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Médiastinite

Par

Najib M Rahman

, BMBCh MA (oxon) DPhil, University of Oxford

Vérifié/Révisé août 2023
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La médiastinite est une inflammation du médiastin. La médiastinite aiguë est généralement causée par une perforation de l'œsophage ou survient après une sternotomie médiane. Les symptômes comprennent une douleur thoracique sévère, une dyspnée et une fièvre. Le diagnostic est suggéré par la rx thorax et habituellement confirmé par la TDM. Le traitement repose sur les antibiotiques (p. ex., clindamycine plus ceftriaxone) et parfois la chirurgie.

Les 2 causes les plus fréquentes de médiastinite aiguë sont les suivantes

  • Perforation de l'œsophage

  • Sternotomie médiane

Perforation de l'œsophage

La perforation de l'œsophage Rupture œsophagienne Les ruptures iatrogènes de l'œsophage peuvent être observées à l'occasion d'une endoscopie ou d'autres procédures instrumentales ou peuvent être spontanées (syndrome de Boerhaave). Le patient... en apprendre davantage Rupture œsophagienne peut compliquer l'endoscopie ou l'insertion d'un tube de Sengstaken-Blakemore ou de Minnesota (pour saignement de varices œsophagiennes). Rarement, il résulte de vomissements violents (syndrome de Boerhaave). Une autre cause possible est l'ingestion de substances caustiques (p. ex., lessives, certaines piles boutons). Certaines pilules ou certains ulcères œsophagiens (p. ex., en cas d'œsophagite et de SIDA) peuvent y contribuer.

Les patients qui ont une perforation de l'œsophage s'aggravent en quelques heures, avec une douleur thoracique et une dyspnée sévère due à une inflammation du médiastin.

Le diagnostic est habituellement évident, sur la présentation clinique et les antécédents d'instrumentation ou en fonction d'un autre facteur de risque. Le diagnostic doit également être évoqué chez les patients très malades, qui ont des douleurs thoraciques, et éventuellement un facteur de risque qu'ils ne peuvent décrire (p. ex., chez les patients en état d'ébriété qui peuvent avoir vomi avec force, mais ne s'en souviennent pas et chez l'enfant préverbal qui peut avoir ingéré une pile bouton). Le diagnostic est suggéré par la rx thorax montrant de l'air dans le médiastin et est confirmé par la TDM, bien que d'autres troubles (p. ex., pneumomédiastin Pneumomédiastin Le pneumomédiastin correspond à la présence d'air dans les interstices du médiastin. Les principales causes de pneumomédiastin sont les suivantes La rupture alvéolaire avec passage d'air dans... en apprendre davantage Pneumomédiastin spontané) puissent également provoquer la présence d'air dans le médiastin.

Le traitement repose sur les antibiotiques par voie parentérale, efficaces contre la flore orale et gastro-intestinale (p. ex., clindamycine 450 mg IV toutes les 6 heures plus ceftriaxone 2 g IV 1 fois/jour, pendant au moins 2 semaines). Les patients qui ont une médiastinite sévère avec épanchement pleural Épanchement pleural Les épanchements pleuraux sont des accumulations de liquide dans la cavité pleurale. Ils ont des causes multiples et sont habituellement classés comme transsudats ou exsudats. La détection repose... en apprendre davantage Épanchement pleural ou un pneumothorax Pneumothorax Le pneumothorax correspond à la présence d'air dans la cavité pleurale provoquant un collapsus pulmonaire partiel ou complet. Le pneumothorax peut être spontané ou résulter d'un traumatisme... en apprendre davantage Pneumothorax demandent une exploration chirurgicale du médiastin en urgence avec réparation primaire de la déchirure de l'œsophage et drainage de la cavité pleurale et du médiastin.

Sternotomie médiane

Cette procédure est compliquée par une médiastinite dans environ 1% des cas (1 Référence La médiastinite est une inflammation du médiastin. La médiastinite aiguë est généralement causée par une perforation de l'œsophage ou survient après une sternotomie médiane. Les symptômes comprennent... en apprendre davantage ). Les patients présentent initialement le plus souvent un écoulement de la plaie ou un sepsis. Le diagnostic repose sur la recherche de liquide infecté obtenu par aspiration à l'aiguille à travers le sternum. Le traitement consiste en un drainage chirurgical immédiat, le débridement et des antibiotiques parentéraux à large spectre. La médiastinite après sternotomie médiane a une mortalité élevée.

Médiastinite fibrosante chronique

Un intense processus fibrotique se développe, induisant la compression des structures médiastinales ce qui peut provoquer un syndrome de la veine cave supérieure Dissémination régionale Dissémination régionale , une sténose trachéale, ou une obstruction des artères ou des veines pulmonaires.

Le diagnostic repose sur la TDM.

Si la cause est tuberculeuse ou fongique, un traitement antimicrobien est indiqué. Sinon, aucun traitement connu n'est bénéfique, mais l'insertion de stents vasculaires ou dans les voies respiratoires peut être envisagée.

Référence

  • 1. De Feo M, Renzulli A, Ismeno G, et al. Variables predicting adverse outcome in patients with deep sternal wound infection. Ann Thorac Surg 2001;71(1):324-331. doi:10.1016/s0003-4975(00)02137-8

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