L'asthme est une maladie respiratoire chronique courante et non transmissible. Selon la Global Initiative for Asthma, l'asthme est une maladie hétérogène généralement caractérisée par une inflammation chronique des voies respiratoires (1). L'asthme non contrôlé est associé à un risque plus élevé d'exacerbations nécessitant une intensification du traitement. Le but du traitement de la crise d'asthme est de soulager les symptômes et de ramener les patients à leur fonction pulmonaire optimale. Le traitement comprend:
Des bronchodilatateurs inhalés (bêta-2-agonistes et anticholinergiques)
Habituellement, glucocorticoïdes systémiques
Parfois du magnésium
(Voir aussi Asthme et Traitement médicamenteux de l'asthme.)
Les patients doivent apprendre à s'auto-administrer du salbutamol inhalé (2 à 4 bouffées) ou un bêta-agoniste à courte durée d'action (jusqu'à 3 prises espacées de 20 mn) en cas d'exacerbation de l'asthme et à mesurer leur débit expiratoire de pointe si cela est possible. Lorsque ces médicaments de secours à action rapide sont efficaces (les symptômes sont soulagés et le débit expiratoire de pointe retourne à > 80% de la valeur de base), l'aggravation aiguë peut être traitée en ambulatoire. Les patients qui ne répondent pas au traitement, qui ont des symptômes sévères ou qui ont un débit expiratoire de pointe de manière persistante < 80% doivent suivre un protocole de prise en charge défini par le médecin ou se rendre aux urgences pour être traités (voir tableau Traitement médicamenteux des exacerbations de l'asthme).
Traitement médicamenteux des exacerbations de l'asthme*, †
Médicaments | Forme | Posologie chez les enfants | Posologie chez l'adulte | Commentaires |
|---|---|---|---|---|
Bêta-2-Agonistes à courte durée d'action‡ | ||||
Salbutamol | Hydrofluoroalcane: 90 mcg/bouffée | Même que chez l'adulte | 4–10 bouffées toutes les 20 minutes pour 3 doses, puis jusqu'à 6–10 doses toutes les 1–2 heures | L'inhalateur-doseur est aussi efficace que le traitement nébulisé si le patient peut coordonner la manœuvre d'inhalation lors de l'utilisation de la chambre d'inhalation. |
Solution nébulisée: 5 mg/mL et 0,63, 1,25, et 2,5 mg/3 mL | 0,15 mg/kg (minimum 2,5 mg) toutes les 20 min pour un total de 3 doses, puis 0,15–0,3 mg/kg jusqu'à 10 mg toutes les 1–4 heures selon les besoins Alternativement, nébulisation continue de 0,5 mg/kg/h (jusqu'à 10-20 mg par heure chez les enfants < 12 ans) Chez l'enfant > 12 ans, jusqu'à 10–15 mg/h | 2,5–5 mg toutes les 20 minutes pour 3 doses, puis 2,5–10 mg toutes les 1–4 heures selon les besoins Comme alternative, 10-15 mg/h en nébulisation continue | La nébulisation continue est aussi efficace que la nébulisation épisodique, mais elle augmente la fréquence des effets indésirables. | |
Lévalbutérol | HFA : 45 mg/dose | Même que chez l'adulte | 4–8 bouffées toutes les 20 minutes pour 3 doses, puis toutes les 1–4 heures selon les besoins | Le lévalbutérol est le R-isomère de l'albutérol. 0,63 mg est équivalent à 1,25 mg d'albutérol racémique. Le lévalbutérol pourrait causer moins d'effets indésirables que l'albutérol. |
Solution nébulisée: 0,31, 0,63, 1,25 mg/3 mL et 1,25 mg/0,5 mL | 0,075 mg/kg (minimum 1,25 mg) toutes les 20 min pour 3 doses, puis 0,075–0,15 mg/kg jusqu'à 5 mg toutes les 1–4 heures selon les besoins | 1,25–2 mg toutes les 20 minutes pour 3 doses, puis 1,25–5 mg toutes les 1–4 heures selon les besoins Comme alternative, 5-7,5 mg/h en nébulisation continue | — | |
Anticholinergiques | ||||
Ipratropium | Solution nébulisée: 500 mcg/2,5 mL (0,02%) MDI: 18 mcg par bouffée | 0,25–0,5 mg toutes les 20 minutes pour 3 doses, puis toutes les 2–4 heures selon les besoins Enfants: 4–8 bouffées toutes les 20 minutes si nécessaire jusqu'à 3 h Adolescents: 8 bouffées toutes les 20 minutes jusqu'à 3 h | 0,5 mg toutes les 20 minutes pour 3 doses, puis toutes les 2–4 heures selon les besoins | L'ipratropium doit être ajouté aux bêta-2-agonistes et ne pas être utilisé comme traitement de première intention. Peut être mélangé dans le même nébuliseur que le salbutamol. La dose délivrée par l'inhalateur-doseur est basse et n'a pas été évaluée en cas de crise. |
Médicaments d'association | ||||
Ipratropium/salbutamol | Inhalateur-doseur: 20 mcg d'ipratroprium et 100 mcg de salbutamol /bouffée | — | 1 bouffée toutes les 30 minutes pour 3 doses, puis toutes les 2–4 heures selon les besoins | L'ipratropium prolonge l'effet bronchodilatateur du salbutamol. |
Solution nébulisée: ipratropium 0,5 mg et salbutamol 2,5 mg dans une ampoule de 3 mL | 1,5 mL toutes les 20 minutes pour 3 doses, puis jusqu'à 3 heures selon les besoins | 3 mL toutes les 30 minutes pour 3 doses, puis toutes les 2–4 heures selon les besoins | — | |
Budésonide/formotérol | Hydrofluoroalcane: budésonide 80 ou 160 mcg et formotérol 4,5 mcg | 4 à < 12 ans Budésonide 80 mcg/formotérol 4,5 mcg : 1 bouffée au besoin pour le contrôle des symptômes, administrée après quelques minutes, au besoin. La dose quotidienne maximale incluant le traitement d'entretien et de soulagement est de 8 bouffées ≥ 12 ans: budésonide 160 mcg formotérol 4,5 mcg 1 bouffée au besoin pour soulager les symptômes après quelques minutes selon les besoins pour contrôler les symptômes La dose quotidienne maximale est de 12 bouffées | 2 bouffées 2 fois/jour selon les besoins Dose totale quotidienne maximale d'entretien et de soulagement (secours) de 12 bouffées (54 mcg) | Le traitement d'entretien quotidien supplémentaire doit être poursuivi même si utilisé comme traitement de soulagement. |
Budésonide/salbutamol | HFA : 80 mcg de budésonide/90 mcg de salbutamol | < 18 ans: non utilisé | ≥ 18 ans: 80 mcg budésonide/90 mcg salbutamol 2 bouffées si nécessaire Maximum 6 doses ou 12 bouffées sur une période de 24 h | — |
Glucocorticoïdes systémiques | ||||
Méthylprednisolone | Comprimés: 2, 4, 8, 16 et 32 mg | 0–11 ans: 1–2 mg/kg 1 fois/jour ou en 2 doses fractionnées jusqu'à résolution des symptômes et DEP d'au moins 80% de la meilleure valeur personnelle du patient | 40–80 mg/jour ou en 2 doses fractionnées jusqu'à résolution des symptômes et DEP d'au moins 70% de la meilleure valeur personnelle du patient | IV n'a aucun avantage par rapport à l'administration par voie orale si les fonctions gastro-intestinales sont normales. Des doses plus élevées n'ont pas d'avantage dans les aggravations sévères. La dose est administrée une ou deux fois par jour jusqu'à obtenir un VEMS ou un débit expiratoire de pointe = 50% du théorique ou du meilleur score personnel, puis on baisse la dose à 2 fois/jour, habituellement dans les 48 heures. Le traitement après une hospitalisation ou une visite au service des urgences peut durer 5–10 jours chez l'adulte et 3–5 jours chez l'enfant. Diminuer la dose n'est pas nécessaire si des glucocorticoïdes sont administrés par inhalation aux patients. |
Suspension injectable: 20 mg/mL, 40 mg/mL et 80 mg/mL Solution injectable: 40 mg, 125 mg, 500 mg, 1 000 mg et 2 000 mg | 0–11 ans: 1–2 mg/kg 1 fois/jour en 2 doses fractionnées jusqu'à résolution des symptômes et DEP d'au moins 70% de la meilleure valeur personnelle du patient | 60–80 mg en 3 ou 4 doses fractionnées pendant 48 h, puis 30–40 mg/jour jusqu'à ce que le DEP atteigne 70% du meilleur résultat personnel | — | |
Prednisolone | Comprimés: 5 mg Comprimés à dissolution orale: 10, 15, et 30 mg | 1–2 mg/kg en 1–2 doses fractionnées jusqu'à ce que le DEP atteigne 70% de la valeur prédite ou de la meilleure valeur personnelle | 40 à 80 mg 1 fois/jour ou en 2 doses fractionnées jusqu'à ce que le débit expiratoire de pointe atteigne 70% de la valeur prédite ou de la meilleure valeur personnelle du patient | Dose maximale: < 2 ans: 20 mg/jour 3–5 ans: 30 mg/jour 6–11 ans: 40 mg/jour |
Solution: 5, 10, 15, 20 et 25 mg/5 mL | Idem ci-dessus | Idem ci-dessus | Idem ci-dessus | |
Prednisone | Comprimés: 1, 2,5, 5, 10, 20, et 50 mg | 1–2 mg/kg/jour pendant 5 jours | 40–60 mg/jour en dose quotidienne unique ou fractionnée toutes les 12 h pendant 3–10 jours | Dose maximale: < 2 ans: 20 mg/jour 3–5 ans: 30 mg/jour 6–11 ans: 40 mg/jour |
Concentré: 5 mg/mL Solution: 5 mg/5 mL | Idem ci-dessus | Idem ci-dessus | Idem ci-dessus | |
*Tous les âges sauf indication contraire. | ||||
†La quantité et le moment des doses sont dictées par la réponse clinique. | ||||
‡ Les bêta-2 agonistes à courte durée d'action doivent être utilisés en association avec un corticostéroïde inhalé (glucocorticoïde). | ||||
VEMS = volume expiratoire maximal en 1 s; HFA = hydrofluoralcane a (hydrofluoralcane). | ||||
Adapted from National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007. August 28, 2007. Available at www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf; and Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003. | ||||
Pour des informations supplémentaires, voir Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2025. Updated May 2025. Accessed May 20, 2025. Available from www.ginasthma.org. | ||||
Soins au service des urgences
Les bronchodilatateurs inhalés (bêta-2-agonistes et anticholinergiques) sont la base du traitement de l'asthme en service d'urgence. Chez l'adulte et le grand enfant, le salbutamol administré par chambre d'inhalation et inhalateur-doseur est aussi efficace que celui administré par nébulisation. Le traitement par nébulisation est préférable chez les jeunes enfants en raison des difficultés de coordination des inhalateurs-doseurs. Il doit être souligné que, contrairement à la croyance populaire, aucune donnée ne favorise la nébulisation continue de bêta-2 agonistes par rapport à l'administration intermittente; la nébulisation continue est incompatible avec la pharmacocinétique de la liaison des bêta-agonistes à leurs récepteurs. Des preuves suggèrent que la réponse des bronchodilatateurs s'améliore lorsque le nébuliseur est alimenté avec un mélange d'hélium et d'oxygène (héliox) plutôt qu'avec de l'oxygène. Compte tenu de sa densité plus faible, l'hélium est supposé faciliter l'administration de bronchodilatateurs aux voies respiratoires distales. Cependant, les aspects techniques de l'utilisation de l'hélium pour la nébulisation (disponibilité, calibrage de la concentration d'hélium, besoin de masques personnalisés pour éviter la dilution avec l'air ambiant) ont limité la généralisation de son utilisation.
L'ipratropium en nébulisation peut être coadministré avec le salbutamol nébulisé en cas de réponse infra-optimale à l'albutérol seul; certaines études sont en faveur de l'administration simultanée de bêta-2-agonistes et d'ipratropium à hautes doses en première intention.
Des glucocorticostéroïdes systémiques (prednisone, prednisolone, méthylprednisolone) doivent être administrés pour toutes les aggravations aiguës sauf les plus légères; ils sont inutiles si le débit expiratoire de pointe se normalise après 1 ou 2 doses de bronchodilatateurs. Les voies d'administration IV et orale ont probablement la même efficacité. La méthylprednisolone IV peut être administrée si une voie IV est déjà en place et peut être remplacée par la forme orale dès que cela est nécessaire ou adapté. En général, des doses plus élevées (prednisone 50 à 60 mg 1 fois/jour) sont recommandées pour la prise en charge des exacerbations plus sévères nécessitant des soins hospitaliers tandis que des doses plus faibles (40 mg 1 fois/jour) sont réservées au traitement ambulatoire des exacerbations plus légères. Bien que les données sur la dose et la durée optimales soient peu abondantes, une durée de traitement de 3 à 5 jours chez l'enfant et de 5 à 7 jours chez l'adulte est recommandée par la plupart des lignes directrices et doivent être adaptées à la gravité et à la durée de l'exacerbation (1, 2).
Le sulfate de magnésium intraveineux est un adjuvant dans le traitement des exacerbations aiguës d'asthme sévères ou mettant en jeu le pronostic vital et ne répondant pas au traitement initial par bêta-2 agonistes inhalés et glucocorticoïdes systémiques. Les données de méta-analyses démontrent que le sulfate de magnésium IV peut entraîner une diminution modeste des hospitalisations et une amélioration de la fonction pulmonaire, en particulier chez les adultes et les enfants présentant des formes plus sévères (3, 4). Le sulfate de magnésium décontracte le muscle lisse, mais l'efficacité dans la prise en charge de l'exacerbation de l'asthme dans le service d'urgence est discutée.
Les antibiotiques ne sont indiqués que lorsque l'histoire, l'examen ou la radiographie de thorax évoquent une infection bactérienne sous-jacente; la plupart des infections sous-jacentes à des aggravations de l'asthme sont probablement d'origine virale.
La supplémentation en oxygène est indiquée en cas d'hypoxémie et doit être administrée par une canule nasale ou un masque à un débit ou à de concentration suffisante pour maintenir une saturation en oxygène > 90%.
L'adrénaline sous-cutanée n'est pas recommandée comme traitement de routine des exacerbations d'asthme et doit être réservée à des indications spécifiques telles qu'une anaphylaxie concomitante ou un asthme réfractaire mettant en jeu le pronostic vital lorsque d'autres traitements, tels que les bêta-2-agonistes inhalés à courte durée d'action, ne sont pas disponibles ou efficaces. Dans de tels cas, l'adrénaline intramusculaire ou sous-cutanée peut être administrée à une dose de 0,3 à 0,5 mg (solution à 1 mg/mL pour les adultes), sans dépasser 0,5 mg par injection et répétée toutes les 5 à 10 minutes si nécessaire. Chez l'enfant prépubère, la dose est de 0,01 mg/kg toutes les 5-20 minutes pendant 3 doses (dose maximale 0,3 mg) administrée par voie intramusculaire (5).
La terbutaline est une alternative à l'adrénaline pour les enfants. La terbutaline peut être préférable à l'adrénaline en raison d'effets cardiovasculaires moindres et d'une durée d'action plus longue, mais les approvisionnements sont limités.
La théophylline a très peu de rôle dans le traitement de l'exacerbation aiguë de l'asthme. Il est associé à un risque accru d'effets indésirables tels que des arythmies et des crises convulsives. Par conséquent, la théophylline n'est pas recommandée en routine pour les exacerbations aiguës d'asthme et est réservée à certains cas, comme pour les patients qui ne répondent pas aux traitements standard et qui sont hospitalisés en raison d'exacerbations sévères ou mettant leur vie en danger (1).
Le soutien psychologique du patient est la meilleure approche lorsque l'anxiété est la cause de l'aggravation de l'asthme. Les anxiolytiques et la morphine sont relativement contre-indiqués car ils sont associés à une dépression respiratoire et la morphine peut provoquer des réactions anaphylactoïdes dues à la libération d'histamine par les mastocytes; ces médicaments peuvent augmenter la mortalité et la nécessité d'une ventilation mécanique.
Hospitalisation
L'hospitalisation est généralement nécessaire si les patients ne sont pas revenus à leur valeur de référence dans les 4 heures suivant un traitement agressif aux urgences. Les critères d'hospitalisation varient, mais des indications précises sont:
Absence d'amélioration
Fatigue qui s'aggrave
Rechute après un traitement répété par les agonistes bêta-2
Diminution significative en PaO2 (< 50 mmHg)
Augmentation significative de la PCO2 (jusqu'à > 40 mmHg)
Une augmentation significative de la PaCO2 indique une progression vers une insuffisance respiratoire.
La ventilation non invasive en pression positive peut être nécessaire chez les patients dont l'état continue de se détériorer malgré un traitement agressif, pour réduire le travail respiratoire. La VNIPP comprend une pression positive expiratoire qui réduit l'effet de la pression positive intrinsèque qui reste dans les alvéoles à la fin de l'expiration pendant la ventilation mécanique. Elle comprend également une pression positive inspiratoire qui réduit les effets de l'augmentation de la résistance des voies respiratoires. Fournir un support de pression pendant les phases inspiratoire et expiratoire aide à réduire le travail respiratoire.
L'intubation endotrachéale et la ventilation mécanique invasive peuvent être nécessaires en cas de détresse respiratoire. La ventilation non invasive en pression positive utilisée au début d'une exacerbation grave permet d'éviter l'intubation et doit être envisagée en cas de détresse respiratoire aiguë avec une PaCO2 anormalement élevée par rapport au degré de tachypnée. Elle doit être réservée aux exacerbations qui, malgré un traitement immédiat par des bronchodilatateurs et des glucocorticoïdes systémiques, entraînent une détresse respiratoire, en se basant sur des critères tels que la tachypnée (fréquence respiratoire > 25 par minute), l'utilisation des muscles respiratoires accessoires, une PaCO2 > 40 mais < 60 mmHg et une hypoxémie. La ventilation mécanique doit être utilisée plutôt que la ventilation non invasive en pression positive si les patients présentent l'un des symptômes suivants:
PaCO2 > 60 mmHg
Diminution du niveau de conscience
Sécrétions respiratoires excessives
Anomalies faciales (c'est-à-dire, chirurgicales, traumatiques) qui pourraient gêner la ventilation non invasive
Une ventilation mécanique doit être fortement envisagée s'il n'y a pas d'amélioration convaincante après 1 heure de ventilation non invasive en pression positive.
L'intubation et la ventilation mécanique permettent l'apport de sédation pour soulager davantage le travail respiratoire, mais l'usage en routine des paralysants neuromusculaires doit être évité du fait d'interactions possibles avec les glucocorticoïdes et de risque de faiblesse neuromusculaire prolongée. La kétamine peut être utilisée en cas d'intubation éveillée si l'utilisateur connait bien son utilisation et ses effets indésirables (p. ex., laryngospasme, rigidité, bronchorrhée).
La ventilation volumétrique en mode ventilation assistée contrôlée est utilisée en général car elle assure une ventilation alvéolaire constante lorsque la résistance des voies respiratoires est élevée et variable. Le ventilateur doit être réglé à une fréquence relativement faible avec un débit inspiratoire relativement élevé (> 80 L/minute) pour prolonger la durée d'expiration, minimisant la pression expiratoire positive automatique (auto-PEP). Les volumes courants initiaux peuvent être réglés à 6 à 8 mL/kg de poids corporel idéal, et la pression expiratoire positive extrinsèque doit être utilisée pour faciliter le déclenchement initié par le patient et minimiser la dyssynchronie du ventilateur due à l'auto-pression expiratoire positive (auto-PEP). Des pressions de pic élevées des voies respiratoires seront généralement présentes parce qu'elles résultent d'une résistance élevée des voies respiratoires et des débits inspiratoires. Chez ces patients, la pression de pointe des voies respiratoires ne reflète pas le degré de distension du poumon causé par la pression alvéolaire. Cependant, si les pressions de plateau dépassent 30 à 35 cm H2O, alors le volume courant doit être diminué pour limiter le risque de pneumothorax. Lorsque des volumes courants réduits sont nécessaires, une hypercapnie modérée est acceptable ("hypercapnie permissive"), mais si le pH artériel descend sous 7,10, une perfusion lente de bicarbonate de sodium peut être envisagée pour maintenir le pH entre 7,20 et 7,25 en particulier en cas d'instabilité hémodynamique.: Dès que l'obstruction des voies respiratoires est réduite et que la PaCO2 et le pH artériel sont normalisés, les patients peuvent généralement être rapidement sevrés du respirateur. (Pour plus de détails, voir Insuffisance respiratoire et ventilation mécanique.)
Autre thérapie
D'autres traitements seraient efficaces en cas d'exacerbation de l'asthme, mais aucun n'a été étudié de façon approfondie. Un mélange d'hélium et d'oxygène (héliox) est utilisé pour diminuer le travail respiratoire et améliorer la ventilation car il diminue le flux turbulent grâce à l'hélium, un gaz moins dense que l'oxygène. Malgré les avantages théoriques de l'héliox, des études ont rapporté des résultats contradictoires concernant son efficacité; le manque de disponibilité immédiate et l'impossibilité de fournir simultanément de fortes concentrations d'oxygène (car 70 à 80% du gaz inhalé est de l'hélium) peuvent également limiter son utilisation (6, 7).
Le dysfonctionnement des cordes vocales, également appelé obstruction laryngée inductible, est caractérisé par l'adduction inappropriée des cordes vocales pendant l'inspiration, ce qui peut entraîner une obstruction du flux aérien et simuler une exacerbation d'asthme. La prise en charge du dysfonctionnement des cordes vocales implique une approche multidisciplinaire, incluant l'orthophonie pour enseigner des techniques respiratoires. L'héliox pourrait être bénéfique dans la prise en charge des patients présentant un dysfonctionnement des cordes vocales.
L'anesthésie générale avec des agents tels que le sévoflurane et l'isoflurane chez le patient en état de mal asthmatique entraîne une bronchodilatation par un mécanisme inconnu, peut-être par un effet relaxant direct sur le muscle lisse des voies respiratoires ou par atténuation du tonus cholinergique.
Références
1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2025. Updated May 2025. Accessed May 20, 2025. Available from www.ginasthma.org
2. British Thoracic Society, National Institute for Health and Care Excellence, and Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management (BTS, NICE, SIGN). London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Published November 27, 2024.
3. Ambrożej D, Adamiec A, Forno E, Orzołek I, Feleszko W, Castro-Rodriguez JA. Intravenous magnesium sulfate for asthma exacerbations in children: Systematic review with meta-analysis. Paediatr Respir Rev. 2024;52:23-30. doi:10.1016/j.prrv.2024.01.003
4. Knightly R, Milan SJ, Hughes R, et al. Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2017;11(11):CD003898. Published 2017 Nov 28. doi:10.1002/14651858.CD003898.pub6
5. Shenoi RP, Timm N; COMMITTEE ON DRUGS; COMMITTEE ON PEDIATRIC EMERGENCY MEDICINE. Drugs Used to Treat Pediatric Emergencies. Pediatrics. 2020 Jan;145(1):e20193450. doi: 10.1542/peds.2019-3450. PMID: 31871244.
6. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Pollack CV, Rowe B. Use of helium-oxygen mixtures in the treatment of acute asthma: a systematic review. Chest. 2003;123(3):891-896. doi:10.1378/chest.123.3.891
7. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Heliox-driven β2-agonists nebulization for children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014;112(1):29-34. doi:10.1016/j.anai.2013.09.024
