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Monitorización y estudio del paciente en cuidados críticos

Por Soumitra R. Eachempati, MD, Associate Professor of Surgery and Public Health, Weill Cornell Medical College

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Algunas monitorizaciones son manuales (o sea por observación directa y examen físico) e intermitentes, y su frecuencia depende de la enfermedad del paciente. Esto incluye la medición de los signos vitales (temperatura, tensión arterial, pulso y frecuencia respiratoria), cuantificación del ingreso y egreso de líquidos, y peso diario. La tensión arterial puede medirse mediante un esfingomanómetro automático; también se puede utilizar un sensor transcutáneo de oximetría del pulso.

Otros parámetros se monitorizan en forma continua mediante instrumentos complejos que requieren entrenamiento y experiencia para manejarlos. La mayoría de estos aparatos generan una alarma si se exceden ciertos parámetros fisiológicos. Cada Unidad de Cuidados Intensivos debe seguir estrictamente los protocolos de evaluación de alertas.

Análisis de sangre

En las Unidades de Cuidados Intensivos se toman diariamente muestras de sangre de rutina para detectar tempranamente cualquier alteración, aunque estas extracciones frecuentes pueden producir daño a las venas, y ocasionar dolor y anemia. La colocación de un catéter venoso central (ver Acceso vascular : Cateterismo venoso central) o catéter arterial (ver Acceso vascular : Cateterismo arterial) puede facilitar la toma de la muestra de sangre sin necesidad de pinchar al paciente en forma repetida, pero se debe considerar el riesgo de complicaciones. Por lo general, se realizan diariamente análisis de electrolitos y hemograma completo. En pacientes con arritmia, también deben medirse las concentraciones de magnesio, fosfato y calcio. En pacientes que reciben NPT hay que estudio de enzimas hepáticas y perfil de coagulación 1 vez por semana. También pueden hacerse otros estudios (p. ej., hemocultivo en caso de fiebre, hemograma completo luego de un episodio de sangrado).

Algunas pruebas de sangre puede realizarse en el sitio de la asistencia, sea en la cama del paciente o en la unidad (Unidad de Cuidados Intensivos, Departamento de Urgencia y Quirófano), mediante instrumentos miniaturizados altamente automatizados. Las pruebas disponibles más comunes son electrolitos en sangre, glucemia, gases en sangre, hemograma completo, marcadores cardíacos y estudios de la coagulación. Muchos de ellos se realizan en < 2 min y requieren < 0,5 mL de sangre.

Monitorización cardíaca

En la mayoría de los pacientes en cuidados críticos, la actividad cardíaca se monitoriza a través de un sistema de 3 electrodos; las señales se envían a una estación central de monitorización a través de un pequeño transmisor de radio en el paciente. Los sistemas automáticos alertan en caso de anormalidades de la frecuencia y el ritmo, y permiten almacenar la información para una revisión futura.

Algunos monitores cardíacos especializados controlan parámetros avanzados asociados con isquemia coronaria, aunque su beneficio clínico no está claro. Estos parámetros incluyen monitorización continua del segmento ST y variabilidad de la frecuencia cardíaca. Una pérdida de la variabilidad normal de la señal latido a latido indica una reducción de la actividad automática y una posible isquemia coronaria con riesgo de muerte.

Monitorización con catéter de la arteria pulmonar

El uso de un catéter en la arteria pulmonar (CAP) es cada vez menos frecuente en los pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos. Este catéter contiene un balón en su extremo y se introduce a través de las venas centrales del lado derecho del corazón en la arteria pulmonar. El catéter contiene varios puertos que monitorizan la presión o inyectan líquidos. Algunos catéteres de arteria pulmonar incluyen también un sensor que mide la saturación de O2 venosa central (mixta). Los datos del catéter de arteria pulmonar se utilizan principalmente para determinar el gasto cardíaco y la precarga. La precarga se estima mediante la presión de oclusión de la arteria pulmonar (ver Monitorización y estudio del paciente en cuidados críticos : Presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP)). Sin embargo, puede determinarse la precarga en forma más precisa mediante el volumen ventricular derecho de fin de diástole, que se mide mediante termistores de respuesta rápida sincronizados con la frecuencia cardíaca.

A pesar del uso prolongado, el catéter de arteria pulmonar no ha demostrado reducir la morbmortalidad. Por el contrario, se asocia con mayor mortalidad. Esto puede explicarse por las complicaciones de su uso y la mala interpretación de los datos obtenidos. Sin embargo, algunos médicos creen que el uso de catéter de arteria pulmonar, combinado con otros datos objetivos y clínicos, puede ayudar al manejo de algunos pacientes con enfermedad crítica. Al igual que en muchos parámetros fisiológicos, una tendencia al cambio en general es es más significativa que un solo valor anormal. En el Posibles indicaciones para el cateterismo de la arteria pulmonar se enumeran las posibles indicaciones para el cateterismo de la arteria pulmonar.

Posibles indicaciones para el cateterismo de la arteria pulmonar

Afecciones cardíacas

Insuficiencia valvular aguda

Taponamiento cardíaco

Insuficiencia cardíaca complicada

Infarto de miocardio complicado

Rotura del tabique interventricular

Inestabilidad hemodinámica*

Evaluación de volumen

Shock

Monitorización hemodinámica

Cirugía cardíaca

Cuidados posoperatorios en pacientes con enfermedad crítica

Cirugía y cuidados posoperatorios en pacientes con enfermedad cardíaca grave

Afecciones pulmonares

Embolia pulmonar complicada

Hipertensión pulmonar

*En particular si se requieren agentes inotrópicos.

Procedimiento

El catéter de la arteria pulmonar se introduce a través de una vía especial en la vena subclavia o en la yugular interna con el balón desinflado. Una vez que el extremo del catéter llega a la vena cava superior, se infla parcialmente el balón para permitir que el flujo sanguíneo guíe el catéter. La posición del extremo del catéter se determina mediante monitorización de la presión (ver Presiones normales en el corazón y grandes vasos para las presiones intracardíacas y en grandes vasos) o, en ocasiones, por fluoroscopia. La entrada en el ventrículo derecho está indicada por un aumento brusco en la presión sistólica a unos 30 mm Hg; la presión diastólica se mantiene igual a la presión en la aurícula derecha o en la vena cava. Cuando el catéter ingresa en la arteria pulmonar, la presión sistólica no se modifica, pero la presión diastólica aumenta por encima de la de fin de diástole del ventrículo derecho o la presión venosa central (PVC); o sea que la presión diferencial (diferencia entre la presión sistólica y la diastólica) disminuye. Un leve avance del catéter enclava el balón en la arteria pulmonar distal. Se confirma la ubicación correcta con una radiografía de tórax.

Presiones normales en el corazón y grandes vasos

Tipo de presión

Promedio (mm Hg)

Rango (mm Hg)

Aurícula derecha

3

0–8

Ventrículo derecho

Sistólica pico

25

15–30

Fin de diástole

4

0–8

Arteria pulmonar

Promedio

15

9–16

Pico sistólico

25

15–30

Fin de diástole

9

4–14

Oclusión de arteria pulmonar

Promedio

9

2–12

Aurícula izquierda

Promedio

8

2–12

Onda A

10

4–16

Onda V

13

6–12

Ventrículo izquierdo

Pico sistólico

130

90–140

Fin de diástole

9

5–12

Arteria braquial

Promedio

85

70–150

Pico sistólico

130

90–140

Fin de diástole

70

60–90

Adaptado de Fowler NO: Cardiac Diagnosis and Treatment, ed 3. Philadelphia, JB Lippincott, 1980, p. 11.

La presión sistólica (normal, 15 a 30 mm Hg) y la presión diastólica (normal, 5 a 13 mm Hg) se registran con el catéter balón desinflado. La presión diastólica se corresponde con la de oclusión, aunque puede excederla cuando la resistencia vascular pulmonar está elevada debido a una enfermedad pulmonar primaria (p. ej., fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar).

Presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP)

Con el balón inflado, la presión en el extremo del catéter refleja la presión retrógrada estática de las venas pulmonares. El balón no debe quedar inflado por > 30 segundos para evitar un infarto pulmonar. Normalmente, la POAP se aproxima a la presión en la aurícula izquierda, la que a su vez se acerca a la presión de fin de diástole del ventriculo izquierdo (PFDVI). La PFDVI refleja el volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo (VFDVI). El VFDVI representa la precarga, que es el parámetro que debe medirse. Existen varios factores que hacen que la POAP no refleje el VFDVI con precisión. Estos factores incluyen estenosis mitral, altos niveles de presión espiratoria final positiva (> 10 cm H2O) y cambios en la distensibilidad del ventrículo izquierdo (p. ej., debidos a infarto de miocardio, derrame pericárdico o aumento de la poscarga). Las dificultades técnicas se deben a un inflado excesivo del balón, la colocación incorrecta del catéter, una presión alveolar que excede la presión venosa pulmonar, o una hipertensión pulmonar grave (que puede dificultar el enclavamiento del balón).

En insuficiencia cardíaca izquierda, la POAP está elevada. En hipovolemia o disminución de la precarga, la POAP está disminuida.

Oxigenación venosa mixta

Se llama sangre venosa mixta a la sangre proveniente de las venas cavas superior e inferior que atraviesa el corazón derecho hacia la arteria pulmonar. Se puede tomar una muestra de sangre desde el puerto distal del CAP, aunque algunos catéteres tienen sensores de fibra óptica incluidos que miden directamente la saturación de O2.

Las causas de bajo nivel de O2 oxígeno venoso mixto (SmvO2) incluyen anemia, enfermedad pulmonar, carboxihemoglobina, bajo gasto cardíaco y aumento de las necesidades metabólicas de los tejidos. La relación entre SaO2 y (SaO2 − SmvO2) determina el transporte adecuado de O2. La relación ideal es 4:1, mientras que 2:1 es la relación mínima aceptable para mantener las necesidades metabólicas aeróbicas.

Gasto cardíaco

El gasto cardíaco se mide mediante la inyección intermitente de bolos de agua helada o, en catéteres nuevos, una termodilución tibia continua. El índice cardíaco es la división del gasto cardíaco sobre la superficie corporal para tener en cuenta la talla del paciente (véase el Valores normales de índice cardíaco y mediciones relacionadas).

Se pueden calcular otras variables a partir del gasto cardíaco. Éstas incluyen la resistencia vascular sistémica y pulmonar y el gasto sistólico ventricular derecho e izquierdo.

Valores normales de índice cardíaco y mediciones relacionadas

Medición

Unidades ± DE

Captación de O2

143 ± 14,3 mL/min/m2

Diferencia arteriovenosa de O2

4,1 ± 0,6 dL

Índice cardíaco

3,5 ± 0,7 L/min/m2

Índice sistólico

46 ± 8,1 mL/latido/m2

Resistencia sistémica total

1130 ± 178 dinas-seg-cm-5

Resistencia pulmonar total

205 ± 51 dinas-seg-cm-5

Resistencia arteriolar pulmonar

67 ± 23 dinas-seg-cm-5

DE = desviación estándar.

Adaptado de Barratt-Boyes BG, Wood EH: Cardiac output and related measurements and pressure values in the right heart and associated vessels, together with an analysis of the hemodynamic response to the inhalation of high oxygen mixtures in healthy subjects. Journal of Laboratory and Clinical Medicine 51:72–90, 1958.

Complicaciones y precauciones

Puede ser difícil introducir un CAP. Las complicaciones más frecuentes son arritmias cardíacas, en particular arritmias ventriculares. Puede producirse un infarto pulmonar debido a un balón sobreinsuflado o a un enclavamiento permanente de los balones, a una perforación de la arteria pulmonar, una perforación intracardiaca, daño valvular y endocarditis. Raras veces, el catéter puede enroscarse y hacer un nudo dentro del ventrículo derecho (en especial en pacientes con insuficiencia cardíaca, miocardiopatía o aumento de la presión pulmonar).

La rotura de la arteria pulmonar ocurre en < 0,1% de las colocaciones de CAP. Esta complicación catastrófica suele ser fatal y ocurre inmediatamente después de enclavar el catéter o durante un control posterior de la presión de oclusión. Por ello, muchos médicos prefieren monitorizar las presiones diastólicas de la arteria pulmonar en lugar de la presión de oclusión.

Determinación no invasiva del gasto cardíaco

Se encuentran en desarrollo otros métodos para determinar el gasto cardíaco, como la bioimpedancia torácica y el Doppler esofágico, para evitar las complicaciones del CAP. Si bien estos métodos son potencialmente útiles, ninguno resulta tan confiable como la CAP.

Bioimpedancia torácica

Estos sistemas utilizan electrodos tópicos sobre la pared anterior del tórax y el cuello para medir la impedancia eléctrica del tórax. Este valor varía con los cambios en el volumen sanguíneo del tórax latido a latido y pueden estimar el gasto cardíaco. El sistema es inocuo y brinda valores rápidamente (en 2 a 5 min); sin embargo, la técnica es muy sensible a cualquier alteración del contacto entre el electrodo y el paciente. La bioimpedancia torácica es más valiosa para reconocer cambios en un determinado paciente que para medir con precisión el gasto cardíaco.

Doppler esofágico

Este instrumento es un catéter blando de 6 mm que se introduce por vía nasofaríngea en el esófago y se coloca por detrás del corazón. Una sonda de flujo Doppler en su extremo permite una monitorización continua del gasto cardíaco y del volumen sistólico. A diferencia del CAP invasivo, el doppler esofágico no causa neumotórax, arritmia o infección. El doppler esofágico puede ser más preciso que el CAP en pacientes con lesiones en válvulas cardíacas, defectos del tabique, arritmias o hipertensión pulmonar. Sin embargo, con pequeños cambios de posición la onda del doppler esofágico puede deformarse y producir resultados erróneos.

Ecocardiografía de mano

La evaluación de la función ventricular izquierda es particularmente importante porque una disminución de la contractilidad cardíaca es una causa común de inestabilidad hemodinámica en los pacientes críticos, incluyendo aquellos con sepsis. La ecocardiografía transtorácica (ETT) en la cabecera del paciente proporciona una evaluación rápida y no invasiva de la función cardíaca en pacientes en estado crítico, pero puede retrasarse si no se encuentra un ecografista experimentado o un cardiólogo que esté disponible en forma inmediata.

Los especialistas en terapia intensiva, luego de una breve capacitaciòn para el uso de los equipos de ecografía manuales que existen en la actualidad, pueden realizar una ETT en la cabecera del paciente en ausencia de un especialista formal. A diferencia de la ETT formal, el examen limitado se centra principalmente en la evaluación del derrame pericárdico hemodinámicamente significativo y en la alteración de la función global del VI, que pueden afectar el tratamiento. Los resultados de estas ETT limitadas realizadas por el médico de terapia intensiva en la cabecera del paciente concuerdan en gran medida con los resultados de la ETT formal.

Monitorización de la presión intracraneana

La monitorización de la presión intracraneal (PIC) es de rutina para los pacientes con traumatismo craneal cerrado grave y se utiliza en ocasiones para algunos otros trastornos cerebrales, como en casos seleccionados de hidrocefalia y seudotumor cerebral o en el posoperatorio o el tratamiento posembólico de las malformaciones arteriovenosas. Estos instrumentos se utilizan para optimizar la presión de perfusión cerebral (tensión arterial media menos presión intracraneana). La presión de perfusión cerebral debe mantenerse > 60 mm Hg.

Existen varios tipos de monitores de presión intracraneana. El método más útil consiste en colocar un catéter a través del cráneo dentro de un ventrículo cerebral (catéter de ventriculostomía). Este instrumento se prefiere pues el catéter también puede drenar el líquido cefalorraquídeo y así disminuir la presión intracraneana. Sin embargo, la ventriculostomía es un método invasivo, tiene una alta tasa de infección y es difícil de colocar. En ocasiones, la ventriculostomía se ocluye debido a edema cerebral grave.

Otros tipos de instrumentos intracraneanos incluyen un monitor intraparenquimatoso y un tornillo epidural. Entre estos, el primero es el más utilizado. Todos los instrumentos de medición de la presión intracraneana deben cambiarse o retirarse luego de 5 a 7 días para evitar el riesgo de infección.

Otros tipos de monitores

Capnometría sublingual: utiliza una correlación similar entre una Pco2 sublingual elevada y una hipoperfusión sistémica para monitorizar estados de shock utilizando un sensor no invasivo ubicado debajo de la lengua. Este instrumento es más fácil de usar que la tonometría gástrica y responde rápidamente a los cambios de perfusión con la reanimación.

Espectroscopia tisular: utiliza un sensor próximo al infrarrojo no invasivo que se coloca sobre la piel por encima del tejido por estudiar para monitorizar el estado rédox del citocromo mitocondrial, que refleja la perfusión tisular. El sensor próximo al infrarrojo puede ayudar a diagnosticar un síndrome compartimental agudo (p. ej., en un traumatismo) o una isquemia tras la transferencia de un tejido libre y puede ayudar a la monitorización posoperatoria de los injertos de derivación vascular en el miembro inferior. El control mediante un sensor próximo al infrarrojo del pH del intestino delgado puede utilizarse para calibrar la adecuación de la reanimación.

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