La prise en charge de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) comprend le traitement de la maladie chronique à l'état stable et le traitement des exacerbations (1).
Le traitement des exacerbations aiguës comprend:
Supplémentation en oxygène
Bronchodilatateurs
Corticostéroïdes (glucocorticoïdes, généralement systémiques)
Antibiotiques
Parfois, assistance ventilatoire avec ventilation non invasive ou intubation et ventilation mécanique
Les objectifs immédiats du traitement sont d'assurer une oxygénation suffisante et un pH sanguin proche de la normale, de lever l'obstruction des voies respiratoires et de traiter toute cause sous-jacente.
La cause d'une exacerbation aiguë est souvent inconnue, bien que la majeure partie des exacerbations aiguës résultent d'infections bactériennes ou virales. Le tabagisme, l'exposition à des agents irritants par voie inhalée et des niveaux élevés de pollution atmosphérique peuvent également jouer un rôle.
Les patients qui ont des exacerbations légères et un soutien à domicile approprié peuvent souvent être traités en ambulatoire. Les patients âgés (p. ex., de plus de 65 ans) et fragiles, ainsi que les patients présentant des comorbidités, des antécédents d'insuffisance respiratoire ou des modifications aiguës des gaz du sang, sont hospitalisés pour surveillance et traitement. Les patients présentant des exacerbations avec risque vital immédiat se manifestant par une hypoxémie aiguë, modérée à sévère, non corrigée, une acidose respiratoire aiguë, des troubles du rythme cardiaque de novo ou une aggravation de l'insuffisance respiratoire malgré la prise en charge hospitalière, doivent être admis en USI et leur statut respiratoire doit être fréquemment surveillé.
Référence générale
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Diagnosis and assessment. Global Strategy for the Prevention, Diagnosis, and Management of COPD: 2026 report.
Oxygène dans les exacerbations aiguës des BPCO
De nombreux patients requièrent une supplémentation en oxygène lors d'une exacerbation de BPCO, y compris ceux ne nécessitant pas d'oxygénothérapie au long cours. L'hypercapnie peut s'aggraver chez les patients à qui l'on administre de l'oxygène. Cette détérioration est traditionnellement considérée comme la résultante d'une diminution de l'activité du centre respiratoire contrôlant l'hypoxémie. L'administration d'oxygène, même si elle peut aggraver l'hypercapnie, est recommandée. De nombreux patients qui ont une BPCO ont une hypercapnie chronique et aiguë, une dépression sévère du système nerveux central est donc peu probable à moins que la pression partielle de dioxyde de carbone artériel (PaCO2) soit > 85 mmHg. Le niveau cible de PaO2 (pression partielle artérielle d'oxygène) est d'environ 60 mmHg; des niveaux plus élevés offrent peu d'avantages et augmentent le risque d'hypercapnie. Dans la plupart des cas, de faibles concentrations d'oxygène amélioreront l'hypoxémie. Le besoin de concentrations élevées d'oxygène suggère qu'une physiologie de shunt droit-gauche est active et que d'autres facteurs contribuent à l'hypercapnie (p. ex., pneumonie ou œdème pulmonaire).
Chez les patients prédisposés à l'hypercarbie (c'est-à-dire qu'un taux élevé de bicarbonate sérique peut indiquer la présence d'une acidose respiratoire compensée), l'oxygène doit être administré par des lunettes nasales ou un masque de Venturi afin de pouvoir être régulé avec précision, et le patient est étroitement surveillé. Les patients dont l'état se détériore sous oxygénothérapie (p. ex., ceux présentant une acidémie sévère ou une dépression du système nerveux central) nécessitent un support respiratoire supplémentaire.
De nombreux patients, pour lesquels l'oxygénothérapie à domicile est mise en route pour la première fois après une hospitalisation pour exacerbation, s'améliorent dans les 30 jours et n'ont plus de besoin ultérieur d'oxygène. Par conséquent, l'indication d'oxygène à domicile doit être réévaluée 60 à 90 jours après la sortie de l'hôpital.
Assistance ventilatoire en cas d'exacerbation aiguë de BPCO
La ventilation à pression positive non invasive (p. ex., une aide pressionnelle ou une ventilation à pression positive par masque) est une alternative à la ventilation mécanique complète. La ventilation non invasive semble réduire l'hypercapnie diurne, le recours à l'intubation, la durée du séjour hospitalier et la mortalité chez les patients présentant des exacerbations sévères (définies par un pH < 7,30 chez des patients hémodynamiquement stables sans risque immédiat d'arrêt respiratoire) ou en post-exacerbation (1, 2).
Il semble que la ventilation non invasive n'ait aucun effet chez les patients présentant des exacerbations moins sévères. Cependant, elle peut être indiquée chez les patients de ce groupe dont les gaz du sang artériel s'aggravent malgré le traitement médicamenteux initial ou l'oxygénothérapie ou pour lesquels la ventilation mécanique invasive semble indiquée de manière imminente mais qui ne demandent pas d'intubation pour contrôler les voies respiratoires ni de sédation pour une agitation. Les patients qui ont une dyspnée sévère et une hyperinflation et qui utilisent leurs muscles respiratoires accessoires peuvent également être soulagés par la pression positive dans les voies respiratoires. Une aggravation respiratoire pendant la ventilation non invasive implique un transfert vers une ventilation mécanique invasive.
Une aggravation des gaz du sang artériel et de l'état neurologique et un épuisement respiratoire évolutif sont des indications d'intubation endotrachéale et de ventilation mécanique. Les réglages de ventilation, les stratégies de prise en charge et les complications sont traités dans un autre chapitre. Les facteurs de risque de dépendance ventilatoire comprennent:
Volume expiratoire maximal en 1 s (VEMS) < 0,5 L
Gaz du sang artériel stables avec une PaO2< 50 mmHg ou une PaCO2> 60 mmHg
Limitation sévère des efforts
Mauvais état nutritionnel
Si le patient est à haut risque, une discussion sur ses souhaits au regard de l'intubation et de la ventilation mécanique doit être initiée et documentée (voir Directives anticipées) pendant que le patient est stable et qu'il n'est pas hospitalisé. Cependant, une préoccupation excessive concernant une possible dépendance envers la ventilation ne doit pas retarder la prise en charge d'une insuffisance respiratoire aiguë; de nombreux patients traités par ventilation mécanique peuvent récupérer l'état de santé qui était le leur avant l'exacerbation.
Une oxygénothérapie nasale à haut débit (p. ex., oxygène administré par canule nasale) a également été utilisée dans l'insuffisance respiratoire aiguë par exacerbation d'une BPCO et peut être essayée chez ceux qui ne tolèrent pas la ventilation non invasive au masque.
Chez les patients nécessitant une intubation prolongée (p. ex., > 2 semaines), une trachéotomie est indiquée pour améliorer le confort et faciliter la communication et l'alimentation. Grâce à un programme de réhabilitation respiratoire multidisciplinaire de qualité, comprenant un soutien nutritionnel et psychologique, de nombreux patients traités par ventilation mécanique prolongée peuvent être sevrés avec succès et retrouver leur niveau d'activité antérieur.
Des programmes spécialisés existent en cas de dépendance à la ventilation après une insuffisance respiratoire aiguë. Certains patients peuvent rester sans ventilation pendant la journée. Dans le cas des patients bénéficiant d'un soutien adéquat à domicile, la formation des membres de la famille peut permettre à certains patients de rentrer chez eux avec des ventilateurs.
Chez les patients présentant une hypercapnie chronique sévère et hospitalisés pour une aggravation, la ventilation nocturne non invasive réduit l'hypercapnie et peut améliorer la survie (2). Ce traitement n'améliore pas la qualité de vie à long terme, la mise en œuvre doit donc impliquer une prise de décision partagée avec le patient.
Conseils et pièges à éviter
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Références concernant l'assistance ventilatoire
1. Osadnik CR, Tee VS, Carson-Chahhoud KV, Picot J, Wedzicha JA, Smith BJ. Non-invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017;7(7):CD004104. doi:10.1002/14651858.CD004104.pub4
2. Raveling T, Vonk J, Struik FM, et al. Chronic non-invasive ventilation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2021;8(8):CD002878. doi:10.1002/14651858.CD002878.pub3
Traitement médicamenteux de l'exacerbation aiguë de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
Les bêta-agonistes et les anticholinergiques, avec ou sans glucocorticoïdes, doivent être débutés de manière simultanée à l'oxygénothérapie (quel que soit le mode d'administration de l'oxygène) dans le but de lever l'obstruction des voies respiratoires (1). Les méthylxanthines, autrefois considérées comme essentielles pour le traitement des exacerbations aiguës des BPCO, ne sont plus utilisées; leurs effets toxiques sont supérieurs à leurs bénéfices.
Bêta-agonistes
Les bêta-agonistes de courte durée d'action (généralement le salbutamol) sont la pierre angulaire du traitement médicamenteux des exacerbations aiguës. L'administration par voie inhalée en utilisant un aérosol-doseur permet d'obtenir une bronchodilatation rapide; il n'existe aucune donnée indiquant que les doses administrées par un nébuliseur sont plus efficaces que les mêmes doses correctement administrées par aérosols-doseurs. En cas de bronchospasme grave, ne répondant pas au traitement, des traitements par nébulisation en continu peuvent parfois être administrés.
Agents anticholinergiques
L'ipratropium, un anticholinergique de courte durée d'action, est efficace dans l'exacerbation aiguë de BPCO et doit être administré simultanément ou en alternance avec les bêta-agonistes. La posologie est de 0,25 à 0,5 mg par nébulisation ou de 2 inhalations (17 à 18 mcg de médicament délivré par bouffée) par aérosol-doseur toutes les 4 à 6 heures. L'ipratropium entraîne généralement une bronchodilatation semblable à celle des bêta-agonistes lorsqu'ils sont utilisés aux posologies recommandées.
L'utilisation d'anticholinergiques à action plus prolongée pour le traitement des exacerbations aiguës de la BPCO n'a pas été étudiée, et leur utilisation est généralement réservée à la prévention des exacerbations (ou au traitement d'entretien).
Glucocorticoïdes
Les glucocorticoïdes systémiques doivent être instaurés immédiatement pour toutes les exacerbations, à l'exception des formes légères. Les options comprennent la prednisone 30 à 60 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 5 à 7 jours et arrêtée directement ou diminuée en 7 à 14 jours en fonction de la réponse clinique. Une alternative parentérale est la méthylprednisolone 60 à 500 mg IV 1 fois/jour pendant 3 jours, puis diminuée progressivement sur 7 à 14 jours. Ces médicaments sont équivalents dans leurs effets aigus.
Antibiotiques
L'examen bactériologique des crachats avec coloration de Gram et mise en culture n'est pas nécessaire avant le traitement sauf en cas de suspicion de micro-organisme inhabituel ou résistant (p. ex., chez les patients hospitalisés, en institution ou immunodéprimés). Des médicaments efficaces contre la flore buccale sont indiqués.
Une antibiothérapie doit être instaurée si l'une des conditions suivantes est remplie:
Présence de trois symptômes cardinaux: augmentation de la dyspnée, augmentation du volume des expectorations et augmentation de la purulence des expectorations.
Présence de deux symptômes cardinaux: augmentation de la purulence des expectorations (expectorations jaunes ou vertes), associée à une augmentation de la dyspnée ou du volume des expectorations
Patients nécessitant une ventilation invasive ou non invasive
Le choix de l'antibiotique est dicté par les profils locaux de sensibilité bactérienne et les antécédents du patient. Des macrolides (p. ex., azithromycine), de l'amoxicilline (généralement associée à de l'acide clavulanique), ou des tétracyclines (p. ex., doxycycline) sont administrés pendant 7 à 14 jours.
Lorsque l'état clinique du patient est sévère ou que les données cliniques suggèrent que les micro-organismes infectieux sont résistants, des médicaments de seconde intention à plus large spectre peuvent être utilisés. Ces médicaments comprennent les fluoroquinolones (p. ex., ciprofloxacine, lévofloxacine) et les céphalosporines de 2e génération (p. ex., céfuroxime, céfaclor). Ces médicaments sont efficaces contre les souches productrices de bêta-lactamases d'Haemophilus influenzae et de Moraxella catarrhalis, mais ils ne se sont pas avérés plus efficaces que les médicaments de première intention chez la plupart des patients.
Les patients peuvent apprendre à reconnaître le passage d'expectorations normales à purulentes comme un signe d'exacerbation imminente et à commencer un traitement antibiotique de 10 à 14 jours.
Le dosage de la protéine C-réactive (CRP), s'il révèle des taux bas, peut aider à déterminer chez quels patients éviter une antibiothérapie (2).
Une antibioprophylaxie au long cours est principalement recommandée chez les patients présentant des anomalies structurelles pulmonaires sous-jacentes, telles que des bronchectasies ou des bulles infectées.
Autres médicaments
Les antitussifs, tels que le dextrométhorphane et le benzonatate, n'ont aucun rôle dans le traitement des exacerbations de la BPCO.
Les opioïdes (p. ex., codéine, hydrocodone, oxycodone) doivent être utilisés judicieusement pour soulager certains symptômes (p. ex., quintes de toux sévères, douleur) parce que ces médicaments peuvent inhiber une toux productive, altérer l'état neurologique et causer une constipation.
Références pour les médicaments
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Diagnosis and assessment. Global Strategy for the Prevention, Diagnosis, and Management of COPD: 2026 report.
2. Butler CC, Gillespie D, White P, et al. C-Reactive Protein Testing to Guide Antibiotic Prescribing for COPD Exacerbations. N Engl J Med. 2019;381(2):111-120. doi:10.1056/NEJMoa1803185
Points clés
La plupart des patients hospitalisés pour une exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ont besoin d'une supplémentation en oxygène pendant une exacerbation.
Les bêta-agonistes inhalés à courte durée d'action sont la pierre angulaire du traitement médicamenteux des exacerbations aiguës.
Utiliser des antibiotiques si les patients présentent des exacerbations aiguës et des expectorations purulentes accompagnées d'autres symptômes évocateurs, sont sous ventilation mécanique, ou ont déjà eu une culture d'expectorations positive lors d'une exacerbation antérieure.
Chez les patients atteints de BPCO sévère, il faut aborder les soins de fin de vie de manière proactive, y compris les préférences en matière de ventilation mécanique et de sédation palliative.
