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Aneurismas de la aorta torácica

Por John W. Hallett, Jr., MD, Clinical Professor of Surgery;Chief Innovation Officer, Medical University of South Carolina;Roper St Francis Healthcare

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Un diámetro de la aorta torácica ≥ 50% más grande de lo normal se considera un aneurisma (el diámetro normal varía según la ubicación). La mayoría de los aneurismas de aorta torácica no causan síntomas, aunque algunos pacientes tienen dolor torácico o de espalda; otros síntomas y signos suelen ser el resultado de complicaciones (p. ej., disección, compresión de las estructuras adyacentes, tromboembolismo, rotura). El riesgo de rotura es proporcional al tamaño del aneurisma. El diagnóstico se realiza por ecografía o angiotomografía. El tratamiento es la colocación de una prótesis intravascular o cirugía.

Los aneurismas de la aorta torácica constituyen una cuarta parte de todos los aneurismas y comprometen a ambos sexos en la misma proporción. Alrededor del 40% de los aneurismas de la aorta torácica se manifiesta en la porción ascendente (entre la válvula aórtica y la arteria braquiocefálica o innominada), el 10% ocurre en el arco aórtico (incluso en las arterias braquiocefálica, carótida y subclavia), el 35% en la porción descendente de la aorta torácica (distal a la arteria subclavia izquierda) y el 15% en la porción superior del abdomen (aneurismas toracoabdominales).

Los aneurismas de la aorta torácica pueden disecar (ver Disección aórtica), comprimir o erosionar estructuras adyacentes, y provocar tromboembolias, filtración de sangre o rotura. Los aneurismas de la aorta ascendente a veces afectan a la raíz aórtica, causando insuficiencia de la válvula aórtica o la oclusión del origen de la arteria coronaria, causando angina, IM, o síncope.

Etiología

La mayoría de los aneurismas de la aorta torácica son secundarios a aterosclerosis. Los factores de riesgo para todos los aneurismas son la hipertensión arterial prolongada, las dislipidemias y el tabaquismo; otros factores de riesgo exclusivos de los aneurismas de la aorta torácica incluyen la presencia de aneurismas en otros sitios y la edad avanzada (incidencia máxima entre los 65 y los 70 años).

Las enfermedades congénitas del tejido conectivo (p. ej., síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos) causan necrosis quística de la media, que es un cambio degenerativo responsable de la producción de aneurismas en la aorta torácica que se complican con disección aórtica (ver Disección aórtica) y ensanchamiento de la porción proximal de la aorta y su válvula (ectasia anuloaórtica), que provoca insuficiencia aórtica. El síndrome de Marfan causa el 50% de los casos de ectasia anuloaórtica, pero la necrosis quística de la media y sus complicaciones también pueden identificarse en personas jóvenes, incluso aunque no tengan una enfermedad congénita del tejido conectivo.

Los aneurismas de la aorta torácica infectados (micóticos) son el resultado de la diseminación hematógena de infecciones sistémicas o localizadas (p. ej., sepsis, neumonía), la diseminación linfática (p. ej., en la tuberculosis) o la extensión directa (p. ej., en la osteomielitis o la pericarditis). La endocarditis bacteriana y la sífilis terciaria son causas inusuales. Los aneurismas de la aorta torácica se asocian con ciertas enfermedades del tejido conectivo (p. ej., arteritis temporal, arteritis de Takayasu, granulomatosis con poliangitis [granulomatosis de Wegener]).

Los traumatismos torácicos no penetrantes causan seudoaneurismas (hematomas extramurales provocados por la salida de sangre a través de la pared aórtica desgarrada).

Signos y síntomas

La mayoría de los aneurismas de la aorta torácica no producen síntomas hasta que aparecen complicaciones (p. ej., tromboembolia, rotura, insuficiencia aórtica, disección). No obstante, la compresión de las estructuras adyacentes puede provocar dolor torácico o dorsal, tos, sibilancias, disfagia, ronquera (por la compresión del nervio laríngeo recurrente o el nervio vago), dolor torácico (por la compresión de la arteria coronaria) y síndrome de la vena cava superior. La erosión de un aneurisma en los pulmones produce hemoptisis o neumonitis, mientras que la erosión en el esófago (fístula aortoesofágica) causa hematemesis masiva. La disección se manifiesta con dolor lacerante, que a menudo irradia a la espalda. La tromboembolia puede producir un accidente cerebrovascular, dolor abdominal (debido a embolia mesentérica) o en los miembros. Los pacientes que no mueren de inmediato tras la rotura de un aneurisma en la aorta torácica presentan dolor torácico o dorsal intenso e hipotensión arterial o shock; la exanguinación se produce con mayor frecuencia en el espacio pleural o pericárdico.

Otros signos incluyen síndrome de Horner secundario a la compresión de los ganglios simpáticos, una tracción inferior palpable de la tráquea con cada contracción cardíaca (estiramiento traqueal) y desviación de la tráquea. Las pulsaciones visibles o palpables en la pared torácica, en ocasiones más prominentes que el latido de la punta del ventrículo izquierdo, son inusuales pero pueden hallarse.

Los aneurismas sifilíticos de la raíz aórtica producen típicamente insuficiencia aórtica y estenosis inflamatoria del origen de la arteria coronaria, que pueden manifestarse con dolor torácico generado por la isquemia miocárdica. Los aneurismas sifilíticos no presentan disección.

Diagnóstico

  • Radiografías incidentales

  • Angiotomografía (ATC), angiorresonancia (ARM) o ecocardiografía transesofágica (ETE) para confirmar el cuadro

Los aneurismas de la aorta torácica suelen sospecharse en primer lugar cuando se identifica un ensanchamiento del mediastino o un aumento de tamaño del botón aórtico en una radiografía de tórax solicitada por otro cuadro, sin embargo, la radiografía de tórax tiene escasa sensibilidad para el aneurisma de aorta torácica y no es una herramienta fiable para la detección (p.ej., en pacientes con dolor torácico). Estos hallazgos o los signos y los síntomas que sugieren un aneurisma deben controlarse con estudios de diagnóstico por la imagen tridimensionales. La angiotomografía puede definir el tamaño del aneurisma y su extensión proximal o a distancia, detectar filtraciones e identificar enfermedades concomitantes. La angiorresonancia puede ofrecer detalles similares. La ecocardiografía transtorácica (ETT) puede definir el tamaño y la extensión y detectar filtraciones de aneurismas en la aorta ascendente pero no en la descendente; la ecocardiografía transesofágica puede visualizar la aorta torácica completa y por esto es especialmente útil para detectar una disección aórtica. La angiografía con contraste proporciona la mejor imagen de la luz arterial pero no ofrece información sobre las estructuras extraluminales, es invasiva y se asocia con un riesgo significativo de provocar una ateroembolia renal y del miembro y nefropatía por contraste. La selección de la prueba de diagnóstico por la imagen se basa en la disponibilidad y la experiencia local; no obstante, si se sospecha una rotura, debe solicitarse de inmediato una ecocardiografía transesofágica o una angiotomografía, según la disponibilidad.

La dilatación de la raíz aórtica o los aneurismas de la aorta ascendente de causa desconocida justifican la indicación de una prueba serológica para identificar sífilis. Si se sospecha un aneurisma micótico, deben solicitarse hemocultivos para detectar bacterias y hongos.

Pronóstico

Los aneurismas de la aorta torácica aumentan de tamaño, en promedio, entre 3 y 5 mm/año y los factores de riesgo para el crecimiento rápido son el mayor tamaño del aneurisma, su localización en la aorta descendente y el hallazgo de trombos murales. El diámetro mediano de un aneurisma en el momento de su rotura es de 6 cm en la aorta ascendente y 7 cm en la aorta descendente, aunque los aneurismas más pequeños pueden romperse en pacientes con síndrome de Marfan. La tasa de supervivencia de los pacientes con aneurismas de la aorta torácica grandes no tratados es del 65% al año y del 20% a los 5 años.

Tratamiento

  • Injerto de prótesis intravascular o reparación quirúrgica abierta

  • Control de la hipertensión arterial

El tratamiento consiste en la colocación de una prótesis intravascular cuando sea posible en función de las características anatómicas y la reparación quirúrgica abierta de los aneurismas más complejos. El control inmediato de la hipertensión arterial es un objetivo fundamental.

El aneurisma de la aorta torácica roto no tratado siempre conduce a la muerte; requiere intervención inmediata, de la misma manera que los aneurismas con filtración de sangre y los que causan disección aguda o insuficiencia valvular aguda. La cirugía consiste en esternotomía mediana (para los aneurismas de la aorta ascendente o del arco aórtico) o toracotomía izquierda (para los aneurismas de la aorta descendente y toracoabdominales), con resección posterior del aneurisma y reemplazo por un injerto sintético. Las prótesis intravasculares que se introducen a través de un cáteter (endoinjertos) se usan con frecuencia creciente en los aneurismas de la aorta torácica descendente como alternativa menos invasiva a la cirugía abierta. En la cirugía de emergencia, la tasa de mortalidad al mes oscila entre 40 y 50%. En los pacientes que sobreviven, la incidencia de complicaciones graves (p. ej., insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, lesión neurológica grave) es elevada.

La cirugía electiva se indica en los aneurismas grandes (diámetro > 5 a 6 cm en la aorta ascendente, > 6 a 7 cm en la aorta descendente y, en los pacientes con síndrome de Marfan, > 5 cm en cualquier sitio), y también en aneurismas que aumentan de tamaño rápidamente (> 1 cm/año). La cirugía electiva también se indica en pacientes con aneurismas sintomáticos, traumáticos o sifilíticos. En estos últimos, deben agregarse 2,4 millones de unidades de penicilina una vez a la semana durante 3 semanas a partir de la cirugía. En los pacientes alérgicos a la penicilina, se considera que la indicación de 500 mg de tetraciclina o eritromicina por vía oral 4 veces al día durante 30 días es una opción aceptable.

Si bien la reparación quirúrgica de un aneurisma de la aorta torácica indemne mejora la evolución, la tasa de mortalidad aún es superior al 5 o 10% a los 30 días y oscila entre 40 y 50% a los 10 años. El riesgo de muerte aumenta en forma significativa cuando los aneurismas se complican (p. ej., en el arco aórtico o la aorta toracoabdominal) o en pacientes con enfermedad coronaria, de edad avanzada, con síntomas o insuficiencia renal preexistente. En el 10 al 20% de los pacientes se identifican complicaciones perioperatorias (p. ej., accidente cerebrovascular, lesión medular, insuficiencia renal).

Los aneurismas asintomáticos que no cumplen con los criterios para la reparación quirúrgica o intravascular electiva se tratan con antihipertensivos en forma agresiva, como betabloqueantes y otros antihipertensivos si se consideran necesarios. Dejar de fumar resulta crucial. Los pacientes requieren seguimiento frecuente para identificar síntomas y deben obtenerse TC seriadas cada 6 a 12 meses.

Conceptos clave

  • Un aneurisma aórtico torácico (AAT) es un aumento ≥ 50% en el diámetro de la aorta torácica.

  • Los aneurismas de la aorta torácica pueden disecar, comprimir o erosionar estructuras adyacentes, causando tromboembolias, filtración de sangre o rotura.

  • El diámetro mediano de un aneurisma en el momento de su rotura es de 6 cm en la aorta ascendente y 7 cm en la aorta descendente.

  • El diagnóstico se sospecha en primera instancia sobre la base de un hallazgo incidental en una radiografía o tomografía computarizada, y se confirma por medio de angiotomografía, angiorresonancia o ecocardiografía transesofágica.

  • Los aneurismas de aorta torácica pequeños, asintomáticos, se tratan con un manejo agresivo de la tensión arterial y la dislipidemia y con cesación tabáquica.

  • Tratar los aneurismas de la aorta torácica más grandes o sintomáticos mediante la colocación de una prótesis intravascular cuando sea posible en función de las características anatómicas y la reparación quirúrgica abierta de los aneurismas más complejos.