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Penicilinas

Por Hans P. Schlecht, MD, MSc, Assistant Professor of Medicine, Department of Medicine, Division of Infectious Diseases & HIV Medicine, Drexel University College of Medicine ; Christopher Bruno, MD, Assistant Professor of Medicine, Division of infectious Diseases & HIV Medicine, Drexel University College of Medicine

Información:
para pacientes

Las penicilinas (ver Penicilinas) son antibióticos betalactámicos que son bactericidas por mecanismos desconocidos, pero que posiblemente actúen mediante la activación de enzimas autolíticas que destruyen la pared celular en algunas bacterias.

Penicilinas

Fármaco

Vía

Fármacos del grupo de penicilina G

Penicilina G

Oral o parenteral

Penicilina G benzatina

Parenteral

Penicilina G procaína

Parenteral

Penicilina V

Oral

Fármacos del grupo de ampicilina

Ampicilina

Oral o parenteral

Ampicilina más sulbactam

Parenteral

Amoxicilina

Oral

Amoxicilina más clavulanato

Oral

Penicilinas resistentes a penicilinasas

Dicloxacilina

Oral

Nafcilina

Oral o parenteral

Oxacilina

Oral o parenteral

Penicilinas de amplio espectro (antiseudomónicas)

Carbenicilina

Oral

Piperacilina

Parenteral

Piperacilina más tazobactam

Parenteral

Ticarcilina

Parenteral

Ticarcilina más clavulanato

Parenteral

Resistencia

Algunas de ellas producen betalactamasas, que inactivan a los antibióticos betalactámicos; este efecto puede bloquearse con un inhibidor de las betalactamasas (clavulanato, sulbactam o tazobactam). Sin embargo, los inhibidores de las β-lactamasas disponibles no tienen actividad sobre las β-lactamasas de tipo AmpC, producidas comúnmente por especies de Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Providencia, y Morganella o por Pseudomonas aeruginosa, y pueden inhibir solo parcialmente las betalactamasas de espectro extendido (ESBL) producidas por algunas cepas de Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, y otras Enterobacteriaceae.

Las carbapenemasas, que pueden inactivar a todos los antibióticos β-lactámicos, son cada vez más comunes en especies de Klebsiella, otras enterobacterias, P. aeruginosa, y especies Acinetobacter. En la actualidad no hay disponibles inhibidores de carbapenemasas, aunque se están desarrollando algunos.

Farmacología

Los alimentos no interfieren con la absorción de la amoxicilina, pero la penicilina G debe administrarse 1 hora antes o 2 horas después de las comidas. En general, la amoxicilina ha reemplazado a la ampicilina en el uso oral, ya que se absorbe mejor, tienen menos efectos gastrointestinales y puede administrarse con menor frecuencia.

Las penicilinas se distribuyen rápidamente en el líquido extracelular de la mayoría de los tejidos, especialmente en presencia de inflamación.

Todas las penicilinas, con excepción de la nafcilina, se excretan por la orina y alcanzan en ella altas concentraciones. La penicilina G por vía parenteral se excreta rápidamente (su semivida en el suero es de 0,5 h), excepto en las formas de depósito (sales de benzatina o procaína); estas formas están destinadas sólo a la inyección IM profunda y generan un depósito tisular a partir del cual se produce la absorción durante varias horas o días. La penicilina benzatínica alcanza su concentración máxima más lentamente y suele tener una acción más prolongada que la penicilina procaína.

Indicaciones

Fármacos del grupo de penicilina G

Los fármacos del grupo de la penicilina G (incluso la penicilina V) se usan principalmente contra

  • Bacterias grampositivas

  • Algunos cocos gramnegativos (p. ej., meningococo)

Una pequeña proporción de bacilos gramnegativos es además sensible a dosis parenterales elevadas de penicilina G. La mayoría de los estafilococos, gran parte de las cepas de Neisseria gonorrhoeae, muchos bacilos gramnegativos y aproximadamente el 30% de las cepas de Haemophilus influenzae son resistentes.

La penicilina G es el antibiótico de elección para el tratamiento de la sífilis, para ciertas infecciones por clostridios y, junto con gentamicina, para la endocarditis por enterococos sensibles.

La penicilina G benzatínica está disponible como penicilina benzatínica pura, como una mezcla de cantidades iguales de penicilina benzatínica y penicilina procaína, y como una mezcla de 0,9 millones de unidades de penicilina benzatínica y 0,3 millones de unidades de penicilina G procaína. De los 3 productos, para el tratamiento de la sífilis y la prevención de la fiebre reumática sólo se recomienda la penicilina benzatínica pura. Se desconoce si la mezcla de cantidades iguales es eficaz para el tratamiento de la sífilis. La penicilina benzatínica pura y la mezcla de cantidades iguales están indicadas para el tratamiento de las infecciones de las vías respiratorias superiores y las infecciones de piel y tejidos blandos causadas por estreptococos sensibles.

Amoxicilina y ampicilina

Estos fármacos son más activos contra

  • Enterococos

  • Ciertos bacilos gramnegativos, como los no productores de β-lactamasa H. influenzae, E. coli, y Proteus mirabilis, especies de Salmonella y de Shigella

La adición de un inhibidor de las β-lactamasas permite usarlas contra estafilococos sensibles a la meticilina, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, especies de Bacteroides, E. coli y K. pneumoniae.

La ampicilina está indicada principalmente para las infecciones que suelen estar causadas por bacterias gramnegativas sensibles:

  • Infecciones urinarias

  • Meningitis por meningococo

  • Septicemia biliar

  • Infecciones respiratorias

  • Meningitis por Listeria

  • Infecciones por enterococos

  • Algunos casos de fiebre tifoidea y portadores de tifus

Penicilinas resistentes a penicilinasas

Estos fármacos se usan principalmente para

  • Staphylococcus aureus sensible a la meticilina productor de penicilinasa

También son utilizados para tratar algunas infecciones causadas por Streptococcus pneumoniae, estreptococos del grupo A y estafilococos coagulasa negativos sensibles a meticilina.

Penicilinas de amplio espectro (antiseudomónicas)

Estos fármacos son activos contra

  • Bacterias sensibles a ampicilina

  • Algunas cepas de Enterobacter y Serratia

  • Muchas cepas de P. aeruginosa

La ticarcilina es menos activa contra enterococos que la piperacilina. La adición de un inhibidor de β-lactamasas aumenta la actividad contra el productor de β-lactamasa S. aureus sensible a la meticilina, E. coli, K. pneumoniae, H. influenzae y bacilos anaerobios gramnegativos, pero no contra bacilos gramnegativos productores de β-lactamasas ampC, y puede inhibir solo parcialmente a las betalactamasas de espectro extendido producidas por algunas cepas de K. pneumoniae, E. coli y algunas otras enterobacterias. Las penicilinas de amplio espectro presentan un efecto sinérgico con los aminoglucósidos y generalmente son utilizadas en forma combinada para tratar infecciones por P. aeruginosa.

Contraindicaciones

Las penicilinas están contraindicadas en los pacientes que han tenido reacciones alérgicas graves a ellas.

Uso en el embarazo y la lactancia

Las penicilinas se consideran de categoría B para el embarazo (los estudios en animales no muestran riesgos y la evidencia en seres humanos es incompleta, o los estudios muestran riesgos en animales, pero no en los seres humanos).

Las penicilinas pasan a la leche materna en pequeñas cantidades. En general, su uso se considera compatible con la lactancia.

Efectos adversos

Los efectos adversos incluyen

  • Reacciones de hipersensibilidad, incluidas erupciones (más comunes)

Otros efectos adversos se producen con menor frecuencia.

Hipersensibilidad

La mayoría de los efectos adversos son reacciones de hipersensibilidad:

  • Reacciones inmediatas: anafilaxia (que puede causar la muerte en minutos), urticaria y edema angioneurótico (en 1 a 5 de cada 10.000 inyecciones) y muerte (en aproximadamente 0,3 de cada 10.000 inyecciones)

  • Reacciones tardías (hasta en el 8% de los pacientes): enfermedad del suero, exantemas (p. ej., macular, papular, morbiliforme) y dermatitis exfoliativa (en general, aparece entre 7 y 10 días después de la terapia)

La mayoría de los pacientes que informan una reacción alérgica a la penicilina no reaccionan en exposiciones posteriores a este fármaco. Aunque bajo, el riesgo de una reacción alérgica es unas 10 veces mayor para los pacientes que han tenido un episodio previo. Muchos pacientes informan reacciones adversas a la penicilina que no son realmente alérgicas (p. ej., efectos adversos gastrointestinales, síntomas no específicos). Si los pacientes presentan antecedentes vagos o inconsistentes de alergia a la penicilina y los antibióticos alternativos no resultan eficaces o convenientes, deben realizarse pruebas de evaluación cutánea (ver Hipersensibilidad a los fármacos : Pruebas cutáneas). Se puede intentar la desensibilización en pacientes con pruebas cutáneas positivas si no hay alternativas a los antibióticos de este tipo. Sin embargo, los pacientes con antecedentes de anafilaxia por penicilina no deben recibir ningún betalactámico más (incluidas las pruebas cutáneas), excepto en circunstancias muy puntuales en las cuales no pueda encontrarse un sustituto. En estos casos, se requieren precauciones especiales y regímenes de desensibilización (ver Hipersensibilidad a los fármacos : Desensibilización).

Exantemas

Los exantemas se producen con más frecuencia con ampicilina y amoxicilina, en comparación con otras penicilinas. Los pacientes con mononucleosis infecciosa desarrollan un exantema no alérgico, típicamente maculopapular, que suele comenzar entre los 4 y 7 días de tratamiento.

Otros efectos adversos

Las penicilinas también pueden causar

  • Toxicidad del SNC (p. ej., convulsiones) si las dosis son elevadas, especialmente en pacientes con insuficiencia renal

  • Nefritis

  • Diarrea inducida por C. difficile (colitis seudomembranosa—ver Diarrea inducida por Clostridium difficile)

  • Anemia hemolítica con prueba de Coombs positiva

  • Leucopenia

  • Trombocitopenia

La leucopenia parece producirse más a menudo con la nafcilina. Cualquier penicilina utilizada en dosis IV muy altas puede interferir con la función plaquetaria y causar hemorragias, pero la asociación más común con este cuadro es de la ticarcilina, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal.

Otros efectos adversos incluyen dolor en el sitio de infección IM, tromboflebitis cuando se usa el mismo sitio para inyecciones IM repetidas y, en las formulaciones orales, trastornos gastrointestinales. En raras ocasiones aparece la lengua negra debida a la irritación de la superficie y la queratinización de las capas superficiales, generalmente cuando se usan formulaciones orales.

La ticarcilina en altas dosis puede causar sobrecarga de sodio debido a que se comercializa como una sal disódica. También puede causar alcalosis metabólica hipopotasémica debido a que la gran cantidad de anión no absorbible en los túbulos renales distales altera la excreción del ion H+ y produce secundariamente la pérdida de K+.

Consideraciones sobre la dosis

Dado que las penicilinas, excepto la nafcilina, alcanzan altas concentraciones en la orina, las dosis deben reducirse en la insuficiencia renal grave. El probenecid inhibe la secreción tubular renal de muchas penicilinas, lo que incrementa su concentración en el suero. A veces se lo administra en forma conjunta para mantener elevadas las concentraciones del antibiótico en sangre.

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