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Maladie de Crohn

(maladie de Crohn)

Par Aaron E. Walfish, MD, Beth Israel Medical Center;Mount Sinai Medical Center ; David B. Sachar, MD, Mount Sinai School of Medicine;The Mount Sinai Hospital

La maladie de Crohn (entérite régionale, iléite granulomateuse ou iléocolite) est une inflammation chronique de la paroi intestinale qui affecte en général la partie inférieure de l’intestin grêle, la partie supérieure du côlon, ou les deux, mais peut concerner n’importe quelle partie du tube digestif.

  • Bien qu’on ne connaisse pas la cause exacte, un dysfonctionnement du système immunitaire pourrait expliquer la maladie de Crohn.

  • Les symptômes typiques incluent une diarrhée chronique (parfois sanglante), une douleur abdominale à type de crampes, de la fièvre, une perte d’appétit et une perte de poids.

  • Le diagnostic repose sur une coloscopie et des examens d’imagerie comme des radiographies barytées, une tomodensitométrie ou une imagerie par résonance magnétique.

  • On ne peut pas guérir de la maladie de Crohn.

  • Le traitement vise à soulager les symptômes et à réduire l’inflammation, mais certains patients nécessitent une intervention chirurgicale.

Au cours des dernières décennies, la maladie de Crohn s’est développée sur la planète. Toutefois, elle est plus fréquente chez les personnes originaires d’Europe du Nord et les Anglo-Saxons. Elle touche autant les hommes que les femmes, est volontiers observée chez plusieurs membres d’une même famille et semble être plus fréquente chez les juifs ashkénazes. La plupart des patients développent la maladie avant 30 ans, en général entre 14 et 24 ans.

Le plus souvent, la maladie de Crohn touche la dernière partie de l’intestin grêle (iléon) et le côlon, mais peut se manifester sur l’ensemble du tube digestif, depuis la bouche jusqu’à l’anus, y compris la peau située autour de l’anus. La maladie de Crohn peut n’affecter que l’intestin grêle (35 % des patients), le côlon (20 % des patients), ou à la fois la dernière partie de l’intestin grêle et le côlon (45 % des patients). Le rectum est rarement affecté, ce qui n’est pas le cas avec la rectocolite hémorragique, qui touche systématiquement le rectum. En revanche, les infections et autres complications autour de l’anus ne sont pas rares. La maladie peut toucher quelques segments de l’intestin en laissant des intervalles de muqueuses digestives saines. Là où la maladie de Crohn est active, toute l’épaisseur de la paroi intestinale est enflammée.

La cause de la maladie de Crohn n’a pas été déterminée avec certitude, mais de nombreux chercheurs pensent qu’un dysfonctionnement du système immunitaire provoquerait une réaction excessive de l’intestin à un agent environnemental, alimentaire ou infectieux. Certains sujets auraient une prédisposition héréditaire à cette anomalie immunologique. Le tabagisme semble jouer un rôle dans le déclenchement, puis dans la survenue des poussées de la maladie de Crohn. Les contraceptifs oraux peuvent accroître le risque de développer une maladie de Crohn.

Symptômes

Les signes de début de la maladie sont fréquemment une diarrhée chronique (parfois sanglante lorsque le côlon est sévèrement touché), des douleurs abdominales sous forme de crampes, de la fièvre, une perte d’appétit et une perte de poids. Ces symptômes peuvent perdurer plusieurs jours ou plusieurs semaines, puis disparaître sans traitement. La guérison complète après une poussée unique est rare. La maladie de Crohn évolue presque toujours par poussées survenant à intervalles irréguliers tout au long de la vie. Les poussées peuvent être modérées ou sévères dans leur intensité, courtes ou prolongées dans le temps. Les poussées sévères peuvent entraîner des douleurs intenses, constantes, de la fièvre et une déshydratation. On ne connaît pas les raisons de la répétition ou de la gravité des poussées ni leurs facteurs déclenchants. L’inflammation peut récidiver dans une même zone, mais peut également atteindre une région digestive adjacente après excision chirurgicale du premier segment concerné.

Chez les enfants, les douleurs abdominales et la diarrhée ne constituent pas les principaux symptômes et peuvent même être absentes. En revanche, un retard de croissance, une inflammation des articulations, une fièvre et une asthénie due à l’anémie peuvent constituer les principaux symptômes de la maladie de Crohn.

Complications

Les complications fréquentes de l’inflammation incluent

  • Occlusion (obstruction) intestinale

  • Abcès (poches de pus infectées) dans l’abdomen

  • Fistules (canaux de communication anormaux entre l’intestin et la peau ou d’autres organes)

  • Fissures anales (déchirures de la peau de l’anus), abcès et fistules

La formation de tissu cicatriciel due à l’inflammation chronique peut provoquer une occlusion intestinale. Les ulcères profonds qui traversent la muqueuse intestinale peuvent créer des abcès ou des fistules ouvertes. Les fistules peuvent faire communiquer anormalement deux parties éloignées de l’intestin. Elles peuvent aussi faire communiquer l’intestin et la vessie, ou l’intestin et la peau, en particulier dans la région périanale. Bien que les fistules au niveau de l’intestin grêle soient fréquentes, les perforations sont rares. Les fissures dans la peau de l’anus sont fréquentes.

Lorsque le côlon est gravement touché par la maladie de Crohn, on observe fréquemment un saignement rectal. Après de nombreuses années, le risque de cancer du côlon (cancer du gros intestin) est nettement accru. Environ un tiers des personnes qui souffrent de maladie de Crohn ont des lésions dans la région périanale, notamment des fistules et des fissures de la muqueuse anale.

Elle peut également entraîner des complications affectant d’autres parties du corps. Les calculs biliaires, la malabsorption des nutriments, les infections urinaires, les calculs rénaux et les dépôts amyloïdes dans plusieurs organes (amylose) font partie de ces complications.

En cas de poussée digestive, peuvent y être associés une inflammation articulaire (arthrite), une inflammation du blanc de l’œil (épisclérite), des ulcérations buccales (stomatite aphteuse), des nodules cutanés inflammatoires des bras et des jambes (érythème noueux) et des lésions cutanées de couleur rouge bleuâtre remplies de pus (Pyoderma gangrenosum). Même sans manifestation digestive, les patients peuvent présenter une inflammation du rachis (spondylarthrite ankylosante), des articulations pelviennes (sacro-iléite), de l’œil (uvéite) et des voies biliaires (cholangite sclérosante primitive), sans aucun rapport avec la maladie intestinale.

Diagnostic

La maladie de Crohn est suspectée devant des douleurs abdominales récidivantes sous forme de crampes associées à une diarrhée, en particulier s’il existe des cas familiaux de cette affection ou des antécédents de lésions périanales. D’autres arguments facilitent le diagnostic : une inflammation articulaire, oculaire ou cutanée ou, chez l’enfant, un retard de croissance. Une palpation abdominale peut mettre en évidence une masse ou une défense dans la partie basse de l’abdomen, le plus souvent à droite.

Les prélèvements sanguins peuvent révéler une anémie, une élévation du nombre de globules blancs (hyperleucocytose), un taux d’albumine abaissé et d’autres anomalies témoignant d’une inflammation, comme une augmentation de la vitesse de sédimentation ou du taux de protéine C réactive.

Une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen est prescrite aux personnes qui présentent une douleur abdominale intense et une sensibilité au toucher. La TDM peut révéler une occlusion, des abcès ou des fistules, et d’autres causes possibles d’inflammation abdominale (comme une appendicite).

Les patients qui présentent une inflammation moins sévère ou dont les symptômes ont récidivé sur une période donnée effectuent une entérographie par TDM ou résonance magnétique, ou des radiographies standard après déglutition barytée ou lavement baryté. La capsule endoscopique sans fil est un autre moyen d’explorer l’intestin grêle ( Vidéo-capsule endoscopique).

Les patients qui ont peu de douleurs et présentent avant tout une diarrhée passent une coloscopie (examen du côlon au moyen d’une sonde souple dotée d’une caméra) et une biopsie (prélèvement d’un échantillon de tissu pour analyse au microscope). Si la maladie de Crohn se limite à l’intestin grêle, la coloscopie ne détectera l’affection que si le coloscope est introduit sur toute la longueur du côlon jusqu’à la dernière partie de l’intestin grêle, où réside le plus souvent l’inflammation.

Pronostic

La maladie de Crohn est à ce jour incurable et se caractérise par des poussées symptomatiques intermittentes. Les poussées peuvent être d’intensité légère à sévère, rares ou fréquentes.

Habituellement, la maladie de Crohn ne diminue pas la durée de vie des patients. Cependant, certains d’entre eux décèdent d’une tumeur digestive, complication qui peut se développer plus souvent que prévu à un stade tardif de la maladie de Crohn.

Traitement

De nombreux traitements contribuent à réduire l’inflammation et à soulager les symptômes.

Médicaments antidiarrhéiques

Ces médicaments, qui peuvent soulager les crampes et la diarrhée ( Agents utilisés pour prévenir ou traiter la constipation), incluent les médicaments qui ont des effets anticholinergiques (médicaments qui bloquent certaines voies du système nerveux, Anticholinergique : définition) comme le diphénoxylate, le lopéramide, la teinture d’opium désodorisée et la codéine. Ils sont pris par voie orale, de préférence avant les repas. La méthylcellulose ou les préparations de psyllium permettent parfois de prévenir les irritations anales en rendant les selles plus dures.

Les anti-inflammatoires

La sulfasalazine et les médicaments apparentés comme la mésalamine, l’olsalazine et la balsalazide réduisent l’inflammation. Ces médicaments peuvent contrôler les symptômes et réduire l’inflammation, en particulier au niveau du côlon. Ces médicaments sont en général absorbés par voie orale. La mésalamine est également disponible sous forme de suppositoires ou de lavement. La mésalamine peut être efficace dans la prévention des récidives. Ces médicaments ne sont pas aussi efficaces pour soulager les poussées sévères.

Les corticostéroïdes, dont la prednisone administrée par voie orale, peuvent être particulièrement efficaces contre la fièvre et la diarrhée, peuvent soulager les douleurs et sensibilités abdominales et améliorer l’appétit et le bien-être. En revanche, un traitement prolongé par corticostéroïdes entraîne systématiquement des effets secondaires ( Les corticostéroïdes : Utilisations et effets secondaires). Habituellement, on commence par administrer de fortes doses pour soulager l’inflammation et les principaux symptômes. La dose est alors réduite et le médicament est arrêté dans les meilleurs délais. Un nouveau corticostéroïde, le budésonide, produit moins d’effets secondaires que la prednisone, mais son efficacité peut être plus tardive et il ne semble pas prévenir les récidives au-delà de 6 mois.

Comme avec les corticostéroïdes par voie orale, la dose de corticostéroïdes prise sous forme de lavement ou de mousse (comme l’hydrocortisone) est réduite et progressivement stoppée.

En cas de poussée sévère de la maladie, les corticostéroïdes sont administrés par voie intraveineuse en hospitalisation. Au début, la nutrition par la bouche est interrompue, et le patient est perfusé pour rétablir et maintenir l’équilibre hydroélectrolytique. Une hémorragie rectale importante motive une transfusion sanguine. Les patients qui souffrent d’anémie plus chronique auront peut-être besoin de suppléments en fer administrés par voie orale ou intraveineuse.

Médicaments immunosuppresseurs

Les médicaments azathioprine et mercaptopurine, qui agissent sur le système immunitaire, sont efficaces chez les patients qui souffrent d’une maladie de Crohn non contrôlée par les traitements sus-cités, et sont particulièrement efficaces pour maintenir des périodes de rémission prolongées (périodes sans symptômes). Ils améliorent l’état général des patients, permettent de diminuer les corticostéroïdes et favorisent souvent la guérison des fistules. Cependant, ces médicaments ne sont en général efficaces qu’au bout de 1 à 3 mois et peuvent entraîner des effets secondaires potentiellement graves. On doit se méfier des allergies, des lésions médullaires, surveiller les enzymes pancréatiques, la baisse du taux des globules blancs, et surveiller parfois les problèmes hépatiques. Les analyses de sang qui détectent les variations dans l’une des enzymes qui métabolisent l’azathioprine et la mercaptopurine et qui mesurent directement les taux de métabolites peuvent parfois aider le médecin à sélectionner une posologie sûre et efficace.

En cas d’intolérance ou de non-réponse aux corticostéroïdes, à l’azathioprine ou à la mercaptopurine, le méthotrexate en injection ou par voie orale une fois par semaine constitue une solution thérapeutique souvent bénéfique.

La cyclosporine est administrée par injection à fortes doses. Ce médicament peut contribuer à la cicatrisation des fistules causées par la maladie de Crohn, mais ne peut pas être utilisé sans risque sur une longue période.

L’infliximab, un dérivé d’anticorps monoclonaux contre le facteur de nécrose tumorale, est un autre médicament immunosuppresseur. L’infliximab est administré par perfusions en série. Ce médicament peut être administré pour traiter la maladie de Crohn modérée à sévère n’ayant pas répondu aux autres médicaments, pour traiter les patients présentant des fistules et pour maintenir une réponse lorsque la maladie est difficile à contrôler. Cependant, les bénéfices de chaque perfusion étant de brève durée, d’autres traitements sont maintenus entre les injections. Ce type de traitement peut inclure d’autres médicaments immunosuppresseurs comme l’azathioprine, la mercaptopurine ou le méthotrexate. L’infliximab étant un médicament relativement récent, ses bénéfices à long terme et l’ensemble de ses effets secondaires ne sont pas encore connus, mais il pourrait aggraver une infection bactérienne existante mal contrôlée, réactiver une tuberculose et accroître le risque de certains types de cancer. Certains patients développent des réactions comme une fièvre, des frissons, des nausées, des céphalées, des démangeaisons ou une éruption cutanée pendant la perfusion.

L’adalimumab est un médicament apparenté à l’infliximab, qui vise également à réguler le système immunitaire. L’adalimumab est administré par injections en série. L’adalimumab est particulièrement utile chez les patients intolérants ou ne répondant plus à l’infliximab. Les patients peuvent présenter une douleur et des démangeaisons au point d’injection.

Le certolizumab est administré sous forme d’injections mensuelles. Ce médicament fonctionne de la même manière et provoque des effets secondaires similaires à ceux de l’infliximab et de l’adalimumab.

Médicaments qui réduisent l’inflammation intestinale causée par la maladie de Crohn

Médicament

Quelques effets secondaires

Commentaires

Aminosalicylés

  • Sulfasalazine

Courants : Nausées, céphalées, étourdissements, fatigue, fièvre, éruption cutanée et, chez l’homme, stérilité réversible

Peu courants : Inflammation du foie (hépatite), du pancréas (pancréatite) ou des poumons (pneumonie) et anémie hémolytique

Les douleurs abdominales, les étourdissements et la fatigue sont liés à la dose.

L’hépatite et la pancréatite sont sans lien avec la dose.

  • Balsalazide

  • Mésalamine

  • Olsalazine

Courants : Fièvre et éruption cutanée

Peu courants : Pancréatite, inflammation du péricarde (péricardite) et pneumonie

Pour l’olsalazine : Diarrhées aqueuses

La plupart des effets secondaires observés avec la sulfasalazine peuvent survenir avec n’importe quel autre aminosalicylé, mais à une fréquence bien inférieure.

Corticostéroïdes

Prednisone

Diabète sucré, hypertension artérielle, cataracte, ostéoporose (baisse de la densité osseuse), amincissement de la peau, troubles mentaux, psychoses aiguës, sautes d’humeur, infections, acné, pilosité excessive (hirsutisme), cycles menstruels irréguliers, gastrite et ulcère gastroduodénal

Le diabète et l’hypertension artérielle sont plus fréquents chez les sujets qui présentent d’autres facteurs de risque.

Budésonide

Diabète sucré, hypertension artérielle, cataracte et ostéoporose

Le budésonide provoque les mêmes effets secondaires que la prednisone, mais à un degré moindre.

Immunosuppresseurs

  • Azathioprine

  • Mercaptopurine

Anorexie, nausées, vomissements, infections, cancer, réactions allergiques, pancréatite, faible numération des globules blancs, dépression médullaire et dysfonctionnement hépatique

Les effets secondaires généralement liés à la dose incluent la dépression médullaire et le dysfonctionnement hépatique.

Une surveillance régulière des valeurs sanguines est nécessaire.

Cyclosporine

Hypertension artérielle, nausées, vomissements, diarrhées, insuffisance rénale, tremblements, infections, crises convulsives, neuropathie et développement de lymphomes (cancers du système lymphatique)

Ce médicament est principalement destiné aux patients qui ont des fistules.

Les effets secondaires deviennent plus probables avec un usage prolongé.

Méthotrexate

Nausées, vomissements, détresse abdominale, céphalées, éruption cutanée, plaies dans la bouche, fatigue, cicatrisation du foie (cirrhose), faible numération des globules blancs et infections

Il est probable que la toxicité hépatique soit dépendante de la dose.

Le méthotrexate entraîne également des fausses couches et des malformations congénitales pendant la grossesse et il n’est donc pas prescrit chez les femmes enceintes ou chez les femmes susceptibles de tomber enceintes.

Tacrolimus

Similaire à la ciclosporine

Ce médicament est très proche de la ciclosporine et partage un certain nombre de ses effets secondaires.

Infliximab

Réactions à la perfusion, infections, cancer, douleurs abdominales, dysfonctionnement hépatique et faible numération des globules blancs

Les réactions à la perfusion sont des effets secondaires potentiellement immédiats qui surviennent pendant la perfusion (comme fièvre, frissons, nausées, céphalées, démangeaisons, éruption cutanée, urticaire, baisse de la tension artérielle ou difficulté respiratoire).

Les patients doivent subir un dépistage de la tuberculose avant d’initier le traitement.

Adalimumab

Douleur ou démangeaisons au point d’injection, céphalées, infections, cancer et réactions d’hypersensibilité

Les effets secondaires sont similaires à l’infliximab, si ce n’est que l’adalimumab ne provoque pas de réactions à la perfusion.

Les réactions d’hypersensibilité sont des effets secondaires qui surviennent au point d’injection et incluent douleur, éruption cutanée, démangeaisons et urticaire.

Certolizumab

Similaire à l’infliximab et à l’adalimumab

Le certolizumab fonctionne de la même manière et provoque des effets secondaires similaires à ceux de l’infliximab et de l’adalimumab.

Certains médecins privilégient ce médicament par rapport à l’infliximab et à l’adalimumab chez les femmes enceintes et allaitantes.

Antibiotiques et probiotiques à large spectre

Les antibiotiques actifs sur un grand nombre de bactéries sont souvent prescrits. Le métronidazole est l’antibiotique de choix pour traiter les abcès et les fistules périanales. Le métronidazole peut également diminuer les symptômes non infectieux de la maladie de Crohn, comme la diarrhée et les crampes abdominales. Cependant, en utilisation prolongée, le métronidazole peut léser les fibres nerveuses et provoquer des fourmillements au niveau des quatre membres. Cet effet secondaire disparaît généralement à l’arrêt du traitement, qui augmente néanmoins le risque de rechute de la maladie de Crohn. D’autres antibiotiques, comme la ciprofloxacine ou la lévofloxacine, peuvent être utilisés seuls ou en association avec le métronidazole. Parfois, la rifaximine, antibiotique non absorbable, est également utilisée pour traiter une maladie de Crohn active.

Certaines bactéries sont naturellement présentes dans l’organisme et favorisent la croissance des bonnes bactéries (probiotiques). La prise quotidienne de probiotiques, notamment de lactobacilles (que l’on trouve généralement dans le yaourt) peut être efficace pour prévenir la pochite ( Chirurgie).

Régimes alimentaires

Des formulations diététiques adaptées, avec des apports nutritionnels précis, peuvent être bénéfiques en cas d’occlusions ou de fistules intestinales, au moins sur une courte période. Une thérapie nutritionnelle peut également aider les enfants à limiter leur retard de croissance, notamment par sonde au moment du coucher. Ces régimes peuvent être administrés avant une intervention chirurgicale ou en complément de l’opération. Une nutrition parentérale (par voie veineuse) est parfois nécessaire en cas de malabsorption des aliments observée dans la maladie de Crohn.

Chirurgie

La plupart des personnes qui ont la maladie de Crohn devront être opérées à un moment ou à un autre de leur maladie. Le recours à la chirurgie est nécessaire en cas d’occlusion intestinale, d’abcès ou de fistules persistantes. L’ablation chirurgicale des parties malades de l’intestin peut durablement améliorer la symptomatologie, mais ne guérit pas la maladie. La maladie de Crohn peut récidiver au niveau des zones de raccordement chirurgical, en dépit du maintien d’un traitement médical. Une deuxième intervention est alors nécessaire chez environ la moitié des patients. Aussi, la chirurgie n’est envisagée qu’en cas de complications de la maladie ou d’échec du traitement médical. Toutefois, la plupart des patients opérés considèrent leur qualité de vie meilleure après la chirurgie.

Étant donné que le tabagisme augmente le risque de récidive, notamment chez la femme, les médecins incitent les patients à arrêter de fumer.

Prise en charge générale

Les crampes et les diarrhées peuvent être soulagées par la prise de lopéramide ou de médicaments qui stoppent les contractures abdominales (idéalement, avant le repas). La méthylcellulose ou les préparations de psyllium permettent parfois de prévenir les irritations anales en rendant les selles plus dures.

Gravité des symptômes

Chez les patients qui présentent des symptômes légers à modérés, la mésalamine est généralement le médicament de premier choix. Certains médecins administrent des antibiotiques plutôt que de la mésalamine ou prescrivent des antibiotiques aux patients qui ne bénéficient pas de la mésalamine.

Chez les patients qui présentent des symptômes modérés à sévère, des corticostéroïdes (comme la prednisone ou le budésonide) sont administrés par voie orale ou intraveineuse. Les patients qui ne sont pas soulagés par les corticostéroïdes se voient prescrire d’autres médicaments comme l’azathioprine, la mercaptopurine ou le méthotrexate. Si les patients ont une occlusion, les médecins opèrent à une aspiration gastrique par voie nasale et administrent des liquides par voie intraveineuse. Dans le cadre d’une aspiration gastrique par voie nasale, une sonde est introduite par le nez dans l’estomac ou l’intestin grêle, pour en évacuer son contenu par aspiration et ainsi soulager le gonflement abdominal (distension).

Chez les patients dont les symptômes se sont développés subitement ou qui ont un abcès, des liquides et des antibiotiques sont administrés par voie intraveineuse à l’hôpital. Les médecins drainent l’abcès par voie chirurgicale ou en insérant une aiguille sous la peau et en prélevant le liquide. Les médecins administrent des corticostéroïdes par voie intraveineuse aux patients qui n’ont pas d’infection ou qui ont une infection en voie d’être contrôlée. Une intervention chirurgicale est généralement nécessaire chez les patients qui ne sont pas soulagés par les corticostéroïdes et les antibiotiques dans un délai de 5 à 7 jours.

Fistules

Les patients qui ont des fistules sont traités par métronidazole et ciprofloxacine. Si ces médicaments sont inefficaces dans un délai de 3 à 4 semaines, les médecins peuvent administrer de l’azathioprine ou de la mercaptopurine, voire de l’infliximab, de l’adalimumab ou du certolizumab. La ciclosporine est une alternative, mais les fistules récidivent souvent après traitement. En général, les patients ont besoin d’une intervention définitive pour prévenir les récidives de fistule.

Régimes d’entretien

Pour empêcher toute récidive des symptômes (c’est-à-dire, pour maintenir la rémission), les patients doivent poursuivre un régime par mésalamine ou corticostéroïdes ou une association d’azathioprine, de mercaptopurine, de méthotrexate ou d’infliximab ou adalimumab ou certolizumab. Pour maintenir la rémission, la plupart des patients devront prendre une plus forte dose ou diminuer l’intervalle entre deux régimes sur une année. Pendant la rémission, les médecins surveillent les symptômes du patient et procèdent à des analyses de sang. Les patients qui ont une maladie de Crohn depuis 7 ou 8 ans effectuent des radiographies ou une coloscopie.

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