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Urgences comportementales

Par

Michael B. First

, MD, Columbia University

Dernière révision totale févr. 2020| Dernière modification du contenu févr. 2020
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Le patient qui présente des modifications importantes de l'humeur, des pensées ou du comportement et celui qui subit les effets indésirables de médicaments pouvant mettre en jeu le pronostic vital, requiert une évaluation psychiatrique et un traitement urgents. Les non spécialistes constituent souvent les premiers soignants des patients hospitalisés ou non, mais chaque fois que possible, de tels cas doivent également être évalués par un psychiatre.

Lorsque l'humeur, les pensées ou le comportement d'un patient sont très inhabituels ou désorganisés, l'évaluation doit tout d'abord déterminer si le patient est

  • Une menace pour lui-même

  • Une menace pour les autres

La menace pour lui-même peut consister en une incapacité à s'occuper de soi (aboutissant à une négligence de soi) ou à un comportement suicidaire. La négligence de soi est particulièrement caractéristique des patients qui présentent des troubles psychotiques, une démence ou un abus de substance, car leur capacité à se procurer des aliments, des vêtements et à se protéger convenablement de l'extérieur est entravée.

Les patients représentant une menace pour les autres comprennent ceux qui sont activement violents (c'est-à-dire, agression des membres du personnel, lancer et casser des objets), ceux qui semblent belliqueux et hostiles (c'est-à-dire, potentiellement violents), et ceux qui ne semblent pas menacer l'examinateur et les membres du personnel mais ont la ferme l'intention de nuire à une autre personne (p. ex., conjoint, voisin, personnage public). Il est également important d'identifier les aidants naturels qui ne peuvent pas en toute sécurité et de manière adéquate prendre soin de leurs personnes à charge.

Causes

Les patients agressifs et violents sont souvent psychotiques et sont porteurs de diagnostics tels qu'abus de substances, schizophrénie, trouble psychotique bref, trouble délirant, ou état maniaque aigu. D'autres causes comprennent les troubles physiques qui causent un syndrome confusionnel aigu (voir Domaines à étudier lors de l'évaluation psychiatrique initiale), un trouble cérébral organique chronique (p. ex., une démence) et l'intoxication par l'alcool ou d'autres substances, en particulier la méthamphétamine, la cocaïne, et parfois la phencyclidine (PCP) et les drogues festives (p. ex., MDMA [3,4-méthylène-dioxyméthamphétamine]).

Une anamnèse de violence ou d'agression est un facteur prédictif important de futurs épisodes.

Principes généraux

La gestion des urgences comportementales se produit généralement en même temps que le bilan, en particulier en cas de bilan d'une maladie organique probable (voir Domaines à étudier lors de l'évaluation psychiatrique initiale); c'est une erreur de présupposer que la cause du comportement anormal est un trouble mental ou une intoxication, même chez les patients porteurs d'un diagnostic psychiatrique connu ou émanant une odeur d'alcool. Puisque les patients sont souvent incapables ou refusent de fournir des antécédents clairs, d'autres sources parallèles d'information (p. ex., les membres de la famille, des amis, les travailleurs sociaux, les dossiers médicaux) doivent être identifiées et consultés immédiatement.

Pièges à éviter

  • C'est une erreur de présupposer que la cause du comportement anormal est un trouble mental ou une intoxication, même chez les patients porteurs d'un diagnostic psychiatrique connu ou émanant une odeur d'alcool.

Le clinicien doit être conscient que le patient peut être violent envers l'équipe soignante et envers d'autres patients.

Les patients activement violents doivent d'abord être retenus par

  • Moyens physiques

  • Médicaments (contention chimique)

  • Les deux moyens précédents

De telles interventions visent à éviter les préjudices aux patients et aux autres personnes et à permettre un bilan de la cause du comportement (p. ex., en identifiant les signes vitaux et en pratiquant des examens sanguins). Une fois que le patient est retenu, une surveillance étroite, impliquant parfois l'observation constante par un garde-malade formé, est nécessaire. Les patients médicalement stables peuvent être placés dans chambre tranquille et sécurisée. Bien que les médecins doivent être conscients des problèmes juridiques concernant le traitement involontaire (voir La question des règles d'utilisation des contentions physiques chez le patient agressif et violent), ces questions ne doivent pas retarder les interventions d'urgence susceptibles de sauver une vie.

Il est nécessaire dans le cas des patients potentiellement violents de prendre des mesures pour désamorcer la situation. Les mesures qui permettent de réduire l'agitation et l'agressivité comprennent

  • Placer des patients au calme (p. ex., dans une chambre d'isolement, si disponible)

  • Supprimer les objets qui pourraient être utilisés pour infliger des blessures à soi-même ou aux autres

  • Exprimer une attitude sympathique envers les patients et leurs plaintes

  • Répondre de manière positive et en soutien

  • Demander ce qui peut être fait pour résoudre la cause de l'agitation ou de l'agressivité

Parler directement, mentionner que les patients semblent en colère ou bouleversés, en leur demandant s'ils ont l'intention de blesser quelqu'un, leur permet de faire reconnaître leurs sentiments et d'obtenir des informations; cela n'augmente pas le risque qu'ils agissent physiquement.

Les mesures contre-productives comprennent

  • Critiquer la validité des craintes des patients et des plaintes

  • Proférer des menaces (p. ex., appeler la police, les impliquer)

  • Parler d'une manière condescendante

  • Tenter de tromper les patients (p. ex., cacher les médicaments dans les aliments, en leur promettant qu'ils ne seront pas retenus)

Sécurité du personnel et sécurité publique

La sécurité du personnel doit être prise en compte lorsque des patients agressifs sont interrogés. La plupart des hôpitaux ont une politique leur demandant de rechercher des armes (manuellement et/ou par détecteurs de métaux) chez les patients présentant des troubles du comportement. Lorsque cela est possible, les patients doivent être évalués dans une zone comprenant des fonctionnalités de sécurité telles que des caméras de sécurité, des détecteurs de métaux, et des salles d'entrevue qui soient visibles par les membres du personnel.

Les patients hostiles mais non encore violents n'attaquent généralement pas les membres du personnel au hasard; ils agressent plutôt les membres du personnel qui apparaissent en colère ou semblent les menacer. Les portes des pièces doivent être laissées ouvertes. Les membres du personnel peuvent également éviter de paraître menaçants en s'asseyant sur le même niveau que les patients. Les membres du personnel peuvent éviter d'énerver les patients en ne répondant pas à leur hostilité, par des remarques bruyantes ou agressives. Si les patients deviennent néanmoins de plus en plus agités et que la violence semble imminente, les membres du personnel doivent simplement quitter la chambre et convoquer suffisamment de personnel supplémentaire pour fait preuve de force, ce qui parfois dissuade les patients. Typiquement, au moins 4 ou 5 sujets doivent être présents (de préférence jeunes et masculins). Cependant, l'équipe ne doit pas apporter des contentions dans la pièce sauf si on est certain de les utiliser; le fait de voir des sangles de contention peut aggraver l’agitation du patient.

Les menaces verbales doivent être prises au sérieux. Dans la plupart des États aux États-Unis, quand un patient exprime son intention de faire du mal à une personne en particulier, le médecin est dans l'obligation d'en avertir la victime désignée et d'en informer l'institution judiciaire compétente. Les dispositions spécifiques varient d'un État à l'autre. Généralement, les lois imposent le signalement des mauvais traitements à enfants, personnes âgées et conjoints.

Entraves physiques

L'utilisation de contentions physiques est controversée et ne doit être envisagée que lorsque d'autres méthodes ont échoué et qu'un patient continue à poser un risque significatif de blessures à lui-même ou aux autres. Des contentions peuvent être nécessaires, au moins le temps d'administrer des médicaments, et/ou d'effectuer un examen complet. Les contentions étant appliquées sans le consentement du patient, certaines questions juridiques et éthiques doivent être prises en compte (voir La question des règles d'utilisation des contentions physiques chez le patient agressif et violent).

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La question des règles d'utilisation des contentions physiques chez le patient agressif et violent

L'utilisation des contentions physiques ne doit être envisagée qu'en dernier recours, lorsque les autres étapes n'ont pas suffisamment contrôlé le comportement agressif et potentiellement violent du patient. Dans une telle situation, lorsque les contentions sont nécessaires, elles sont légales sur tout le territoire tant que leur utilisation est correctement inscrite et documentée dans le dossier médical du patient. Les contentions ont l'avantage d'être interrompues rapidement, alors que médicaments peuvent modifier les symptômes au point que cela retarde l'évaluation.

La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Standards on Restraint and Seclusion fournit des lignes directrices concernant l'utilisation des contentions en milieu psychiatrique. Elles indiquent que les contentions doivent être appliquées sous la direction d'un médecin indépendant. Le médecin indépendant doit examiner le patient au cours de la 1re heure suivant la mise en place des contentions. L'ordre de poursuivre la contention d'adultes peut être prescrit pour des durées allant jusqu'à 4 heures d'affilée. Le patient doit être examiné par un médecin indépendant ou par une infirmière diplômée pendant l'intervalle de 4 heures et avant de renouveler la prescription de la contention. Au-delà de 8 heures, le médecin indépendant doit procéder à un examen effectif du patient avant de renouveler la contention. Les enfants âgés de 9 à 17 ans doivent être évalués toutes les 2 heures, et ceux de < 9 ans, toutes les heures.

Les standards d'accréditation de l'hôpital exigent à présent que les patients sous contention soient surveillés continuellement par une infirmière formée. Immédiatement après que les contentions ont été posées, le patient doit être surveillé pour détecter des signes de blessures; la circulation, l'amplitude des mouvements, la nutrition et l'hydratation, les signes vitaux, l'hygiène, la diurèse et les selles doivent également être surveillés. Le bien-être physique et mental et la possibilité de lever les contentions selon la méthode appropriée sont également évalués. Ces évaluations doivent être pratiquées toutes les 15 min.

L'isolement et les contentions ne doivent être utilisés simultanément que dans des circonstances spéciales et sous surveillance continue.

Les contentions sont utilisées pour

  • Prévenir tout risque clair et imminent de passage à l'acte auto- ou hétéro-agressif

  • Éviter une perturbation significative du traitement médical du patient (p. ex., en tirant sur des tuyaux ou des perfusions IV) lorsque le patient a donné son consentement au traitement

  • Éviter le risque de dommage à l'environnement immédiat, aux membres du personnel et aux autres patients

  • Éviter un patient qui nécessite un traitement involontaire de partir (quand une pièce fermée n'est pas disponible)

Les contentions ne doivent pas être utilisées

  • Comme punition

  • Pour la convenance des membres du personnel (p. ex., pour éviter l'errance du patient)

Des mesures de précaution sont requises chez des patients clairement suicidaires qui pourraient utiliser la contention comme un dispositif auto-agressif.

Procédure

Les contentions ne doivent être utilisées que par un personnel spécialement formé aux techniques appropriées et à la protection des droits et à la sécurité du patient.

Tout d'abord, le personnel adéquat est rassemblé dans la salle et les patients sont informés que les contentions doivent être appliquées. Le patient est encouragé à coopérer pour éviter un affrontement. Cependant, une fois que le médecin a déterminé que les contentions sont nécessaires, il n'y a pas de négociation et les patients sont informés que les restrictions seront appliquées qu'ils acceptent ou non. Certains comprennent bien et apprécient d'avoir des limites extérieures à leur comportement.

Dans la préparation visant l'application de contentions, une personne est assignée au niveau de chaque membre et une autre, au niveau de la tête du patient. Puis, chaque personne saisit simultanément le membre qui lui est assigné et place le patient en position couchée sur le lit; une personne en bonne forme physique peut généralement contrôler un seul membre d'un patient, même de grande taille et violent (pourvu que tous les membres soient saisis en même temps). Cependant, une personne supplémentaire est nécessaire pour appliquer les contentions. Rarement, les patients debout extrêmement combatifs peuvent demander d'être pris entre 2 matelas.

On préfère les contentions en cuir. Une contention est appliquée à chaque cheville et au poignet et attachée au cadre du lit, pas aux rails. Les contentions ne s'appliquent pas autour du thorax, du cou ou de la tête et les baillons (p. ex., pour éviter les crachats et les injures) sont interdits. Les patients qui demeurent agressifs malgré les entraves (p. ex., essayant de renverser le lit, de mordre ou de cracher) peuvent imposer une contention médicamenteuse.

Complications

Les sujets agités ou violents amenés à l'hôpital par la police sont presque toujours entravés par des contentions (p. ex., des menottes). Il a pu se produire que des sujets jeunes, en bonne santé soient morts suite aux restrictions imposées par la police avant ou peu après l'arrivée à l'hôpital. La cause est souvent mal connue mais implique probablement une association d'effort physique avec trouble métabolique ultérieur et hyperthermie, prise de drogues, inhalation du contenu gastrique dans les voies respiratoires, embolies chez les personnes entravées depuis longtemps et parfois de graves troubles médicaux sous-jacents. La mort est plus probable si les sujets sont retenus par des contentions, avec un ou deux poignets enchaînés aux chevilles derrière leur dos; ce type de restriction peut causer l'asphyxie et doit être évité. En raison de ces complications, les patients violents passant en garde à vue doivent être évalués rapidement et complètement et ne pas être rejetés comme étant de purs cas sociaux.

Camisoles chimiques

Le traitement médicamenteux, s'il est utilisé, doit viser à contrôler les symptômes spécifiques.

Médicaments

Les patients peuvent généralement être rapidement calmés ou tranquillisés par les

  • Benzodiazépines

  • Antipsychotiques (généralement un antipsychotique classique, mais un produit de 2e génération peut être utilisé)

Ces médicaments sont mieux dosés et agissent plus rapidement et de manière fiable lorsqu'ils sont administrés IV (voir tableau Traitement médicamenteux pour patients psychiatriques agités ou violents), mais l'administration IM peut être nécessaire lorsque la voie IV ne peut être utilisée lors de la confrontation avec le patient. Ces deux classes de médicaments sédatifs sont efficaces pour des patients violents et agités. Les benzodiazépines sont probablement à privilégier dans les overdoses de drogues stimulantes et les syndromes de sevrage de l'alcool et des benzodiazépines et les antipsychotiques sont préférés dans les aggravations claires des troubles mentaux connus. Parfois, une association des deux médicaments est plus efficace; lorsque de fortes doses de l'un des médicaments n'ont pas eu l'effet désiré, utiliser une autre classe de médicaments plutôt qu'augmenter les doses peut limiter les effets indésirables.

Tableau
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Traitement médicamenteux pour patients psychiatriques agités ou violents

Médicament

Posologie

Commentaires

Aripiprazole

9,75 mg IM (on peut répéter la dose de 9,75 mg toutes les 2 heures [maximum 30 mg/jour]; 5,25 mg chez les personnes âgées ou de petite taille)

La réponse à l'aripiprazole doit être surveillée chez les patients qui prennent des médicaments qui diminuent (carbamazépine) ou qui augmentent (fluoxétine, paroxétine) les taux plasmatiques.

Halopéridol

1–10 mg par voie orale IM (deltoïde), ou IV toutes les 1 heure selon les besoins

(1–2,5 mg pour une agitation légère et chez des patients fragiles ou âgés; 2,5–5 mg pour une agitation modérée; 5–10 mg pour une agitation sévère)

L'halopéridol n'est habituellement exigé que si la psychose est évidente.

Le médicament peut aggraver certaines intoxications (p. ex., avec la phencyclidine) et peut entraîner une dystonie.

Un concentré liquide peut être utilisé pour une absorption rapide si le patient peut prendre le médicament par voie orale.

La dépression respiratoire ne survient pas.

Lorazépam

0,5–2 mg toutes les 1 heure IM (deltoïde) ou IV selon les besoins

La voie IV est préférée car l'absorption après injection IM peut être irrégulière.

Une dépression respiratoire est possible.

Olanzapine

10 mg IM (peut être répété 10 mg toutes les 20 min 2 fois [maximum: 30 mg/jour])

Certains médecins administrent le médicament IV par doses de 5 mg.

Ziprasidone

10–20 mg IM (peut répéter une dose de 10 mg toutes les 2 heures ou une dose de 20 mg toutes les 4 heures; maximum, 40 mg/jour)

Une surveillance ECG peut être nécessaire.

Éviter l'utilisation concomitante avec la carbamazépine et le kétoconazole.

Effets indésirables des benzodiazépines

Les benzodiazépines parentérales, en particulier aux doses parfois nécessaires chez les patients extrêmement violents, peuvent provoquer une dépression respiratoire. Une assistance respiratoire avec ventilation assistée par intubation peut être nécessaire. L'antagoniste des benzodiazépines, le flumazénil, peut être utilisé, mais la prudence est de mise parce que si une sédation est nettement inversée, le problème initial de comportement peut réapparaître.

Les benzodiazépines peuvent parfois conduire à une désinhibition approfondie du comportement.

Effets indésirables des médicaments antipsychotiques

Les antipsychotiques, en particulier les antagonistes des récepteurs à la dopamine, à dose thérapeutique ou à dose toxique, peuvent induire des effets indésirables extrapyramidaux (voir tableau Traitement des effets indésirables aigus des antipsychotiques) telle une dystonie aiguë, une akathisie (une sensation désagréable d'agitation motrice). Ces effets indésirables peuvent être dépendants de la dose et se résorber à l'arrêt du traitement.

Plusieurs antipsychotiques, dont la thioridazine, l'halopéridol, l'olanzapine, la rispéridone et la ziprasidone, peuvent entraîner un syndrome d'allongement de l'intervalle QT et finalement augmenter le risque de troubles du rythme fatals. Un syndrome malin des neuroleptiques est également possible.

Pour d'autres effets indésirables, voirEffets indésirables des médicaments antipsychotiques

Tableau
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Traitement des effets indésirables aigus des antipsychotiques

Symptômes

Traitement

Commentaires

Réactions dystoniques aiguës (p. ex., crises oculogyres, torticolis)

Benztropine 2 mg IV ou IM (peut être répété 1 fois en 20 min)

Diphénhydramine 50 mg IV ou IM toutes les 20 min pour 2 doses

La benzatropine 2 mg par voie orale peut éviter la dystonie lorsqu'elle est administrée avec un antipsychotique.

Dystonie laryngée

Lorazépam 4 mg IV en 10 min puis 1–2 mg IV lentement

L'intubation peut être nécessaire.

Akinésie, graves tremblements parkinsoniens, bradykinésie

Benztropine 1–2 mg par voie orale 2 fois/jour

Diphénhydramine 25–50 mg par voie orale 3 fois/jour

En cas d'akinésie, l'antipsychotique peut devoir être arrêté et remplacé par un produit moins puissant.

Akathisie (avec autres symptômes extrapyramidaux)

Amantadine 100–150 mg par voie orale 2 fois/jour

Benztropine 1–2 mg par voie orale 2 fois/jour

Bipéridène 1–4 mg par voie orale 2 fois/jour

Procyclidine 2,5–10 mg par voie orale 2 fois/jour

Propranolol 10–30 mg par voie orale 3 fois/jour

Trihexyphénidyl 2–7 mg par voie orale 2 fois/jour ou 1–5 mg par voie orale 3 fois/jour (ou pour la forme à libération prolongée, 2–7 mg 2 fois/jour)

L'antipsychotique responsable doit être arrêté ou une dose plus faible doit être utilisée.

Akathisies associées avec une extrême anxiété

Lorazépam 1 mg 3 fois/jour par voie orale

Clonazépam 0,5 mg 2 fois/jour par voie orale

Considérations médico-légales

Le patient présentant de brusques modifications d'humeur, de pensées ou de comportement est habituellement hospitalisé lorsque son état est susceptible de se détériorer en l'absence d'intervention psychiatrique et dans le cas où n'existe aucune alternative adéquate.

Consentement et traitement involontaire

Si un patient refuse l'hospitalisation, le médecin doit décider s'il le garde contre son gré. Agir ainsi peut être nécessaire pour assurer la sécurité immédiate du patient ou d'autrui, pour mener à son terme une évaluation et mettre en route un traitement.

Les critères et les procédures en vue d'une hospitalisation sans consentement varient selon la juridiction. Habituellement, une restriction temporaire de liberté nécessite qu'un médecin ou bien un psychologue et un autre médecin ou un membre de la famille ou un proche pour certifier que le patient présente un trouble mental, qu'il représente un danger pour lui-même ou pour autrui et qu'il refuse le traitement. Les médecins doivent obtenir le consentement au traitement médicamenteux des enfants mineurs par les parents ou les tuteurs.

Le danger envers soi-même comprend mais n'est pas limité aux

Dans la plupart des juridictions, la connaissance d'intentions suicidaires exige du praticien une action immédiate de prévention, p. ex., en faisant un signalement à la police ou à d'autres services compétents.

Le danger pour autrui est détecté par

  • L'expression d'intentions homicides

  • Le fait de mettre les autres en danger

  • L'incapacité à gérer les besoins et la sécurité des personnes à charge à cause du trouble mental

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