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Disuria

Por Anuja P. Shah, MD, Assistant Professor;Faculty, Division of Nephrology, David Geffen School of Medicine at UCLA;Harbor-UCLA Medical Center

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La disuria es el dolor o la molestia al orinar, generalmente en forma de una sensación de ardor intenso. Algunos trastornos causan un dolor fuerte sobre la vejiga o el periné. La disuria es un síntoma muy común en las mujeres, pero puede aparecer en los hombres y presentarse a cualquier edad.

Fisiopatología

La disuria se produce por la irritación del trígono vesical o la uretra. La inflamación o el estrechamiento de la uretra causan dificultad para iniciar la micción y ardor durante ésta. La irritación del trígono causa contracción de la vejiga, lo que genera micciones frecuentes y dolorosas. Con frecuencia, la disuria se produce por una infección del tracto urinario inferior, pero también puede estar causada por una infección urinaria alta. El deterioro de la capacidad de concentración del riñón es el principal motivo de las micciones frecuentes en las infecciones urinarias superiores.

Etiología

Típicamente, la disuria está causada por la inflamación de la uretra o la vejiga, aunque los trastornos perineales femeninos (p. ej., por vulvovaginitis o una infección por el virus herpes simplex) pueden doler al ser expuestas a la orina. La mayoría de los casos se deben a una infección, pero en ocasiones el responsable es un trastorno inflamatorio no infeccioso (ver Algunas causas de disuria).

En general, las causas más comunes de la disuria son

  • Cistitis

  • Uretritis debida a una enfermedad de transmisión sexual (ETS)

Algunas causas de disuria

Causa

Síntomas indicadores

Abordaje diagnóstico

Trastornos infecciosos*

Cervicitis

A menudo, secreciones o flujo cervical

Antecedentes de relaciones sexuales sin protección

Pruebas para ETS

Cistitis

Típicamente, polaquiuria y tenesmo vesical

A veces, orina con sangre o maloliente

Dolor vesical

Evaluación clínica con o sin análisis de orina, a menos que haya presentes signos de alarma

Orquiepididimitis

Dolor e hinchazón del epidídimo

Evaluación clínica

Prostatitis

Próstata agrandada y dolorosa a la palpación

A menudo, antecedentes de síntomas obstructivos

Evaluación clínica

Uretritis

Por lo general, secreciones evidentes

Antecedentes de relaciones sexuales sin protección

Pruebas para ETS

Vulvovaginitis

Secreciones o flujo vaginal

Eritema de los labios y el introito

Evaluación clínica, análisis de orina y cultivo para descartar infección urinaria

Considerar cateterismo o sondaje vesical para minimizar el riesgo de contaminación de la muestra

Trastornos inflamatorios

Contacto con irritantes o alérgenos (espermicidas, lubricantes, condones de látex), cuerpos extraños en la vejiga, parásitos, cálculos

Inflamación externa

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

Evaluación clínica

Análisis de orina

Imágenes del tracto urinario y la pelvis

Cistitis intersticial

Síntomas crónicos

No se confirman otras causas más comunes

Cistoscopia

Espondiloartropatías (p. ej. artritis reactiva, síndrome de Behçet)

Síntomas gastrointestinales o articulares

A veces, lesiones en la piel o las mucosas

Evaluación clínica

Pruebas para ETS

Otros trastornos

Vaginitis atrófica

Posmenopáusicas (incluso deficiencias de estrógenos debidas a fármacos, cirugía o radiaciones)

A menudo, dispareunia

Atrofia o eritema de los pliegues vaginales

Flujo vaginal

Evaluación clínica

Tumores (generalmente, cáncer de vejiga o de próstata)

Síntomas de larga evolución

Por lo general, hematuria sin piuria ni infección

Cistoscopia

Biopsia de próstata

*Los patógenos más comunes son las bacterias de transmisión no sexual (principalmente, Escherichia coli, Staphylococcus saphrophyticus, especies de Enterococcus, Klebsiella, y Proteus) y los patógenos de transmisión sexual (como Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, virus herpes simplex).

Los signos de alarma son fiebre, dolor espontáneo o a la palpación en la espalda, puñopercusión positiva, instrumentación reciente del tracto urogenital, pacientes inmunocomprometidos, episodios recurrentes, anomalías urinarias conocidas y sexo masculino.

ETS = enfermedad(es) de transmisión sexual.

Evaluación

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir la duración de los síntomas, y si han ocurrido en el pasado. Los síntomas acompañantes de importancia son fiebre, dolor de espalda o en el flanco, secreciones uretrales o vaginales y síntomas de irritación vesical (polaquiuria, tenesmo o urgencia miccional) o de obstrucción (dificultad para iniciar la micción, goteo posmiccional). Se le debe preguntar al paciente si la orina es sanguinolenta, turbia o maloliente, y las características de cualquier otra secreción (acuosa y líquida, o espesa y purulenta). El médico debe preguntar también si el paciente ha tenido recientemente relaciones sexuales sin protección, se ha aplicado potenciales irritantes en el periné, ha sido sometido a una instrumentación urinaria reciente (citoscopia, sondaje, cirugía) o si, en el caso de una mujer en edad fértil, puede estar embarazada.

Revisión por aparatos y sistemas: debe dirigirse a la búsqueda de síntomas de una posible causa, como dolor de espalda o las articulaciones e irritación ocular (trastorno del tejido conectivo) y síntomas gastrointestinales, como diarrea (artritis reactiva).

Antecedentes personales: deben buscarse infecciones urinarias previas (incluso las ocurridas durante la niñez) y cualquier anomalía conocida del tracto urinario, incluso los antecedentes de litiasis renal. Al igual que cualquier potencial enfermedad infecciosa, son importantes los antecedentes de un estado de inmunocompromiso (incluido el HIV/sida) o de internaciones recientes en el hospital.

Examen físico

El examen comienza con la evaluación de los signos vitales, en especial, determinar la presencia de fiebre.

Deben examinarse la piel, las mucosas y las articulaciones para detectar lesiones que indiquen artritis reactiva (como conjuntivitis, úlceras bucales, lesiones vesiculares o costras en las palmas de las manos, las plantas de los pies o alrededor de las uñas, dolor a la palpación en las articulaciones). Se percute el flanco y la espalda para detectar dolor sobre el área de los riñones (puñopercusión). La palpación del abdomen permite evaluar el dolor vesical.

A las mujeres se les debe realizar un examen ginecológico para detectar inflamación o lesiones del periné y secreciones vaginales o cervicales (flujo). En este momento, en aconsejable obtener muestras para las pruebas de detección de ETS y para la realización de frotis en fresco, en lugar de realizar luego un segundo examen.

A los hombres se les debe realizar una inspección externa para detectar lesiones y secreciones en el pene; debe examinarse el área debajo del prepucio. Los testículos y el epidídimo se palpan para detectar dolor o hinchazón. El examen rectal permite evaluar el tamaño, la consistencia y la sensibilidad de la próstata.

Signos de alarma

Los siguientes signos son de especial importancia:

  • Fiebre

  • Molestia o dolor lumbar

  • Instrumentación reciente de las vías urinarias

  • Paciente inmunocomprometido

  • Episodios recurrentes (incluyendo infecciones frecuentes en la niñez)

  • Anomalías conocidas del tracto urinario

  • Sexo masculino

Interpretación de los hallazgos

Algunos hallazgos son muy sugestivos (ver Algunas causas de disuria). Las mujeres jóvenes y sanas con disuria y síntomas de irritación vesical muy probablemente presenten una cistitis. Las secreciones visibles uretrales o cervicales indican una posible ETS. La secreción espesa y purulenta suele ser de origen gonocócico; la secreción poco densa y acuosa suele ser no gonocócica. La vaginitis y las lesiones ulcerantes de la infección por el virus herpes simplex suelen ser visibles en la inspección. En los varones, una próstata muy sensible a la palpación indica una prostatitis, y esa sensibilidad en el epidídimo sugiere epididimitis. Otros signos también son de ayuda, aunque no sean diagnósticos; p. ej., las mujeres con signos de vulvovaginitis pueden tener también una infección urinaria u otra causa de disuria. El diagnóstico de infección urinaria basado en los síntomas es menos preciso en los ancianos.

Los signos que indican infección son más preocupantes en los pacientes con signos de alarma. La fiebre y el dolor lumbar pueden indicar una pielonefritis acompañante. Los antecedentes de infección urinaria frecuentes deben hacer sospechar una anomalía anatómica subyacente o un compromiso del estado inmunitario. Las infecciones después de una internación o instrumentación pueden indicar la presencia de un patógeno atípico o resistente.

Estudios complementarios

Ningún abordaje en particular está aceptado uniformemente. Muchos médicos administran antibióticos empíricos para una cistitis, sin ninguna prueba complementaria (a veces incluso sin análisis de orina) a la mujeres jóvenes y sanas con disuria clásica, polaquiuria y tenesmo sin signos de alarma. Otros profesionales evalúan a todos los pacientes con una muestra de orina recogida en la mitad de la micción y en condiciones higiénicas, sobre la que realizan un análisis completo y un cultivo. Algunos médicos evitan realizar cultivos, a menos que las pruebas con tiras reactivas demuestren la presencia de leucocitos. En las mujeres en edad reproductiva, se realiza una prueba de embarazo (las infección urinaria durante la gestación son preocupantes, porque pueden aumentar el riesgo de parto prematuro o de rotura prematura de las membranas). Las secreciones vaginales deben estudiarse con una observación en fresco. Muchos médicos obtienen de rutina muestras de exudados cervicales o uretrales (en mujeres y varones, respectivamente) para realizar pruebas de detección de ETS (cultivos o PCR para gonococo o clamidia) porque muchos pacientes infectados no tienen una presentación típica.

La detección de > 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL indica infección. En pacientes sintomáticos a veces un recuento menor, de 102 o 103 UFC, indica infección urinaria. Los leucocitos detectados en el análisis de orina en aquellos con cultivos negativos son no específicos y pueden aparecer en casos de ETS, vulvovaginitis, prostatitis, tuberculosis, tumores u otras causas. Los eritrocitos detectados en el análisis de orina de pacientes sin leucocitos y con cultivos negativos pueden deberse a cáncer, cálculos, cuerpos extraños, anomalías glomerulares o instrumentaciones recientes del tracto urinario.

Pueden usarse la citoscopia y las imágenes del tracto urinario para detectar obstrucciones, anomalías anatómicas, cáncer u otros problemas en pacientes que no han mejorado con antibióticos, tienen síntomas recurrentes o presentan hematuria sin infección. Las embarazadas, los varones, los ancianos y los pacientes con disuria prolongada o recurrente deben ser evaluados con más atención e investigarse a conciencia.

Tratamiento

El tratamiento se dirige a la causa. Muchos médicos no tratan la disuria en mujeres sin signos de alarma si no se detecta ninguna causa aparente en el examen físico ni en los resultados del análisis de orina. Si se decide instaurar un tratamiento, se recomienda una terapia de 3 días con trimetoprim/sulfametoxazol, trimetoprim solo o una fluoroquinolona. Algunos profesionales prescriben un tratamiento empírico para ETS en varones con hallazgos similares no demasiado destacables; otros esperan los resultados de las pruebas para ETS, en especial en pacientes confiables.

La disuria aguda e intolerable debida a cistitis puede aliviarse en cierta medida con fenazopiridina, en dosis de 100 a 200 mg orales, 3 veces al día, en las primeras 24 a 48 horas. Este fármaco otorga a la orina un color rojo-anaranjado; los pacientes deben ser advertidos de este hecho para que no lo confundan con infección progresiva o con hematuria. La infección urinaria complicada requiere 10 a 14 días de tratamiento con un antibiótico que sea eficaz contra microorganismos gramnegativos, especialmente Escherichia coli.

Conceptos clave

  • La disuria no siempre está causada por una infección de la vejiga.

  • Deben considerarse como posibilidad las ETS.

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