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Alimentation par intraveineuse

Par David R. Thomas, MD

On a recours à l’alimentation par intraveineuse (nutrition parentérale) quand le tube digestif ne peut absorber les nutriments de manière adéquate, comme c’est le cas dans les troubles de malabsorption sévère ( Malabsorption). On l’utilise aussi quand le tube digestif doit rester temporairement sans nourriture, ce qui est nécessaire pendant certains stades de la rectocolite hémorragique.

Les aliments donnés par voie intraveineuse peuvent satisfaire partiellement aux besoins nutritionnels des personnes (nutrition parentérale partielle), venant compléter la nourriture ingérée par voie orale. Ou encore, ils peuvent apporter toute la nutrition dont les personnes ont besoin (nutrition parentérale totale).

La nutrition parentérale totale nécessite l’utilisation d’une grande sonde intraveineuse. Cette sonde (appelée cathéter veineux central) doit être insérée dans une grande veine, comme la veine sous-clavière, située au-dessous de la clavicule. La nutrition parentérale totale peut être utilisée à la maison ou à l’hôpital.

La nutrition parentérale totale peut être nécessaire chez les personnes ayant les problèmes de santé suivants :

  • Un tube digestif non fonctionnel

  • Une pancréatite sévère ou certains stades de la rectocolite hémorragique

  • Une occlusion intestinale

  • Certains défauts congénitaux du tube digestif

  • Chez les enfants, une diarrhée qui dure depuis longtemps, quelle qu’en soit la cause

  • Un syndrome de l’intestin court suite à l’ablation chirurgicale d’une grande partie du petit intestin

Comparativement à l’alimentation par sonde, l’alimentation par intraveineuse entraîne plus de complications, ne préserve pas aussi bien la structure et la fonction du tube digestif et coûte plus cher. L’alimentation par intraveineuse n’est généralement pas le premier choix de soutien nutritionnel quand le tube digestif est fonctionnel.

Procédure

Comme le cathéter veineux central doit rester en place pendant longtemps, il y a un risque d’infections ( Complications). Afin de réduire ce risque, les professionnels de la santé appliquent des techniques strictement stériles lors de l’insertion et de la maintenance du cathéter. Par exemple, ils nettoient la peau au point d’insertion avant d’insérer le cathéter. Ils changent quotidiennement la tubulure reliant le cathéter à la poche qui contient la formule, et ils changent tous les deux jours les pansements qui maintiennent le cathéter en place. Ce qui aide aussi à réduire le risque d’infection est d’utiliser le cathéter uniquement pour l’alimentation par intraveineuse.

Pour placer le cathéter, les médecins insèrent une aiguille à travers la peau dans une veine, puis font remonter un fil-guide le long de l’aiguille. L’aiguille est retirée et le cathéter passé par-dessus le fil-guide, qui est ensuite retiré. Un petit dispositif d’échographie peut être utilisé pour guider le placement du cathéter et une radiographie peut être prise par la suite pour confirmer que le placement est bien correct. Le cathéter est souvent placé dans la veine sous-clavière, sous la clavicule. Le cathéter peut être inséré dans une veine du cou si son utilisation n’est prévue que pendant un séjour à l’hôpital.

Une équipe interdisciplinaire de nutrition (comprenant un médecin, un diététicien, un pharmacien et une infirmière), si une telle équipe est disponible, devrait surveiller l’évolution des personnes. Ils mesurent régulièrement le poids corporel, le nombre de cellules dans le sang (formule sanguine complète) ainsi que les taux d’électrolytes, de sucre sanguin et d’urée (un déchet qui est normalement éliminé par les reins). Ils pratiquent aussi des tests sanguins pour évaluer le foie (tests de la fonction hépatique) et suivre la quantité de liquide reçue par les personnes ainsi que la quantité d’urine excrétée. Une évaluation nutritionnelle complète, incluant un calcul de l’indice de masse corporelle (IMC) et une analyse de la composition corporelle, est réalisée toutes les deux semaines.

Si la nutrition parentérale totale est donnée en dehors de l’hôpital, on apprend aux personnes à reconnaître les symptômes d’infection et des infirmières viennent régulièrement à leur domicile pour vérifier qu’il n’y a pas de problèmes.

Formules

Dans la formule standard, ce sont les glucides qui fournissent le gros des calories. Les formules peuvent contenir de l’eau, des protéines, des lipides, des vitamines et des minéraux. Les acides aminés essentiels (constituants des protéines) et les acides gras essentiels (constituants des lipides) sont également inclus. Ces nutriments sont appelés essentiels parce que l’organisme ne peut pas les synthétiser à partir d’autres nutriments. Ils doivent donc être apportés par l’alimentation.

Cependant, des formules différentes peuvent être utilisées selon les résultats des tests, les autres troubles présents, l’âge des personnes et d’autres facteurs, tels que les suivants :

  • Pour les personnes en état d’insuffisance rénale sans dialyse, ou pour les personnes en état d’insuffisance hépatique : Une formule avec moins de protéines mais un pourcentage élevé d’acides aminés essentiels

  • Pour les personnes en état d’insuffisance cardiaque ou rénale : Une formule avec moins de liquide

  • Pour les personnes en état d’insuffisance respiratoire : Une formule avec moins de glucides et plus de lipides, qui sont ajoutés de manière à fournir la quantité de calories nécessaire (le métabolisme des lipides demande moins de travail aux poumons que celui des glucides)

  • Pour les nouveau-nés : Une formule avec moins de sucre

  • Pour les personnes obèses : Une formule avec moins de lipides

Complications

L’alimentation par intraveineuse peut causer des problèmes liés au cathéter veineux central ou à la formule, ainsi que d’autres problèmes. La raison pour laquelle certains problèmes surviennent est inconnue.

Une blessure lors de l’insertion du cathéter peut se produire. Par exemple, un vaisseau sanguin, un nerf ou un poumon peut être blessé.

Les infections sont plus probables quand une incision est pratiquée sous la peau, ce qui est nécessaire pour insérer un cathéter, et surtout quand il est laissé en place pendant longtemps. (Normalement, la peau aide à empêcher les organismes causant des infections de pénétrer dans le corps). Les infections peuvent se répandre dans la circulation sanguine – une circonstance grave appelée septicémie. L’utilisation de techniques stériles peut aider à prévenir les infections.

Parfois, un caillot sanguin se forme dans la veine où le cathéter est inséré.

Des déséquilibres et des déficits nutritionnels peuvent survenir pendant l’alimentation intraveineuse. Des taux de sucre sanguin (glucose) trop élevés (hyperglycémie) ou trop bas (hypoglycémie) sont relativement fréquents. Rarement, des carences en certaines vitamines et certains minéraux peuvent se produire. Afin de reconnaître ces problèmes, les médecins font des tests sanguins pour mesurer les taux de sucre et de minéraux (électrolytes). Ils ajustent la formule au besoin et revérifient périodiquement les taux de sucre et d’électrolytes.

Une quantité excessive (surcharge volumique) ou au contraire insuffisante d’eau est parfois administrée. L’administration d’eau en trop grande quantité peut provoquer une accumulation de liquide dans les poumons, rendant la respiration difficile. Si les personnes reçoivent trop peu d’eau, une déshydratation peut s’ensuivre. Les médecins doivent donc surveiller régulièrement le poids des personnes et la quantité d’urine excrétée. Des tests sanguins mesurant l’urée peuvent aider les médecins à reconnaître un état de déshydratation. Des concentrations excessivement élevées d’urée peuvent indiquer une déshydratation. Afin de réduire le risque de déséquilibres hydriques, les médecins peuvent tenter de calculer la quantité d’eau nécessaire avant de commencer l’alimentation.

Des problèmes dus aux formules contenant plus de lipides et moins de glucides (appelées émulsions lipidiques) surviennent occasionnellement. Ces problèmes incluent des difficultés de respiration, des réactions allergiques, des nausées, des maux de tête, des douleurs lombaires, des sueurs et des étourdissements. Les taux de lipides sanguins peuvent augmenter temporairement, en particulier chez les personnes qui sont en état d’insuffisance rénale ou hépatique. Par la suite, il peut y avoir une hypertrophie du foie et/ou de la rate et les personnes peuvent avoir tendance à saigner et à former des bleus plus facilement ou à développer des infections plus fréquentes. Les bébés prématurés qui ont le syndrome de détresse respiratoire ou d’autres troubles pulmonaires sont particulièrement exposés à de tels problèmes. Afin de prévenir ou de minimiser de tels problèmes, les médecins peuvent, de manière temporaire ou définitive, ralentir ou arrêter l’administration de la formule.

Des problèmes hépatiques peuvent se développer chez des personnes de n’importe quel âge, mais sont le plus fréquemment rencontrés chez les bébés, en particulier les bébés prématurés (dont le foie est immature). Les médecins font des tests sanguins pour mesurer les taux d’enzymes hépatiques et évaluer ainsi l’état de fonctionnement du foie. Une réduction de la quantité de protéines dans la formule peut aider. Si le foie est hypertrophié et douloureux, la quantité de glucides est réduite. Si des problèmes hépatiques se développent chez les bébés, il peut y avoir une accumulation d’ammoniac dans le sang. Une accumulation d’ammoniac peut provoquer des symptômes tels que l’apathie, des crises épileptiques et des tressaillements dans les muscles. L’administration au bébé d’un acide aminé (l’arginine) en supplément peut remédier à ce problème.

La densité osseuse peut diminuer si l’alimentation intraveineuse dure plus de 3 mois. Il peut en résulter de l’ostéoporose ou de l’ostéomalacie (due à une carence en vitamine D). S’ils s’aggravent, ces troubles peuvent causer des douleurs sévères dans les articulations, les jambes et le dos.

Des problèmes touchant la vésicule biliaire peuvent se développer ou empirer si celle-ci est inactive, et de tels problèmes peuvent survenir pendant l’alimentation par intraveineuse. Des substances (comme le cholestérol) qui sont normalement transformées dans la vésicule biliaire et doivent la traverser peuvent s’y accumuler, formant des calculs ou un dépôt fangeux. Les calculs peuvent bloquer un canal, entraînant une inflammation (cholécystite). On peut stimuler les contractions dans la vésicule biliaire en augmentant la quantité de lipides dans la formule et en ne donnant pas de sucre pendant quelques heures par jour, ce qui aide à faire progresser les substances accumulées. Cela peut aussi aider d’administrer de la nourriture par voie orale ou par une sonde insérée dans le nez. On peut aussi recourir à des médicaments, comme le métronidazole, l’acide ursodésoxycholique, le phénobarbital ou la cholécystokinine pour traiter l’inflammation.