Le trouble de la personnalité limite (borderline) se caractérise par une tendance constante à l'instabilité et l'hypersensibilité dans les relations interpersonnelles, l'instabilité au niveau de l'image de soi, des fluctuations d'humeur extrêmes, et l'impulsivité. Le diagnostic repose sur les critères cliniques. Le traitement repose sur la psychothérapie et parfois les médicaments.
(Voir aussi Revue générale des troubles de la personnalité.)
Les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline) ne supportent pas la solitude; ils font des efforts désespérés pour éviter l'abandon et génèrent des crises: ils font p. ex., des gestes suicidaires pour qu'on vienne à leur secours et que l'on prenne soin d'eux.
La prévalence rapportée du trouble de la personnalité limite aux États-Unis varie. La prévalence médiane estimée est de 2,7% mais peut atteindre 5,9% (1). Chez les patients hospitalisés pour des troubles de santé mentale, la prévalence est d'environ 20%. Environ 75% des patients souffrant de ce trouble sont des femmes, mais dans la population générale des États-Unis, le rapport hommes-femmes est de 1:1.
Les comorbidités sont fréquentes. Les patients présentent souvent des troubles de l'humeur, un trouble à symptomatologie somatique, une addiction au jeu ou des troubles liés à l'usage de substances (2).
Références générales
1. Morgan TA, Zimmerman M: Epidemiology of personality disorders. In Handbook of Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment. 2nd ed, edited by WJ Livesley, R Larstone, New York, NY: The Guilford Press, 2018, pp. 173-196.
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 752.
Étiologie du trouble de la personnalité limite (borderline)
Les stress vécus dans la petite enfance peuvent contribuer au développement d'un trouble de la personnalité limite (borderline). Une anamnèse de sévices physiques et sexuels, de négligence, de séparation d'avec les personnes s'occupant de l'enfant, et/ou de perte d'un parent au cours de l'enfance est fréquente chez les patients souffrant d'un trouble de la personnalité limite.
Certaines personnes peuvent avoir une tendance génétique à des réponses pathologiques aux stress de la vie courante et le trouble de la personnalité limite (borderline) semble clairement avoir une composante héréditaire. Les parents au premier degré de patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline) sont 5 fois plus susceptibles de présenter le trouble que la population générale (1).
Les perturbations des fonctions de régulation du système cérébral et du système des neuropeptides peuvent également jouer un rôle, mais elles ne sont pas présentes chez tous les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline) (2).
Références pour l'étiologie
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 755.
2. Stanley B, Siever LJ: The interpersonal dimension of borderline personality disorder: Toward a neuropeptide model. Am J Psychiatry 167(1):24-39, 2010. doi: 10.1176/appi.ajp.2009.09050744
Symptomatologie du trouble de la personnalité limite (borderline)
Lorsque les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline) sentent qu'ils sont abandonnés ou négligés, ils ressentent une peur ou une colère intense. Par exemple, ils peuvent paniquer ou devenir furieux quand quelqu'un d'important pour eux est en retard de quelques minutes ou annule un engagement. Selon eux, cet abandon signifie qu'ils sont mauvais. Ils ont peur d'être abandonnés en partie parce qu'ils ne veulent pas être seuls.
Ces patients ont tendance à changer brusquement et de façon spectaculaire leur point de vue sur les autres. Ils peuvent idéaliser un soignant ou un amant potentiels au début de la relation, exiger de passer beaucoup de temps ensemble et de tout partager. Ils peuvent brutalement penser que la personne ne se soucie pas assez d'eux et être déçus; ils peuvent alors rabaisser la personne ou être en colère contre elle. Ce passage de l'idéalisation à la dévaluation reflète une pensée manichéenne (clivage, polarisation du bien et du mal).
Les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline) peuvent ressentir de l'empathie pour une personne et prendre soin d'elle, mais seulement s'ils sentent qu'une autre personne sera là pour eux dès qu'ils en auront besoin.
Les patients présentant ce trouble ont des difficultés à contrôler leur colère et éprouvent souvent une colère inappropriée et intense. Ils peuvent exprimer leur colère par des sarcasmes mordants, de l'amertume ou des diatribes virulentes, souvent dirigées contre leur soignant ou leur amant pour négligence ou abandon. Après s'être emportés, ils se sentent souvent honteux et coupables, ce qui renforce leur sentiment d'être mauvais.
Les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline) peuvent aussi changer brusquement et radicalement l'image qu'ils ont d'eux-mêmes, p. ex., en changeant brusquement leurs objectifs, leurs valeurs, leurs opinions, leur carrière ou leurs amis. Ils peuvent être en demande à un moment et se mettre en colère la minute suivante car ils se sentent maltraités. Bien qu'ils se voient généralement comme mauvais, ils ont parfois l'impression qu'ils n'existent pas du tout, p. ex., quand ils n'ont pas quelqu'un qui se soucie d'eux. Ils se sentent souvent vides à l'intérieur.
Les changements d'humeur (p. ex., dysphorie intense, irritabilité, anxiété) ne durent généralement que quelques heures et rarement plus de quelques jours; ils peuvent refléter une extrême sensibilité aux stress interpersonnels.
Les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline) se sabotent souvent quand ils sont sur le point d'atteindre un but. Par exemple, ils peuvent abandonner l'école juste avant l'obtention du diplôme, ou ruiner une relation prometteuse.
L'impulsivité menant à l'automutilation est fréquente. Ces patients peuvent s'adonner au jeu, se livrer à des rapports sexuels non protégés, présenter une frénésie alimentaire, conduire imprudemment, abuser de substances ou dépenser sans compter. Les comportements suicidaires, les gestes et les menaces et l'auto-mutilation (p. ex., se couper, se brûler) sont très fréquents. Même si bon nombre de ces actes autodestructeurs ne sont pas destinés à mettre fin à leur vie, le risque de suicide chez ces patients est 40 fois supérieur à celui de la population générale. Environ 8 à 10% de ces patients meurent par suicide (1). Ces actes autodestructeurs sont généralement déclenchés par le rejet, par le possible abandon ou la déception causés par un soignant ou un amant. Les patients peuvent s'automutiler pour compenser leur sentiment d'être mauvais, pour réaffirmer leur capacité à ressentir pendant un épisode dissociatif, ou pour détourner l'attention des émotions douloureuses.
Les épisodes dissociatifs, les pensées paranoïaques, et parfois des symptômes de type psychotique (p. ex., hallucinations, idées de référence) peuvent être déclenchés par un stress extrême, habituellement la peur de l'abandon, qu'elle soit réelle ou imaginaire. Ces symptômes sont temporaires et ne sont généralement pas suffisamment graves pour être considérés comme un trouble distinct. Chez la plupart des patients, les symptômes dissociatifs s'atténuent avec le temps et le taux de rechute est faible. Cependant, l'état fonctionnel ne s'améliore généralement pas autant que les symptômes.
Référence pour la symptomatologie
1. Pompili M, Girardi P, Ruberto A, et al: Suicide in borderline personality disorder: A meta-analysis. Nord J Psychiatry 59(5):319-324, 2005. doi: 10.1080/08039480500320025
Diagnostic du trouble de la personnalité limite (borderline)
Critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5e éd., Text Revision (DSM-5-TR)
Pour diagnostiquer un trouble de la personnalité limite (1), le patient doit avoir
Une tendance persistante à des relations, une image de soi, et des émotions instables (c'est-à-dire une dysrégulation émotionnelle) et à une impulsivité prononcée
Cette tendance persistante est illustrée par ≥ 5 des éléments suivants:
Des efforts désespérés pour éviter l'abandon (réel ou imaginaire)
Des relations intenses instables qui alternent entre idéalisation et dévalorisation de l'autre
Une image et un sens de soi instables
Une impulsivité dans ≥ 2 domaines qui pourraient être autolésionnels (p. ex., rapports sexuels non protégés, frénésie alimentaire, conduite imprudente)
Un comportement et/ou des gestes suicidaires ou des menaces ou une automutilation répétés
Des sautes rapides d'humeur, qui durent généralement quelques heures et rarement plus de quelques jours
Sentiments persistants de vide
Une colère intense inappropriée ou des difficultés à contrôler la colère
Des pensées paranoïdes temporaires ou des symptômes dissociatifs graves déclenchés par le stress
En outre, les symptômes doivent avoir débuté au début de l'âge adulte, mais ils peuvent survenir au cours de l'adolescence.
Diagnostic différentiel
Le trouble de la personnalité limite (borderline) est le plus souvent diagnostiqué à tort comme
Trouble bipolaire: ce trouble est également caractérisé par d'importantes fluctuations de l'humeur et du comportement. Cependant, dans le trouble de la personnalité limite (borderline), l'humeur et le comportement changent rapidement en réponse à des facteurs de stress, en particulier de stress interpersonnel, alors que dans le trouble bipolaire les sautes d'humeur sont plus durables et moins réactives et les sujets présentent souvent des changements significatifs dans l'énergie et l'activité.
D'autres troubles de la personnalité se manifestent de la même façon.
Trouble de la personnalité histrionique ou trouble de la personnalité narcissique: les patients atteints de l'un de ces troubles peuvent rechercher l'attention des autres et être manipulateurs, mais les patients qui ont un trouble de la personnalité limite (borderline) se voient également de façon négative et se sentent intérieurement vides. Certains patients correspondent aux critères au regard de plus d'un trouble de la personnalité.
Le diagnostic différentiel du trouble de la personnalité limite comprend également
Troubles dépressifs et troubles anxieux: ces troubles peuvent être distingués du trouble de la personnalité limite (borderline) sur la base de l'image de soi négative, des relations affectives instables et de la sensibilité au rejet, qui sont des caractéristiques prédominantes du trouble de la personnalité limite et sont généralement absentes chez les patients présentant un trouble de l'humeur ou de l'anxiété.
Troubles liés à l'usage de substances: il peut être difficile de déterminer si l'impulsivité et les changements d'humeur marqués sont dus à un trouble lié à l'usage de substances ou à un trouble de la personnalité limite. Cependant, la présence d'autres caractéristiques du trouble de la personnalité limite (p. ex., troubles de l'identité, instabilité affective), en particulier pendant les périodes de sobriété, permet de distinguer les 2 troubles.
Trouble de stress post-traumatique: bien que de nombreux patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline) aient des antécédents de traumatisme, les patients présentant un trouble de stress post-traumatique ont des symptômes récurrents associés à la ré-expérience de l'événement traumatique ainsi qu'un éveil accru, ce qui ne constitue pas des caractéristiques du trouble de la personnalité borderline. La comorbidité entre les 2 troubles est élevée.
De nombreux troubles qui font partie du diagnostic différentiel du trouble de la personnalité limite (borderline) coexistent avec lui.
Référence pour le diagnostic
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 752-757.
Traitement du trouble de la personnalité limite (borderline)
Psychothérapie
Parfois, médicaments
Les principes généraux du traitement du trouble de la personnalité limite (borderline) sont les mêmes que ceux de tous les troubles de la personnalité.
L'identification et le traitement des troubles coexistants sont importants pour un traitement efficace du trouble de la personnalité limite (borderline).
Psychothérapie
La base du traitement du trouble de la personnalité limite (borderline) est la psychothérapie.
Plusieurs interventions psychothérapeutiques différentes sont efficaces pour atténuer les comportements suicidaires, améliorer l'état de dépression et le fonctionnement chez les patients présentant ce trouble (1).
La thérapie cognitivo-comportementale est axée sur les troubles du contrôle émotionnel et le manque d'habiletés sociales. Elle comprend les éléments suivants:
La thérapie dialectique comportementale (une association de séances individuelles et de groupe avec des thérapeutes agissant comme coachs disponibles sur appel 24 heures/24)
Systems training for emotional predictability and problem solving (STEPPS)
STEPPS comprend des séances de groupe hebdomadaires pendant 20 semaines. Les patients acquièrent des compétences leur permettant de gérer leurs émotions, de remettre en question leurs attentes négatives et de mieux prendre soin d'eux-mêmes. Ils apprennent à se fixer des objectifs; à éviter les substances illicites; et à améliorer leurs habitudes alimentaires, de sommeil et d'activité physique. Les patients sont invités à identifier une équipe de soutien composée d'amis, de membres de leur famille et de médecins disposés à les accompagner en cas de crise.
D'autres interventions sont axées sur les perturbations dans la façon dont les patients se voient et voient les autres sur le plan émotionnel. Ces interventions comprennent les modes suivants:
Traitement basé sur la mentalisation
Psychothérapie focalisée sur le transfert
Thérapie centrée sur les schémas
La mentalisation correspond à la capacité des sujets à réfléchir sur leur propre état d'esprit et l'état d'esprit des autres, et à les comprendre. On pense que la mentalisation s'apprend grâce à un attachement sécurisant à l'aidant. Le traitement basé sur la mentalisation aide les patients à:
Réguler efficacement leurs émotions (p. ex., se calmer en cas de contrariété)
Comprendre comment ils contribuent à leurs problèmes et leurs difficultés avec les autres
Réfléchir sur et comprendre l'état d'esprit des autres
Cela les aide donc à entrer en relation avec les autres avec empathie et compassion.
La psychothérapie focalisée sur le transfert est centrée sur l'interaction entre le patient et le thérapeute. Le thérapeute pose des questions et aide les patients à réfléchir à leurs réactions afin qu'ils puissent examiner les images exagérées, déformées et irréalistes qu'ils ont d'eux-mêmes pendant la session. Le moment actuel (p. ex., comment les patients interagissent avec leur thérapeute) est mis en exergue plutôt que le passé. Par exemple, quand un patient timide, calme devient soudain hostile et querelleur, le thérapeute peut demander si le patient a remarqué un changement dans ses sentiments, et alors demander au patient de réfléchir à la façon dont le patient ressentait le thérapeute et se ressentait lui-même quand les choses ont changé. Le but est de
Permettre aux patients de développer un sentiment plus stable et réaliste d'eux-mêmes et des autres
Communiquer avec les autres d'une manière plus saine via le transfert au thérapeute
La thérapie centrée sur les schémas est une thérapie intégrative qui associe la thérapie cognitivo-comportementale, la théorie de l'attachement, les concepts psychodynamiques et les thérapies centrées sur les émotions. Elle se concentre sur les façons inappropriées de penser, de ressentir, de se comporter et de s'adapter (appelées schémas) tout au long de la vie, sur les techniques de changement affectif et sur la relation thérapeutique, avec un reparentage limité. Le reparentage limité implique la création d'un lien sécurisé entre le patient et le thérapeute (dans les limites professionnelles), ce qui permet au thérapeute d'aider le patient à vivre ce qu'il a manqué pendant son enfance et qui a conduit à un comportement inadapté.
Le but de la thérapie centrée sur les schémas est d'aider les patients à changer leurs schémas. La thérapie se déroule en 3 étapes:
Bilan: identification des schémas
Prise de conscience: reconnaître les schémas quand ils surviennent dans la vie quotidienne
Changement de comportement: remplacement des pensées, des sentiments et des comportements négatifs par de plus sains
Bien que la plupart des types de psychothérapie du trouble de la personnalité limite (borderline) nécessitent une formation et une supervision spécialisées, une "bonne prise en charge psychiatrique" est une approche destinée aux patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline) qui est conçue pour le médecin généraliste. Elle implique un ensemble de principes et de pratiques qui comprennent une thérapie individuelle une fois par semaine; une psychoéducation sur le trouble de la personnalité limite, les objectifs du traitement et les attentes; et parfois des médicaments. Elle se concentre sur les réactions du patient aux facteurs de stress interpersonnels dans la vie quotidienne.
La psychothérapie de soutien est également utile. Le but est d'établir une relation affective avec le patient basée sur les encouragements et le soutien et ainsi l'aider à développer des mécanismes de défense sains, en particulier en ce qui concerne les relations interpersonnelles.
Médicaments
Les médicaments ne sont pas toujours efficaces sur les symptômes de base du trouble de la personnalité limite et doivent être utilisés avec parcimonie. En général, leur utilisation doit être limitée aux troubles psychiatriques comorbides distincts (p. ex., trouble dépressif majeur) (2).
Lorsqu'ils sont utilisés, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont généralement bien tolérés; le risque d'une surdose mortelle est minime. Cependant, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont peu efficaces dans la dépression et l'anxiété chez les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline). D'autres médicaments qui peuvent être utilisés pour traiter les troubles psychiatriques comorbides comprennent ceux qui suivent
Les stabilisateurs de l'humeur: pour la dépression, l'anxiété, l'instabilité de l'humeur et l'impulsivité
Antipsychotiques (de 2e génération) atypiques: pour l'anxiété, la colère, la labilité thymique et les symptômes cognitifs, y compris les distorsions cognitives transitoires liées au stress (p. ex., pensées paranoïdes, pensée en noir et blanc, grave désorganisation cognitive)
Les benzodiazépines et les stimulants ne sont pas recommandés en raison des risques potentiels de dépendance, de surdosage, de désinhibition et de détournement de médicaments.
Références pour le traitement
1. Stoffers JM, Völlm BM, Rücker G, et al: Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2012(8):CD005652, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD005652.pub2
2. Leichsenring F, Heim N, Leweke F, et al: Borderline personality disorder: A review. JAMA 329(8):670-679, 2023. doi: 10.1001/jama.2023.0589
