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Pneumonie chez les patients immunodéprimés

Par

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Dernière révision totale déc. 2020| Dernière modification du contenu déc. 2020
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La pneumonie chez un patient immunodéprimé est souvent provoquée par des agents pathogènes inhabituels mais peut aussi être causée par les mêmes microrganismes pathogènes que ceux qui causent la pneumonie acquise en ville. La symptomatologie dépend de l'agent pathogène et des conditions lésant le système immunitaire. Le diagnostic repose sur les hémocultures et les prélèvements bronchoscopiques des sécrétions respiratoires, parfois avec des cultures quantitatives. Le traitement dépend de l'anomalie du système immunitaire du patient et de l'agent pathogène.

Les agents pathogènes potentiels chez le patient dont le système immunitaire est défaillant sont innombrables; ils comprennent les causes de pneumonie contractée en ville ainsi que des pathogènes inhabituels. Plus d'un pathogène peut être impliqué. Les agents pathogènes probables dépendent du type de défaut des défenses du système immunitaire (voir tableau Pneumonie chez les patients immunodéprimés). Cependant, les symptômes et anomalies respiratoires à la rx thorax des patients immunodéprimés peuvent être dus à divers processus autres que l'infection (ou en plus de), tels qu'une hémorragie pulmonaire ou un œdème pulmonaire, à des lésions d'irradiation, à une toxicité pulmonaire due à des médicaments cytotoxiques et à des infiltrats néoplasiques.

Tableau
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Pneumonie chez les patients immunodéprimés

Anomalie du système immunitaire

Troubles ou traitement en relation avec l'anomalie*

Pathogènes probables

Anomalies des polynucléaires

Neutropénie

Leucémie aiguë, aplasie médullaire, chimiothérapie anticancéreuse

Bactéries Gram négatives

Staphylococcus aureus

Aspergillus

Candida

Chimiotaxie défectueuse

S. aureus

Bactéries Gram négatives aérobies

Anomalie de la lyse intracellulaire

Granulomatose chronique

S. aureus

Anomalie de la voie alterne

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Déficit en C5

Trouble congénital

S. pneumoniae

S. aureus

Bactéries Gram négatives

Immunité à médiation cellulaire

Déficit ou dysfonctionnement des lymphocytes T

Lymphome d'Hodgkin, chimiothérapie anticancéreuse, corticothérapie

Mycobactérie

Virus (p. ex., virus de l'herpès simplex, cytomégalovirus)

Strongyloides spp

Champignons opportunistes (p. ex., Aspergillus, Mucor, Cryptococcus spp)

Nocardia spp

Toxoplasma spp

Pneumocystis jirovecii

Toxoplasma spp

Cytomégalovirus

Virus herpes simplex

Champignons opportunistes (p. ex., Aspergillus, Mucor, Cryptococcus spp)

Mycobactérie

Déficit immunitaire humoral

Déficit ou dysfonctionnement des lymphocytes B

Myélome multiple, agammaglobulinémie

S. pneumoniae

H. influenzae

Neisseria meningitidis

Déficit sélectif: IgA, IgG, IgM

S. pneumoniae

H. influenzae

Hypogammaglobulinémie

P. jirovecii

Cytomégalovirus

S. pneumoniae

H. influenzae

*Exemples: De nombreux troubles peuvent provoquer des anomalies multiples.

Symptomatologie

La symptomatologie peut être la même que celle qui se produit en cas de pneumonie contractée en ville ou de pneumonie nosocomiale chez les patients immunocompétents. Les symptômes peuvent comprendre une sensation de malaise, des tremblements, de la fièvre, une toux, des frissons, une dyspnée et une douleur thoracique. Cependant, les patients immunodéprimés peuvent ne pas présenter de fièvre ou de symptômes respiratoires et présentent moins souvent des crachats purulents en cas de neutropénie. Chez certains patients, le seul signe est la fièvre.

Pièges à éviter

  • Suspecter fortement une pneumonie chez les patients immunodéprimés, car les symptômes peuvent être atypiques ou cachés.

Diagnostic

  • Rx thorax

  • Évaluation de l'oxygénation

  • Induction des crachats ou bronchoscopie pour effectuer des prélèvements des voies respiratoires inférieures

  • Hémocultures

  • Agents pathogènes probablement en cause d'après les symptômes, l'évolution des rx et le type de déficit immunitaire

Une rx thorax et une évaluation de l'oxygénation (habituellement par oxymétrie pulsée) sont effectuée chez les patients immunodéprimés présentant une symptomatologie respiratoire ou de la fièvre. En présence d'un infiltrat ou d'une hypoxémie, des examens diagnostiques doivent être effectués. La rx thorax peut être normale dans la pneumonie à Pneumocystis jirovecii, mais une hypoxie ou une augmentation du gradient d'oxygène alvéolaire-artérielle est habituellement présente. Si la suspicion clinique de pneumonie est élevée et que la rx thorax ne montre aucune anomalie ou des anomalies mineures, une TDM du thorax doit être effectuée.

Des examens sur expectoration et des hémocultures sont effectués. L'examen de l'expectoration doit comprendre la coloration de Gram, des colorations mycobactériennes et fongiques et des cultures, et parfois des recherches de virus (p. ex., PCR pour le cytomégalovirus chez un patient greffé ou chez un patient qui a un SIDA). Si des signes, des symptômes ou des facteurs de risque d'infection par Aspergillus sont présents, le dosage du galactomannane sérique doit être effectué.

Il est important de poursuivre agressivement un diagnostic microbiologique par analyse des crachats induits et/ou une bronchoscopie, en particulier chez les patients présentant de graves déficits immunitaires ou une non réponse aux antibiotiques à large spectre. Les tests moléculaires qui détectent les acides nucléiques ou les antigènes spécifiques de pathogènes sont de plus en plus utilisés pour déterminer la cause microbienne.

Identification du pathogène

Il est souvent possible de prédire les agents probablement en cause d'après les symptômes, l'évolution des rx et le type de déficit immunitaire. En cas de symptômes aigus, le diagnostic différentiel comprend une infection bactérienne, une hémorragie, un œdème pulmonaire, une réaction aux agglutinines leucocytaires suite à une transfusion de produits sanguins et une embolie pulmonaire. Une évolution temporelle indolente est plus évocatrice d'une infection fongique ou mycobactérienne, une infection virale opportuniste, une pneumonie à P. jirovecii, une tumeur, une réaction médicamenteuse cytotoxique ou une lésion par irradiation.

Les rx montrant une condensation localisée indiquent habituellement une infection par des bactéries, des mycobactéries, des champignons ou des Nocardia spp. Un aspect interstitiel diffus est plus en faveur d'une infection virale, d'une pneumonie à P. jirovecii, des lésions médicamenteuses ou radiques ou d'un œdème pulmonaire. Des lésions nodulaires diffuses sont évocatrices d'une infection à mycobactéries, à Nocardia spp, ou fongique ou d'une tumeur. Une maladie cavitaire évoque une mycobactérie, Nocardia spp, des champignons ou des bactéries en particulier S. aureus.

Chez un greffé d'un organe ou de la moelle qui présente une pneumonie interstitielle bilatérale, la cause habituelle est un cytomégalovirus ou bien la maladie reste idiopathique. Une condensation à base pleurale est habituellement une infection par Aspergillus. Chez les patients qui ont un syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA), la pneumonie bilatérale est habituellement P. jirovecii. Environ 30% des patients qui présentent une infection par le VIH ont la pneumonie à P. jirovecii comme diagnostic définissant initialement le stade de SIDA et > 80% des patients qui ont un SIDA développent cette infection à un moment où à un autre, si une prophylaxie n'est pas administrée. Les patients infectés par le VIH sont susceptibles de contracter une pneumonie à P. jirovecii lorsque le nombre des lymphocytes CD4+ T devient < 200/microL.

Traitement

  • Antibiothérapie à large spectre

Le traitement antimicrobien dépend de l'anomalie du système immunitaire et des facteurs de risque d'agents pathogènes spécifiques. Une consultation avec un expert en maladies infectieuses est généralement indiquée. Chez le patient neutropénique, le traitement empirique dépend du déficit du système immunitaire, des signes mis en évidence par la rx et de la gravité de la maladie. Généralement, les antibiotiques à large spectre qui sont efficaces pour couvrir les bacilles Gram négatifs, Staphylococcus aureus et les anaérobies sont nécessaires, comme pour les pneumonies nosocomiales. Si les patients qui présentent des pathologies autres que l'infection par le VIH ne s'améliorent pas après 5 jours d'antibiothérapie, un traitement antifongique empirique est souvent ajouté.

Les traitements pour améliorer la fonction du système immunitaire sont un complément important au traitement de la pneumonie chez le patient immunodéprimé.

Prévention

Les traitements pour améliorer la fonction du système immunitaire sont indiqués pour la prévention de la pneumonie chez le patient immunodéprimé. Par exemple, les patients atteints de neutropénie induite par la chimiothérapie granulocytes doivent recevoir du granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF, ou du filgrastim), et les patients atteints d'hypogammaglobulinémie en raison d'une maladie héréditaire ou acquise (p. ex., myélome multiple, leucémie) doivent recevoir des immunoglobulines IV.

Les patients infectés par le VIH et qui ont une numération des lymphocytes T CD4+ < 200/microL doivent recevoir un traitement prophylactique quotidien par triméthoprime/sulfaméthoxazole ou un autre traitement approprié.

La vaccination est également importante chez ces patients. Par exemple, les patients à risque de pneumonie par des bactéries encapsulées (p. ex., hypogammaglobulinémie, asplénie) doivent recevoir un vaccin contre le pneumocoque et H. influenzae.

Points clés

  • Évoquer des pathogènes typiques et inhabituels chez les patients immunodéprimés qui présentent une pneumonie.

  • En cas d'hypoxémie ou de rx thorax anormale, effectuer des examens complémentaires, comprenant des prélèvements respiratoires bas, induits ou bronchoscopiques.

  • Commencer par une antibiothérapie à large spectre.

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