Le but du traitement de la crise d'asthme est de soulager les symptômes et de ramener les patients à leurs meilleures valeurs personnelles de DEP. Le traitement comprend
Des bronchodilatateurs inhalés (bêta-2-agonistes et anticholinergiques)
Habituellement, corticostéroïdes systémiques
(Voir aussi Asthme et Traitement médicamenteux de l'asthme.)
Les patients doivent apprendre à s'auto-administrer de l'albutérol inhalé (2 à 4 bouffées) ou un bêta-agoniste à courte durée d'action (jusqu'à 3 prises espacées de 20 mn) en cas d'exacerbation de l'asthme et à mesurer leur débit expiratoire de pointe si cela est possible. Lorsque ces médicaments de secours à action rapide sont efficaces (les symptômes sont soulagés et le débit expiratoire de pointe retourne à > 80% de la valeur de base), l'aggravation aiguë peut être traitée en ambulatoire. Les patients qui ne répondent pas au traitement, qui ont des symptômes sévères ou qui ont un débit expiratoire de pointe de manière persistante < 80% doivent suivre un protocole de prise en charge défini par le médecin ou se rendre aux urgences pour être traités (voir tableau Traitement médicamenteux des exacerbations de l'asthme).
Soins au service des urgences
Les bronchodilatateurs inhalés (bêta-2-agonistes et anticholinergiques) sont la base du traitement de l'asthme en service d'urgence. Chez l'adulte et le grand enfant, l'albutérol administré par chambre d'inhalation et inhalateur-doseur est aussi efficace que celui administré par nébulisation. Le traitement par nébulisation est préférable chez les jeunes enfants en raison des difficultés de coordination des inhalateurs-doseurs. Il convient de souligner que, contrairement à la croyance populaire, aucune donnée n'est en faveur d'une nébulisation continue par un agoniste bêta-2 plutôt que d'une administration intermittente. Des preuves suggèrent que la réponse des bronchodilatateurs s'améliore lorsque le nébuliseur est alimenté avec un mélange d'hélium et d'oxygène (héliox) plutôt qu'avec de l'oxygène. Compte tenu de sa densité plus faible, l'hélium est supposé faciliter l'administration de bronchodilatateurs aux voies respiratoires distales. Cependant, les aspects techniques de l'utilisation de l'hélium pour la nébulisation (disponibilité, calibrage de la concentration d'hélium, besoin de masques personnalisés pour éviter la dilution avec l'air ambiant) ont limité la généralisation de son utilisation.
L'adrénaline sous-cutanée 1 mg/mL (1:1000) ou la terbutaline représentent une alternative chez l'enfant. La terbutaline est préférée à l'adrénaline en raison d'effets cardiovasculaires moins importants et d'une durée d'action plus longue, mais elle n'est plus produite en grandes quantités et est onéreuse.
L'administration sous-cutanée de bêta-2-agonistes est théoriquement risquée chez l'adulte en raison d'effets indésirables de stimulation cardiaque. Cependant, il existe peu d'effets indésirables cliniquement importants et l'administration sous-cutanée peut être proposée aux patients résistants au traitement inhalé maximal ou à ceux pour lesquels le traitement par nébulisation n'est pas possible (p. ex., toux sévère, diminution de la ventilation ou patients non coopératifs).
L'ipratropium en nébulisation peut être coadministré avec l'albutérol nébulisé en cas de réponse infra-optimale à l'albutérol seul; certaines études sont en faveur de l'administration simultanée de bêta-2-agonistes et d'ipratropium à hautes doses en première intention.
Des corticostéroïdes systémiques (prednisone, prednisolone, méthylprednisolone) doivent être administrés pour toutes les aggravations aiguës sauf les plus légères; ils sont inutiles si le débit expiratoire de pointe se normalise après 1 ou 2 doses de bronchodilatateurs. Les voies d'administration IV et orale ont probablement la même efficacité. La méthylprednisolone IV peut être administrée si une voie IV est déjà en place et peut être remplacée par la forme orale dès que cela est nécessaire ou adapté. En général, des doses plus élevées (prednisone 50 à 60 mg 1 fois/jour) sont recommandées pour la prise en charge des exacerbations plus sévères nécessitant des soins hospitaliers tandis que des doses plus faibles (40 mg 1 fois/jour) sont réservées au traitement ambulatoire des exacerbations plus légères. Bien que les données sur la dose et la durée optimales soient peu abondantes, une durée de traitement de 3 à 5 jours chez l'enfant et de 5 à 7 jours chez l'adulte est recommandée par la plupart des lignes directrices et doivent être adaptées à la gravité et à la durée de l'exacerbation (1, 2).
La théophylline a très peu de rôle dans le traitement de l'exacerbation aiguë de l'asthme.
Le sulfate de magnésium décontracte le muscle lisse, mais l'efficacité dans la prise en charge de l'exacerbation de l'asthme dans le service d'urgence est discutée.
Les antibiotiques ne sont indiqués que lorsque l'histoire, l'examen ou la rx thorax évoquent une infection bactérienne sous-jacente; la plupart des infections sous-jacentes à des aggravations de l'asthme sont probablement d'origine virale.
La supplémentation en oxygène est indiquée en cas d'hypoxémie et doit être administrée par une canule nasale ou un masque à un débit ou à de concentration suffisante pour maintenir une saturation en oxygène > 90%.
Le soutien psychologique du patient est la meilleure approche lorsque l'anxiété est la cause de l'aggravation de l'asthme. Les anxiolytiques et la morphine sont relativement contre-indiqués car ils sont associés à une dépression respiratoire et la morphine peut provoquer des réactions anaphylactoïdes dues à la libération d'histamine par les mastocytes; ces médicaments peuvent augmenter la mortalité et la nécessité d'une ventilation mécanique.
Hospitalisation
L'hospitalisation est généralement nécessaire si les patients ne sont pas revenus à leur valeur de référence en 4 heures de traitement des urgences agressif. Les critères d'hospitalisation varient, mais des indications précises sont
Absence d'amélioration
Fatigue qui s'aggrave
Rechute après un traitement répété par les agonistes bêta-2
Diminution significative en PaO2 (< 50 mmHg)
Augmentation significative de la PCO2 (jusqu'à > 40 mmHg)
Une augmentation significative de la PaCO2 indique une progression vers une insuffisance respiratoire.
La ventilation non invasive en pression positive peut être nécessaire chez les patients dont l'état continue de se détériorer malgré un traitement agressif, pour réduire le travail respiratoire. L'intubation endotrachéale et la ventilation mécanique invasive peuvent être nécessaires en cas de détresse respiratoire. La ventilation non invasive en pression positive utilisée au début d'une exacerbation grave permet d'éviter l'intubation et doit être envisagée en cas de détresse respiratoire aiguë avec une PaCO2 anormalement élevée par rapport au degré de tachypnée. Elle doit être réservée aux exacerbations qui, malgré un traitement immédiat par des bronchodilatateurs et des corticostéroïdes systémiques, entraînent une détresse respiratoire, en se basant sur des critères tels que la tachypnée (fréquence respiratoire > 25 par minute), l'utilisation des muscles respiratoires accessoires, une PaCO2 > 40 mais < 60 mmHg et une hypoxémie. La ventilation mécanique doit être utilisée plutôt que la ventilation non invasive en pression positive si les patients présentent l'un des symptômes suivants:
PaCO2 > 60 mmHg
Diminution du niveau de conscience
Sécrétions respiratoires excessives
Anomalies faciales (c'est-à-dire, chirurgicales, traumatiques) qui pourraient gêner la ventilation non invasive
Une ventilation mécanique doit être fortement envisagée s'il n'y a pas d'amélioration convaincante après 1 heure de ventilation non invasive en pression positive.
L'intubation et la ventilation mécanique permettent l'apport de sédation pour soulager davantage le travail respiratoire, mais l'usage en routine des paralysants neuromusculaires doit être évité du fait d'interactions possibles avec les corticostéroïdes et de risque de faiblesse neuromusculaire prolongée. La kétamine peut être utilisée en cas d'intubation éveillée si l'utilisateur connait bien son utilisation et ses effets indésirables (p. ex., laryngospasme, rigidité et bronchorrhée).
La ventilation volumétrique en mode ventilation assistée contrôlée est utilisée en général car elle assure une ventilation alvéolaire constante lorsque la résistance des voies respiratoires est élevée et variable. Le ventilateur doit être réglé à une fréquence relativement faible avec un débit inspiratoire relativement élevé (> 80 L/min) pour prolonger la durée d'expiration, ce qui réduit automatiquement la pression expiratoire positive (auto-PEP). Les volumes courants initiaux peuvent être réglés à 6 à 8 mL/kg de poids corporel idéal, et la pression expiratoire positive extrinsèque doit être utilisée pour faciliter le déclenchement initié par le patient et minimiser la dyssynchronie du ventilateur par l'auto-pression expiratoire positive (auto-PEP). Des pressions de pic élevées des voies respiratoires seront généralement présentes parce qu'elles résultent d'une résistance élevée des voies respiratoires et des débits inspiratoires. Chez ces patients, la pression de pointe des voies respiratoires ne reflète pas le degré de distension du poumon causé par la pression alvéolaire. Cependant, si les pressions de plateau dépassent 30 à 35 cm H2O, alors le volume courant doit être diminué pour limiter le risque de pneumothorax. Lorsque des volumes courants réduits sont nécessaires, une hypercapnie modérée est acceptable ("hypercapnie permissive"), mais si le pH artériel descend sous 7,10, une perfusion lente de bicarbonate de sodium peut être envisagée pour maintenir le pH entre 7,20 et 7,25 en particulier en cas d'instabilité hémodynamique. Dès que l'obstruction des voies respiratoires est réduite et que la PaCO2 et le pH artériel sont normalisés, les patients peuvent généralement être rapidement sevrés du respirateur. (Pour plus de détails, voir Insuffisance respiratoire et ventilation mécanique.)
Autre thérapie
D'autres traitements seraient efficaces en cas d'exacerbation de l'asthme, mais aucun n'a été étudié de façon approfondie. Un mélange d'hélium et d'oxygène (héliox) est utilisé pour diminuer le travail respiratoire et améliorer la ventilation car il diminue le flux turbulent grâce à l'hélium, un gaz moins dense que l'oxygène. Malgré les avantages théoriques de l'héliox, des études ont rapporté des résultats contradictoires concernant son efficacité; le manque de disponibilité immédiate et l'impossibilité de fournir simultanément de fortes concentrations d'oxygène (car 70 à 80% du gaz inhalé est de l'hélium) peuvent également limiter son utilisation. Cependant, l'héliox pourrait être bénéfique dans la prise en charge des patients présentant un dysfonctionnement des cordes vocales.
L'anesthésie générale avec des agents tels que le sévoflurane et l'isoflurane chez le patient en état de mal asthmatique entraîne une bronchodilatation par un mécanisme inconnu, peut-être par un effet relaxant direct sur le muscle lisse des voies respiratoires ou par atténuation du tonus cholinergique.
