La pneumonie chez les patients immunodéprimés est souvent causée par des agents pathogènes inhabituels qui ont par ailleurs une virulence limitée; elle peut également être causée par les mêmes agents pathogènes qui causent une pneumonie chez les patients immunocompétents, mais elle se manifeste par une infection plus grave. La symptomatologie dépend de l'agent pathogène et des conditions lésant le système immunitaire. Le diagnostic repose sur les hémocultures et les prélèvements bronchoscopiques des sécrétions respiratoires, parfois avec des cultures quantitatives. Le diagnostic moléculaire est de plus en plus utilisé. En raison de la variété des agents pathogènes possibles, l'identification précoce d'une étiologie est importante. Le traitement dépend de l'anomalie du système immunitaire du patient et de l'agent pathogène.
(Voir aussi Revue générale des pneumonies.)
Les agents pathogènes potentiels chez le patient dont le système immunitaire est défaillant sont innombrables; ils comprennent les causes de pneumonie contractée en ville ainsi que des pathogènes inhabituels. Plus d'un pathogène peut être impliqué. Les agents pathogènes probables dépendent du type de défaut des défenses du système immunitaire (voir tableau Pneumonie chez les patients immunodéprimés). Cependant, les symptômes et anomalies respiratoires à la rx thorax des patients immunodéprimés peuvent être dus à divers processus autres que l'infection (ou en plus de), tels qu'une hémorragie pulmonaire ou un œdème pulmonaire, à des lésions d'irradiation, à une toxicité pulmonaire due à des médicaments cytotoxiques ou d'immunothérapie et à des infiltrats néoplasiques.
Symptomatologie des pneumonies chez les patients immunodéprimés
La symptomatologie peut être la même que celle qui se produit en cas de pneumonie contractée en ville ou de pneumonie nosocomiale chez les patients immunocompétents. Les symptômes peuvent comprendre une sensation de malaise, des tremblements, de la fièvre, une toux, des frissons, une dyspnée et une douleur thoracique. Cependant, les patients immunodéprimés peuvent ne pas présenter de fièvre ou de symptômes respiratoires et présentent moins souvent des crachats purulents en cas de neutropénie. Chez certains patients, le seul signe est la fièvre.
Pièges à éviter
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Diagnostic des pneumonies chez les patients immunodéprimés
Rx thorax
Évaluation de l'oxygénation
Induction des crachats ou bronchoscopie pour effectuer des prélèvements des voies respiratoires inférieures
Hémocultures
Agents pathogènes probablement en cause d'après les symptômes, l'évolution des rx et le type de déficit immunitaire
Une rx thorax et une évaluation de l'oxygénation (habituellement par oxymétrie pulsée) sont effectuée chez les patients immunodéprimés présentant une symptomatologie respiratoire ou de la fièvre. En présence d'un infiltrat ou d'une hypoxémie, des examens diagnostiques doivent être effectués. La rx thorax peut être normale dans la pneumonie à Pneumocystis jirovecii, mais une hypoxie ou une augmentation du gradient d'oxygène alvéolaire-artérielle est habituellement présente. Si la suspicion clinique de pneumonie est élevée et que la rx thorax n'est pas évidente, une TDM du thorax doit être effectuée.
Des examens sur expectoration et des hémocultures sont effectués. L'examen de l'expectoration doit comprendre la coloration de Gram, des colorations mycobactériennes et fongiques et des cultures, et parfois des recherches de virus (p. ex., PCR pour le cytomégalovirus chez un patient greffé ou chez un patient infecté par le HIV). Si des signes, des symptômes ou des facteurs de risque d'infection par Aspergillus sont présents, le dosage du galactomannane sérique doit être effectué.
Il est important de poursuivre agressivement un diagnostic microbiologique par analyse des crachats induits et/ou une bronchoscopie, en particulier chez les patients présentant de graves déficits immunitaires ou une non réponse aux antibiotiques à large spectre.
Les tests moléculaires qui détectent les acides nucléiques ou les antigènes spécifiques de pathogènes sont de plus en plus utilisés pour déterminer la cause microbienne.
Identification du pathogène
Il est souvent possible de prédire les agents probablement en cause d'après les symptômes, l'évolution des rx et le type de déficit immunitaire. En cas de symptômes aigus, le diagnostic différentiel comprend une infection bactérienne, une hémorragie, un œdème pulmonaire, une réaction aux agglutinines leucocytaires suite à une transfusion de produits sanguins et une embolie pulmonaire. Une évolution temporelle indolente est plus évocatrice d'une infection fongique ou mycobactérienne, une infection virale opportuniste, une pneumonie à P. jirovecii, une tumeur, une réaction médicamenteuse cytotoxique ou une lésion par irradiation.
Les rx montrant une consolidation localisée indiquent généralement une infection impliquant des bactéries (dont Nocardia), des mycobactéries ou des champignons.
Un aspect interstitiel diffus est plus en faveur d'une infection virale, d'une pneumonie à P. jirovecii, des lésions médicamenteuses ou radiques ou d'un œdème pulmonaire.
Des lésions nodulaires diffuses sont évocatrices d'une infection à mycobactéries, à Nocardia spp, ou fongique ou d'une tumeur.
Une maladie cavitaire évoque une mycobactérie, Nocardia spp, des champignons ou des bactéries en particulier S. aureus.
Chez un greffé d'un organe ou de la moelle qui présente une pneumonie interstitielle bilatérale, la cause habituelle est un cytomégalovirus ou bien la maladie reste idiopathique.
Une condensation à base pleurale est habituellement une infection par Aspergillus.
Chez les patients qui ont un syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA), la pneumonie bilatérale est habituellement P. jirovecii. Environ 30% des patients qui ont une infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ont une pneumonie à P. jirovecii comme diagnostic initial de maladie définissant le SIDA. Les patients infectés par le VIH qui ne sont pas sous traitement antirétroviral sont à risque élevé de développer cette pneumonie si une prophylaxie n'est pas administrée. Les patients infectés par le VIH sont susceptibles de contracter une pneumonie à P. jirovecii lorsque le nombre des lymphocytes CD4+ T devient < 200 cellules/microL.
Traitement de la pneumonie chez les patients immunodéprimés
Antibiothérapie à large spectre
Le traitement antimicrobien dépend de l'anomalie du système immunitaire et des facteurs de risque d'agents pathogènes spécifiques. Une consultation avec un expert en maladies infectieuses est généralement indiquée. Chez le patient neutropénique, le traitement empirique dépend du déficit du système immunitaire, des signes mis en évidence par la rx et de la gravité de la maladie. Généralement, les antibiotiques à large spectre qui sont efficaces pour couvrir les bacilles Gram négatifs, Staphylococcus aureus et les anaérobies sont nécessaires, comme pour les pneumonies nosocomiales. Si les patients qui présentent des pathologies autres que l'infection par le VIH ne s'améliorent pas après 5 jours d'antibiothérapie, un traitement antifongique empirique est souvent ajouté.
Les traitements pour améliorer la fonction du système immunitaire sont un complément important au traitement de la pneumonie chez le patient immunodéprimé.
Prévention des pneumonies chez les patients immunodéprimés
Les traitements pour améliorer la fonction du système immunitaire sont indiqués pour la prévention de la pneumonie chez le patient immunodéprimé. Par exemple, les patients atteints de neutropénie induite par la chimiothérapie granulocytes doivent recevoir du granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF, ou du filgrastim), et les patients atteints d'hypogammaglobulinémie en raison d'une maladie héréditaire ou acquise (p. ex., myélome multiple, leucémie) doivent recevoir des immunoglobulines IV.
Les patients infectés par le VIH et qui ont une numération des lymphocytes T CD4+ < 200 cellules/microL doivent recevoir un traitement prophylactique quotidien par triméthoprime/sulfaméthoxazole ou un autre traitement approprié.
La vaccination est également importante chez ces patients. Par exemple, les patients à risque de pneumonie par des bactéries encapsulées (p. ex., hypogammaglobulinémie, asplénie) doivent recevoir un vaccin contre le pneumocoque et H. influenzae.
Points clés
Évoquer des pathogènes typiques et inhabituels chez les patients immunodéprimés qui présentent une pneumonie.
En cas d'hypoxémie ou de rx thorax anormale, effectuer des examens complémentaires, comprenant des prélèvements respiratoires bas, induits ou bronchoscopiques.
Commencer par une antibiothérapie à large spectre.
