Les opioïdes sont de puissants analgésiques et euphorisants susceptibles de provoquer une sédation et une dépression respiratoire. Une dépression respiratoire peut se produire à des doses élevées et peut être traitée par des antidotes (p. ex., naloxone) en cas de surdosage. Le seuil auquel une dépression respiratoire peut survenir varie d'un individu à l'autre, car il est directement lié au niveau de tolérance aux opioïdes. L'intoxication aux opioïdes compliquée d'une dépression respiratoire sévère peut être traitée par la naloxone et une assistance respiratoire si nécessaire. Le syndrome de sevrage aux opioïdes est avant tout un diagnostic clinique et peut être traité par une prise en charge du sevrage et l'instauration d'un traitement de substitution.
Le terme opioïde est utilisé pour désigner des substances naturelles (à l'origine dérivées du pavot à opium) et leurs analogues semi-synthétiques et synthétiques, qui se lient aux récepteurs des opioïdes. Les opioïdes, qui sont des antalgiques puissants, sont des médicaments courants faisant l'objet de mésusage et d'addiction du fait de leur grande disponibilité et de leurs propriétés euphorisantes; voir aussi Antalgiques opioïdes et Trouble de la consommation d'opioïdes et rééducation.
La tolérance et la dépendance physiologique au niveau des récepteurs opioïdes s'installent progressivement, et leur degré respectif dépend de la dose et de la durée d'utilisation des opioïdes. Si une dépendance physiologique est présente et que l'opioïde est arrêté brutalement, des symptômes de sevrage opioïde surviennent. (Voir aussi Tolérance et résistance.)
Le sevrage présente à la fois des composantes physiologiques et psychologiques, et peut se superposer aux syndromes de sevrage d'autres substances. Quatre signes sont spécifiques du sevrage aux opioïdes:
Mydriase
Piloérection
Larmoiement/rhinorrhée
Bâillements
Le sevrage aux opioïdes est un diagnostic clinique; les screenings toxicologiques urinaires pour les opioïdes sont utiles.
Les symptômes de sevrage peuvent être traités par substitution avec un opioïde à longue durée d'action (p. ex., la méthadone) ou de la buprénorphine (un agoniste opioïde partiel). En complément du traitement agoniste, des médicaments symptomatiques tels que la clonidine, l'ondansétron, le paracétamol, le lopéramide et les anxiolytiques peuvent être utilisés pour soulager les symptômes.
Physiopathologie de l'utilisation et de la tolérance aux opioïdes
Il existe 3 principaux récepteurs opioïdes dans le cerveau: delta, kappa et mu. Les récepteurs opioïdes sont présents dans tout le système nerveux central mais particulièrement dans les régions et les faisceaux associés à la perception de la douleur. Les récepteurs des opioïdes se trouvent également sur les nerfs périphériques, sur les mastocytes et dans le tractus gastro-intestinal, où ils contribuent à réguler la motilité intestinale (1). Chaque sous-type de récepteur présente un profil de distribution différent dans les tissus centraux par rapport aux tissus périphériques; par exemple, certaines régions cérébrales (noyau caudé, noyau accumbens, cervelet) sont particulièrement riches en récepteurs opioïdes mu (2), impliquant les récepteurs mu dans le circuit de la récompense et la neurobiologie de l'addiction.
Les récepteurs d'opioïdes sont stimulés par des endorphines endogènes, qui produisent une analgésie et un sentiment de bien-être. Les opioïdes exogènes sont utilisés principalement comme antalgiques en thérapeutique. Les opioïdes exogènes ont une activité variable sur les récepteurs, et certains (p. ex., la buprénorphine) ont des actions à la fois agonistes et antagonistes. Les composés possédant une activité antagoniste pure (p. ex., naloxone, naltrexone) sont utilisés pour inverser les effets d'une surdose et ont un effet bloquant protecteur sur les récepteurs aux opioïdes lorsqu'ils y sont liés.
Les opioïdes exogènes peuvent être pris par presque toutes les voies: voie orale, intraveineuse, sous-cutanée, rectale, intranasale ou par inhalation de fumée. L'effet maximal est atteint environ 10 min après une injection IV, 10 à 15 min après une inhalation nasale et 90 à 120 min après une ingestion orale, bien que le délai d'obtention de l'effet maximal et la durée des effets varient considérablement selon le produit spécifique.
Lorsque des opioïdes exogènes sont utilisés de façon prolongée et ininterrompue, une tolérance aux opioïdes par modifications neuroadaptatives se développe au niveau des récepteurs opioïdes (3). La présence d'une tolérance aux opioïdes entraîne des symptômes de sevrage aux opioïdes lors de l'arrêt d'un opioïde exogène. La sévérité du syndrome de sevrage aux opioïdes est corrélée au degré de tolérance aux opioïdes d'un individu. Les symptômes caractéristiques d'activation du système nerveux autonome associés au sevrage aigu aux opioïdes (mydriase, piloérection, rhinorrhée, larmoiement, bâillements, diaphorèse, troubles gastro-intestinaux) sont attribuables à une activité non inhibée de la voie de signalisation de l'AMPc, qui se trouve régulée à la hausse lors d'une activation chronique des récepteurs opioïdes mu.
Effets chroniques
La tolérance aux opioïdes peut se développer rapidement, entraînant souvent une escalade des doses nécessaires pour atteindre le même degré de soulagement de la douleur ou d'euphorie. La tolérance aux divers effets des opioïdes se développe fréquemment de manière inégale. Les consommateurs chroniques d'opioïdes peuvent développer une tolérance relative aux effets euphorisants et dépresseurs respiratoires de la drogue, mais continuent de présenter un myosis et une constipation associée aux opioïdes.
Un syndrome de sevrage des opioïdes mineur peut survenir après seulement quelques jours d'utilisation. La gravité du syndrome augmente avec la dose quotidienne d'opioïdes et la durée de la dépendance.
Les effets à long terme des opioïdes en eux-mêmes sont minimes; même une prise de méthadone pendant des décennies semble être bien tolérée physiologiquement, bien que les consommateurs d'opioïdes au long cours puissent présenter une constipation chronique (parfois compliquée par une occlusion intestinale), des nausées et des vomissements, une hyperhidrose, une hyperalgésie induite par les opioïdes, un prurit, des vertiges, une fatigue, une somnolence, des troubles de l'humeur et un hypogonadisme chez les hommes (4, 5). Les utilisateurs d'opioïdes qui s'injectent des opioïdes par voie intraveineuse sont exposés à un risque d'effets indésirables liés aux contaminants (p. ex., talc) et aux adultérants (p. ex., xylazine, médicaments stimulants en vente libre) ainsi qu'à des lésions cardiaques, pulmonaires et hépatiques dues à des infections telles que l'infection par le VIH, l'endocardite et l'hépatite B ou C, qui sont transmises par des techniques d'injection non stériles et le partage d'aiguilles (voir Consommation de drogues par injection).
Grossesse
L'utilisation d'opioïdes pendant la grossesse peut entraîner une dépendance aux opioïdes chez le fœtus avec, par la suite, un syndrome d'abstinence néonatale (SAN) à la naissance. Le traitement des femmes enceintes souffrant d'un trouble de l'usage des opioïdes (TUO) par des agonistes opioïdes entraîne une amélioration des issues néonatales et maternelles (6). Bien que la méthadone et la buprénorphine soient toutes deux efficaces dans la prise en charge du trouble de la consommation d'opioïdes pendant la grossesse, la buprénorphine est associée à des issues néonatales plus favorables, notamment une incidence et une sévérité moindres du syndrome d'abstinence néonatale (SAN) (7). Cependant, la méthadone a été associée à des taux de rétention thérapeutique plus élevés, tant pendant la grossesse qu'en post-partum. La grossesse peut constituer une période hautement motivante pour les futures mères souhaitant entreprendre un traitement. Dans l'ensemble, les femmes enceintes présentant un trouble de la consommation d'opioïdes sous traitement d'entretien sont moins susceptibles d'interrompre leur traitement que les femmes non enceintes (8, 9).
Les lois varient selon les États quant aux conséquences juridiques de l'usage de substances pendant la grossesse et après la naissance, ce qui a des répercussions sur la manière dont les patientes enceintes abordent avec les professionnels de santé la question de la consommation continue de substances. Des études ont montré que les États ayant des politiques punitives à l'égard de l'usage de substances pendant la grossesse sont associés à un accès réduit aux médicaments pour le trouble de la consommation d'opioïdes et à des taux plus faibles de suivi prénatal et post-partum (10, 11). (Voir aussi la discussion sur les opioïdes dans Drogues récréatives et illicites pendant la grossesse.)
Symptomatologie de l'intoxication par les opioïdes et du sevrage des opioïdes
Effets aigus de l'intoxication
L'intoxication opioïde aiguë est caractérisée par une euphorie et une somnolence. Les effets dus à la dégranulation des mastocytes (p. ex., rougeurs, prurit) sont fréquents, en particulier avec la morphine. Les effets gastro-intestinaux comprennent nausées, vomissements, diminution des bruits intestinaux et constipation.
Intoxication ou surdosage
Le principal effet toxique en cas de surdosage est une diminution de la fréquence respiratoire et du volume respiratoire, qui peut évoluer vers l'apnée. D'autres complications (p. ex., un œdème pulmonaire, qui se développe habituellement en quelques minutes ou quelques heures après une overdose d'opioïdes) et la mort sont consécutives surtout à l'hypoxie. Les pupilles sont miotiques en cas de surdosage. Un syndrome confusionnel, une hypotension, une bradycardie, une baisse de la température corporelle et une rétention urinaire peuvent également être observés.
Un syndrome sérotoninergique survient parfois lors de la prise concomitante de fentanyl, de mépéridine, de tramadol, de méthadone, de codéine ou d'oxycodone avec un médicament qui a des effets sérotoninergiques (p. ex., inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, inhibiteurs de la monoamine-oxydase). Le syndrome sérotoninergique est constitué de 1 ou plusieurs des signes suivants:
Hypertonie
Tremblements et hyperréflexie
Clonus spontané, inductible ou oculaire
Sueurs et instabilité végétative
Agitation
Température > 38°
Cependant, une leucoencéphalopathie spongiforme a été rapportée après l'usage d'héroïne, principalement par l'inhalation de vapeurs d'héroïne (« chasser le dragon »), mais également par d'autres voies (1, 2). Les symptômes dépendent du moment de la présentation et peuvent consister en une agitation motrice, une apathie, une ataxie ou une paralysie. Les symptômes peuvent disparaître ou évoluer vers une dysrégulation végétative et la mort.
Sevrage
Le syndrome de sevrage des opioïdes comprend habituellement la symptomatologie de l'hyperactivité du système nerveux central. Le début et la durée du syndrome dépendent du médicament spécifique et de sa demi-vie. Les signes peuvent apparaître 4 heures après la dernière dose d'héroïne, atteindre un pic dans les 48 à 72 heures et revenir à la normale après une semaine. L'anxiété et le besoin de la drogue sont suivis par l'augmentation de la fréquence respiratoire au repos (> 16/min), et s'accompagnent généralement d'une transpiration, de bâillements, de larmoiement, de rhinorrhée, de mydriase et de crampes à l'estomac. Plus tard, une horripilation (chair de poule), des tremblements, des secousses musculaires, une tachycardie, une HTA, de la fièvre et des frissons, une anorexie, des nausées, des vomissements et une diarrhée peuvent apparaître.
Le sevrage présente à la fois une composante physiologique et une composante psychologique. Le sevrage opioïde aigu se manifeste initialement par une anxiété et un craving — la composante psychologique du sevrage — suivis de signes physiologiques tels qu'une augmentation de la fréquence respiratoire, une diaphorèse, des bâillements, un larmoiement, une rhinorrhée, une mydriase, une piloérection et des crampes abdominales. Plus tard, des tremblements, des secousses musculaires, une tachycardie, une HTA, de la fièvre, des frissons, une anorexie, des nausées, des vomissements et une diarrhée peuvent apparaître. Les symptômes de sevrage opioïde peuvent se superposer aux syndromes de sevrage d'autres substances. Cependant, 4 signes sont spécifiques du sevrage opioïde: mydriase, piloérection, larmoiement/rhinorrhée et bâillements. Le sevrage aux opioïdes est un diagnostic clinique; les screenings toxicologiques urinaires pour les opioïdes sont utiles.
Le sevrage opioïde ne provoque généralement pas de fièvre, de convulsions ni d'altération de l'état mental; la présence de ces symptômes nécessite une évaluation diagnostique approfondie et la clarification d'une consommation concomitante d'autres substances. Bien qu'il puisse être douloureusement symptomatique, le sevrage des opioïdes en lui-même ne met pas en jeu le pronostic vital.
Le syndrome de sevrage chez les personnes prenant de la méthadone (qui a une longue demi-vie lorsqu'elle est prise quotidiennement) se développe plus lentement et peut être moins sévère à la phase aiguë que le sevrage de l'héroïne, bien que les usagers puissent le décrire comme pire. Même après la fin du syndrome de sevrage, une léthargie, une sensation de malaise, une anxiété et des troubles du sommeil peuvent persister de plusieurs semaines à plusieurs mois. Le besoin irrésistible de drogue peut persister pendant des années.
La mydriase peut survenir dans un œil ou les deux lors d'un sevrage aigu aux opioïdes et rend souvent la pupille aréactive à la lumière.
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La piloérection survient fréquemment lors d'un sevrage aigu aux opioïdes et se manifeste par la « chair de poule ».
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Diagnostic de l'intoxication par les opioïdes et du sevrage des opioïdes
Anamnèse et examen clinique
Parfois, un dépistage urinaire de drogues
Parfois, une échelle de sevrage validée
Le diagnostic de la consommation d'opioïdes est habituellement clinique et s'appuie parfois sur un dépistage de drogues urinaire; des examens de laboratoire sont effectués selon les besoins pour identifier les complications liées à l'usage de drogues. Les taux des médicaments ne sont habituellement pas mesurés.
L'utilisation de l'échelle clinique de sevrage aux opioïdes (COWS) peut s'avérer utile pour évaluer la sévérité du sevrage aux opioïdes à l'aide d'une valeur numérique et peut guider la prise en charge en milieu de soins.
Traitement de l'intoxication par les opioïdes et du sevrage des opioïdes
Le traitement diffère selon que le patient nécessite une prise en charge pour surdosage (intoxication) ou sevrage. Le traitement du sevrage comprend également le début d'un traitement d'entretien.
Intoxication ou surdosage
Assistance respiratoire si nécessaire
Naloxone
Le traitement visant à libérer les voies respiratoires et à assurer une ventilation adéquate est la première priorité.
Les patients qui présentent une respiration spontanée peuvent être traités par un antagoniste des opioïdes, généralement la naloxone 0,4 mg à 2 mg IV administrée par paliers de 0,4 mg toutes les 2 à 3 minutes si nécessaire (chez l'enfant de < 20 kg, 0,1 mg/kg); la naloxone n'a pas d'activité agoniste et a une courte demi-vie (voir tableau ). La naloxone améliore rapidement les troubles de la conscience et l'apnée dus à un opioïde chez la plupart des patients. Si l'accès IV n'est pas disponible immédiatement, l'administration intramusculaire, sous-cutanée ou intranasale est également efficace. Des doses supplémentaires peuvent être administrées en l'absence de réponse dans les 2 minutes. Un surdosage et une intoxication par des opioïdes synthétiques puissants tels que les dérivés du fentanyl peuvent nécessiter des doses plus élevées de naloxone.
Certains patients deviennent agités, délirants et agressifs lorsqu'ils redeviennent conscients, et parce que la naloxone déclenche un syndrome de sevrage aigu, la prise en charge de l'agitation est parfois nécessaire pour la sécurité du patient et du personnel dans les établissements de santé. Pour atténuer le sevrage chez les utilisateurs au long cours, certains experts suggèrent le titrage de très faibles doses de naloxone (0,1 mg) lorsque la situation clinique ne requiert pas une antagonisation en urgence de la toxicité sévère des opioïdes.
Les patients apnéiques peuvent initialement être traités par 2 mg de naloxone IV si elle peut être administrée sans retard; noter que la dose est plus élevée que pour les patients qui ne sont que somnolents. Aux États-Unis et dans certains autres pays, la naloxone est disponible sans ordonnance afin que les patients apnéiques puissent être sauvés par les amis ou la famille. Lorsque la naloxone est disponible et administrée rapidement, l'intubation endotrachéale est rarement nécessaire.
Les patients doivent être surveillés pendant plusieurs heures après avoir repris une respiration spontanée. La demi-vie de la naloxone étant plus courte que celle de certains opioïdes, la dépression respiratoire peut réapparaître quelques heures après un surdosage d'un opioïde à action prolongée tel que la méthadone, l'oxycodone à libération prolongée ou la morphine à libération prolongée. Ainsi, la durée d'observation étroite et de surveillance des signes vitaux doit varier en fonction de la demi-vie de l'opioïde concerné. En règle générale, les patients qui présentent un surdosage par des opioïdes à action prolongée doivent être hospitalisés pour mise en observation; les patients qui présentent un surdosage par des opioïdes à courte durée d'action peuvent sortir au bout de plusieurs heures.
Si la dépression respiratoire réapparaît, la naloxone doit être réadministrée à une dose appropriée. Le protocole posologique optimal n'est pas défini. De nombreux médecins utilisent des doses bolus répétées de la dose qui s'est avérée efficace au départ. D'autres recommandent une perfusion continue de naloxone, en commençant généralement par environ deux tiers de la dose initialement efficace par heure. En théorie, une perfusion continue devrait permettre de titrer la dose pour maintenir la fréquence respiratoire sans déclencher ou aggraver le syndrome de sevrage; cependant, en pratique, cela peut s'avérer difficile et il existe un risque de récidive de la dépression respiratoire en cas d'interruption de la perfusion (p. ex., par la perte de la voie veineuse). Les deux protocoles nécessitent une surveillance étroite, typiquement dans une unité de soins intensifs.
Les patients doivent être surveillés jusqu'à ce qu'aucune activité pharmacologique de la naloxone ne subsiste et qu'ils n'aient plus de symptômes liés aux opioïdes. La demi-vie sérique de la naloxone est d'environ 1 heure, de sorte qu'une période d'observation de 2 à 3 heures après l'administration de naloxone devrait permettre de préciser l'orientation du patient. La demi-vie de l'héroïne IV est relativement courte et la récidive de la dépression respiratoire après l'antagonisation de l'héroïne IV par la naloxone est rare.
Un soutien respiratoire supplémentaire, comprenant le contrôle des voies aériennes, la ventilation au ballon-masque, l'intubation endotrachéale et la ventilation mécanique, est fourni si nécessaire aux patients en apnée ou en hypopnée, en association avec la naloxone, ou en l'absence de naloxone.
L'œdème aigu pulmonaire est traité par une supplémentation en oxygène et souvent par des modalités non invasives ou invasives d'assistance respiratoire (p. ex., ventilation à deux niveaux de pression expiratoire positive [BiPAP], intubation endotrachéale).
Prise en charge du sevrage et désintoxication
Le traitement peut impliquer plusieurs stratégies:
Substitution par la buprénorphine ou la méthadone
Naltrexone intramusculaire à action prolongée
Traitements adjuvants symptomatiques
Interventions psychosociales et soutien psychothérapeutique
Le syndrome de sevrage des opioïdes est autolimité et, bien que très désagréable, ne menace pas le pronostic vital. Les effets métaboliques et physiques mineurs du sevrage peuvent persister jusqu'à 6 mois. Le sevrage peut être géré dans un cadre ambulatoire, sauf si les patients nécessitent une hospitalisation pour des problèmes médicaux ou comportementaux concomitants.
Les options de prise en charge du sevrage comprennent le traitement agoniste (par méthadone ou buprénorphine) associé à des médicaments adjuvants tels que la clonidine, le paracétamol, le lopéramide et l'ondansétron pour soutenir le patient sur le plan symptomatique. L'utilisation de médicaments adjuvants seuls (désintoxication) sans instauration d'un traitement d'entretien pour le trouble de la consommation d'opioïdes est associée à un risque élevé de surdosage fatal aux opioïdes (1, 2).
La buprénorphine, un agoniste opioïde partiel, généralement administré en sublingual, a été utilisée avec succès dans le traitement du sevrage. Des doses sublinguales de 8 à 24 mg/jour sont généralement utilisées. Les protocoles d'induction à faible dose permettent de démarrer la buprénorphine à des doses faibles et de les augmenter progressivement, tandis qu'un agoniste complet concomitant tel que la méthadone est utilisé pour traiter les symptômes de sevrage (3). L'objectif de la méthode d'induction à faible dose est d'éviter d'aggraver le sevrage aux opioïdes en évitant une composante de sevrage précipité, qui peut survenir si des agonistes opioïdes à longue durée d'action — tels que le fentanyl — sont remplacés trop rapidement au niveau des récepteurs par la buprénorphine. Il existe également une méthode d'induction à forte dose pour la buprénorphine, qui est la plus susceptible de réussir lorsque la personne présente déjà un syndrome de sevrage des opioïdes sévère. La buprénorphine sublinguale peut servir de relais vers la buprénorphine injectable à longue durée d'action; ces injections sont renouvelées mensuellement si la personne atteinte d'un trouble de la consommation d'opioïdes choisit de poursuivre le traitement d'entretien.
La naloxone par voie sublinguale, en association avec la buprénorphine, est administrée pour réduire le risque de mésusage. La naloxone est inactive lorsque l'association est prise par voie sublinguale, mais précipite un sevrage aigu si elle est administrée par voie intraveineuse. Ainsi, écraser le comprimé et l'injecter ou le sniffer peut aggraver les symptômes de sevrage et constituer un facteur dissuasif.
The Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) fournit des informations sur la buprénorphine et la formation nécessaire pour prescrire le médicament aux États-Unis, ainsi que des protocoles (disponibles au téléchargement) d'utilisation de la buprénorphine en vue d'un traitement de désintoxication ou d'entretien.
La méthadone est un agoniste opioïde utilisé dans le traitement d'entretien du trouble de la consommation d'opioïdes. Aux États-Unis, l'utilisation de la méthadone pour le traitement d'entretien du trouble de la consommation d'opioïdes doit être supervisée dans le cadre d'un Programme de traitement aux opioïdes (OTP) agréé. Toutefois, la méthadone peut être utilisée en milieu de soins aigus pour traiter le sevrage aigu aux opioïdes, avec certaines restrictions quant à la dose maximale pouvant être administrée. La plage de dose initiale habituelle est de 10 à 40 mg (10 à 20 mg pour les patients présentant une tolérance aux opioïdes plus faible ou des affections susceptibles de provoquer une hypoxie; 20 à 40 mg pour les patients présentant des signes de sevrage). La titration doit être individualisée, en se basant sur les symptômes de sevrage et les envies compulsives comme guides pour déterminer la dose nécessaire à l'obtention d'une stabilité. La dose doit être augmentée progressivement, par paliers ne dépassant pas 10 à 20 mg par jour, en milieu hospitalier. Il est recommandé de maintenir la dose stable pendant environ 5 jours après chaque augmentation afin de permettre à la méthadone d'atteindre un état d'équilibre. Une fois le sevrage initial stabilisé, la dose quotidienne courante est de 60 à 120 mg, bien que certains patients puissent nécessiter des doses plus élevées pour atteindre une stabilité en raison de l'omniprésence du fentanyl aux États-Unis à l'heure actuelle (4).
Des échelles de symptômes sont disponibles pour estimer la dose appropriée. Des posologies plus élevées doivent être administrées lorsque des signes de sevrage sont observés. Une fois la dose appropriée établie, elle doit être réduite progressivement de 10 à 20 % chaque jour, sauf si le patient est inscrit dans un programme de traitement par la méthadone ou prévoit de le faire à sa sortie (traitement d'entretien par la méthadone).
La méthadone a été associée à un allongement du QTc et à des arythmies graves, y compris des torsades de pointes (voir aussi Syndrome du QT long et torsades de pointes). Elle doit donc être utilisée avec une grande prudence, en associant un bilan clinique approprié et une surveillance électrocardiographique lors de l'instauration du traitement et de l'adaptation posologique.
La naltrexone, un antagoniste opioïde au niveau du récepteur opioïde mu, bloque les effets des agonistes opioïdes complets. Une forme retard intramusculaire à administration mensuelle est disponible et constitue la voie d'administration de choix pour le traitement d'entretien du trouble de l'usage des opioïdes. La naltrexone étant un antagoniste opioïde, elle ne doit pas être administrée dans les 7 jours suivant la dernière prise d'un opioïde agoniste complet afin d'éviter de précipiter un sevrage aigu. La naltrexone peut être utile chez les patients présentant une dépendance moins sévère, une dépendance aux opioïdes à un stade précoce et un trouble lié à la consommation d'alcool comorbide.
La clonidine, médicament adrénergique d'action centrale, inhibe la symptomatologie végétative du sevrage des opioïdes. Les posologies initiales sont de 0,1 mg par voie orale toutes les 4 à 6 heures et peuvent être augmentées à 0,2 mg par voie orale toutes les 4 à 6 heures selon la tolérance. La clonidine peut favoriser l'hypotension et la somnolence et son arrêt brutal peut déclencher agitation, insomnie, irritabilité, tachycardie et céphalées.
Les autres médicaments adjuvants permettant un soulagement symptomatique lors du sevrage aux opioïdes comprennent le paracétamol, la clonidine, l'ibuprofène, le lopéramide, l'ondansétron et les benzodiazépines.
Des protocoles rapides et ultrarapides de prise en charge du sevrage et de la désintoxication ont été évalués. Dans les protocoles d'induction rapide, des associations de naloxone, nalméfène et naltrexone sont utilisées pour induire le sevrage et la clonidine et divers médicaments adjuvants sont utilisés pour supprimer les symptômes de sevrage (5, 6). Les protocoles ultrarapides utilisaient de grands bolus de naloxone et de diurétiques pour améliorer l'excrétion des opioïdes alors que les patients étaient sous anesthésie générale; ces protocoles ultrarapides ne sont actuellement pas recommandés parce qu'ils présentent un risque élevé de complications et aucun bénéfice supplémentaire réel (4).
Les interventions psychosociales et le soutien psychothérapeutique constituent des composantes importantes du traitement, quelle que soit la stratégie médicamenteuse choisie pour la prise en charge du sevrage aux opioïdes. Il est important de proposer ces options dès que le patient se sent suffisamment stable pour bénéficier de tels services. Le soutien de pairs ayant une expérience vécue peut s'avérer particulièrement utile en milieu de soins médicaux aigus, où les patients peuvent avoir développé une méfiance à la suite d'expériences répétées de soins stigmatisants. Il a été démontré que la participation de coachs pairs en rétablissement aux soins d'un patient lors d'une hospitalisation pour un trouble de la consommation d'opioïdes améliore l'implication dans la prise en charge du trouble de la consommation d'opioïdes après la sortie et réduit la fréquence des sorties à l'initiative du patient (7, 8).
Plus d'informations
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