutir à un diagnostic primaire incorrect et à ne pas diagnostiquer des comorbidités psychiatriques ou médicales (p. ex., ne pas poser de questions sur les épisodes maniaques passés chez un patient présentant une dépression pourrait entraîner un diagnostic erroné de trouble dépressif majeur au lieu de celui de trouble bipolaire).

Tableau
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Domaines à étudier lors de l'évaluation psychiatrique initiale

Région

Certains éléments

Anamnèse psychiatrique

Diagnostics connus

Antécédents pertinents (p. ex., symptômes psychotiques, épisodes maniaques)

Traitements précédents dont médicaments et hospitalisations

Anamnèse médicale

Troubles connus et maladies chroniques

Symptômes physiques d'apparition récente

Médicaments et traitements actuels

Anamnèse sociale

Niveau d'éducation et scolarité (p. ex., diplômes, difficultés scolaires)

Anamnèse conjugale, y compris qualité et stabilité du mariage (ou des mariages) ou relations importantes

Historique du travail (emploi), y compris stabilité et efficacité au travail

Antécédents médicolégaux, y compris arrestations et incarcérations

Conditions de logement (p. ex., célibat, avec une famille, en cohabitation ou en foyer, dans la rue)

Modèle de vie sociale (p. ex., qualité et fréquence des contacts avec les amis et la famille)

Anamnèse familiale

Diagnostics connus, dont les troubles mentaux

Réponse aux vicissitudes habituelles de la vie

Divorce, perte d'emploi, décès d'amis et de parents, maladie, autres échecs, revers et pertes

Comportement au volant (p. ex., colère, agressivité, violence)

Anamnèse du développement

Composition de la famille et atmosphère au cours de l'enfance

Comportement au cours de la scolarité

Gestion de la famille et rôles sociaux différents

Adaptation et expériences sexuelles

Conduite quotidienne

Utilisation ou consommation abusive d'alcool, de drogues et de tabac

Risque de se blesser ou de blesser les autres

Pensées, projets et tentatives suicidaires

Précédentes tentatives de suicide et moyens antérieurement utilisés

Intention de nuire à autrui

Le profil de personnalité qui émerge renseigne sur sa capacité d'adaptation (p. ex., sa résilience, le fait d'être consciencieux) ou son inadaptation (p. ex., le caractère autocentré, la dépendance, la faible tolérance à la frustration) et peut indiquer les mécanismes d'adaptation mis en œuvre. L'entretien peut mettre en évidence des obsessions (comportements excessifs, répétitifs, déterminés qu'une personne se sent obligée de faire), et des idées délirantes (idées fixes, fausses qui sont fermement maintenues malgré des preuves du contraire) et peut déterminer si la souffrance s'exprime par des symptômes physiques (p. ex., céphalées, douleurs abdominales), ou par des symptômes psychiques (p. ex., comportement phobique, dépression) ou des comportements sociaux (p. ex., repli sur soi, opposition). On doit également demander au patient son avis sur les traitements psychiatriques reçus, médicaments et psychothérapie, de sorte que ces informations puissent être incluses dans le plan de soins.

Le médecin doit détecter si un problème physique ou son traitement provoque ou aggrave un état mental (voir Évaluation médicale du patient présentant des troubles mentaux). De plus, outre les effets directs (p. ex., les symptômes dont les troubles mentaux), de nombreuses maladies physiques déclenchent un stress important et mettent en œuvre des mécanismes d'adaptation liés à la maladie pour en supporter la pression. Nombre de patients présentant des affections physiques graves peuvent présenter des troubles de l'adaptation, et ceux souffrant de troubles psychiatriques sous-jacents peuvent décompenser.

L'observation peut permettre d'objectiver des troubles psychiatriques ou physiques. Le langage corporel révèle parfois des opinions et des sentiments déniés par le patient. Par exemple, le patient est-il agité ou fait les cent pas alors qu'il dénie toute anxiété? Le patient semble-t-il triste alors qu'il nie avoir des sentiments dépressifs? L'aspect général peut également fournir des informations. Par exemple, le patient est-il bien habillé et propre? Présente-t-il un tremblement ou un affaissement des traits faciaux?

Examen de l'état mental

Un examen de l'état mental utilise l'observation et les questions afin d'évaluer plusieurs domaines du fonctionnement mental, dont

  • Parole

  • Expression émotionnelle

  • Pensée et perception

  • Fonctions cognitives

Des questionnaires de dépistage brefs et standardisés sont disponibles pour évaluer certaines composantes de l'état mental, dont ceux spécifiquement destinés à évaluer l'orientation et la mémoire. Ces évaluations standardisées utilisé lors d'une consultation de routine pour dépister les patients peuvent permettre d'identifier les symptômes les plus importants et de fournir une base de référence pour mesurer la réponse au traitement. Cependant, les questionnaires de dépistage ne peuvent pas remplacer un examen élargi et détaillé de l'état mental.

L'aspect général doit être évalué pour dépister les éléments révélateurs de pathologies sous-jacentes. Par exemple, l'aspect des patients peut aider à déterminer s'ils

  • Ne sont pas en mesure de prendre soin d'eux-mêmes (p. ex., ils apparaissent sous-alimentés, échevelés ou habillés de façon inappropriée au temps ou ont une odeur corporelle importante)

  • Ne peuvent pas ou ne veulent pas se conformer aux normes sociales (p. ex., ils sont vêtus de vêtements socialement inappropriés)

  • Ont participé à un abus de substances ou à une tentative d'automutilation (p. ex., ils ont une odeur d'alcool, des cicatrices suggérant une prise de drogues par injection IV ou une blessure auto-infligée)

Le langage peut être évalué en notant la spontanéité, la syntaxe, le flux et la sonorité. Un patient qui présente une dépression parlera lentement et doucement, alors qu'un patient présentant un état maniaque parlera vite et fort. Des anomalies comme la dysarthrie et l'aphasie peuvent témoigner d'un problème physique sous-jacent tels qu'une blessure à la tête, un accident vasculaire cérébral, une tumeur cérébrale ou une sclérose en plaques.

L'expression émotionnelle peut être évaluée en demandant au patient de décrire ses sentiments. Le timbre de la voix, la posture, la gestuelle des mains, les expressions faciales, seront pris en compte. L'humeur (état émotionnel rapporté par le patient) et l'affect (expression par le patient de l'état émotionnel observé par l'intervieweur) doivent être évalués. L'affect et son domaine d'expression (c'est-à-dire, complet versus restreint) doivent être notés ainsi que l'adéquation de l'affect au contenu de la pensée (p. ex., le patient souriant en discutant d'un événement tragique).

La pensée et les perceptions peuvent être évaluées en notant non seulement ce qui est communiqué, mais également la manière dont cela est communiqué. Un contenu anormal peut prendre les formes suivantes:

  • Un délire (fausses croyances fixées)

  • Des idées de référence (le fait que les événements quotidiens ont une signification ou une importance spéciale pour le patient ou adviennent spécialement à cause de, ou pour, le patient)

  • Obsessions (pensées, pulsions ou images récurrentes, persistantes, non désirées et intrusives)

Le médecin peut apprécier la cohérence des idées, leur pertinence, les transitions logiques de l'une à l'autre. Les patients psychotiques ou maniaques peuvent avoir des pensées désorganisées ou une fuite des idées.

Les fonctions cognitives comprennent les fonctions suivantes du patient

  • Niveau de vigilance

  • Attention ou concentration

  • Orientation dans le temps, l'espace et par rapport aux autres

  • Mémoire immédiate, à court et à long terme

  • Raisonnement abstrait

  • Perspicacité

  • Jugement

Les anomalies de la cognition surviennent le plus souvent avec une confusion ou une démence ou avec une intoxication par des substances ou leur sevrage, mais peut également se produire en cas de dépression.

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