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Ecchymoses et hémorragies

Par Joel L. Moake, MD, Rice University;Baylor College of Medicine

Il est tout à fait normal de développer une ecchymose ou de saigner suite à une blessure. Toutefois, certaines personnes sont atteintes de troubles qui les font saigner ou développer des ecchymoses trop facilement. Ils peuvent même parfois saigner sans aucun événement ou traumatisme déclenchant apparent. L’hémorragie spontanée peut se produire dans quasiment n’importe quelle partie du corps, mais elle touche généralement le nez, la bouche et le tube digestif. Les personnes atteintes d’hémophilie (Hémophilie) présentent souvent des saignements articulaires ou musculaires. Le plus souvent, l’hémorragie est mineure, mais elle peut être suffisamment grave pour engager le pronostic vital. Toutefois, même une hémorragie mineure est dangereuse si elle se produit dans le cerveau.

Plusieurs symptômes peuvent indiquer qu’une personne est atteinte d’une maladie hémorragique :

  • Saignements de nez (épistaxis) inexpliqués

  • Règles très abondantes ou prolongées (ménorragie)

  • Saignement prolongé suite à une légère coupure, une prise de sang, une intervention chirurgicale ou dentaire mineure, le brossage des dents ou l’utilisation de fil dentaire

  • Marques cutanées inexpliquées, notamment petits points rouges ou violets (pétéchies), plaques rouges ou violettes (purpura), hématomes (ecchymoses), ou petits vaisseaux sanguins élargis et donc visibles sous la peau ou les muqueuses (télangiectasies)

Parfois, des examens sanguins réalisés pour d’autres raisons montrent que la personne est sujette aux hémorragies.

Causes

Trois facteurs sont nécessaires pour arrêter le saignement d’un vaisseau sanguin lésé : les plaquettes (particules sanguines de type cellules qui permettent la coagulation), les facteurs de coagulation (protéines produites essentiellement par le foie nécessaires à la coagulation du sang) et le rétrécissement des vaisseaux sanguins (constriction). Si l’un de ces trois facteurs est anormal, il peut y avoir un saignement excessif ou une ecchymose :

  • Maladies plaquettaires, notamment nombre insuffisant de plaquettes (thrombopénie), nombre trop élevé de plaquettes et défaillance de la fonction plaquettaire

  • Activité diminuée des facteurs de la coagulation (par exemple, en raison d’une hémophilie, de troubles hépatiques, d’une carence en vitamine K ou de l’utilisation de certains médicaments)

  • Anomalies des vaisseaux sanguins

Les maladies plaquettaires provoquent tout d’abord de petits points rouges ou violets sur la peau. Ensuite, si la maladie s’aggrave, des saignements peuvent se produire. Une diminution des facteurs de coagulation entraîne généralement des saignements et des ecchymoses. Les anomalies des vaisseaux sanguins entraînent généralement des points ou des plaques rouges ou violettes sur la peau, plutôt que des saignements.

Causes fréquentes

Généralement, les causes les plus fréquentes d’une tendance aux saignements sont :

  • Déficit plaquettaire sévère

  • Utilisation de médicaments qui inhibent la coagulation (anticoagulants), comme la warfarine ou l’héparine

  • Maladie du foie (qui entraîne une production insuffisante de facteurs de la coagulation)

Le déficit plaquettaire peut être dû à une production insuffisante de plaquettes par la moelle osseuse ou à une destruction excessive de celles-ci (par exemple, en raison d’une rate hypertrophiée, de certains médicaments ou d’infections). Les personnes qui ont tendance à développer des caillots sanguins peuvent prendre des anticoagulants, comme l’héparine ou la warfarine, pour diminuer cette tendance. Toutefois, ces médicaments réduisent parfois trop la capacité de coagulation, et les personnes développent des saignements et/ou des ecchymoses. Le foie jouant un rôle dans la régulation de la coagulation, les personnes atteintes de maladies du foie (par exemple, une hépatite ou une cirrhose) ont également tendance à saigner facilement.

Le plus souvent, la tendance aux ecchymoses est liée à une fragilité de la peau et des vaisseaux sanguins. Les femmes et les personnes âgées des deux sexes sont plus souvent concernées. Les ecchymoses surviennent généralement sur les cuisses, les fesses et la partie supérieure des bras. Néanmoins, les personnes n’ont pas d’autres symptômes de saignements excessifs, et les analyses de sang sont normales. Ce trouble n’est pas grave et aucun traitement n’est nécessaire.

Causes moins fréquentes

L’hémophilie A et l’hémophilie B (Hémophilie) sont des maladies héréditaires dans lesquelles l’organisme ne produit pas suffisamment l’un des facteurs de la coagulation. Elles se caractérisent par des saignements excessifs dans les tissus profonds, comme les muscles, les articulations et l’arrière de la cavité abdominale, généralement à la suite d’un traumatisme mineur. Le saignement peut survenir dans le cerveau, ce qui peut être fatal.

Moins souvent, certaines maladies activent le système de coagulation dans l’ensemble de l’organisme. Au lieu de provoquer des caillots sanguins un peu partout, les plaquettes et les facteurs de la coagulation sont rapidement utilisés et il se produit un saignement. Cette maladie, appelée coagulation intravasculaire disséminée (CIVD, voir Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)), peut être déclenchée par de nombreuses affections, notamment des infections graves, une blessure grave, l’accouchement et certains cancers. Les personnes atteintes de CIVD sont généralement déjà hospitalisées. Des ponctions d’aiguille provoquent, chez elles, des saignements massifs et elles ont souvent des saignements significatifs du tube digestif.

Quelques causes des saignements excessifs

Cause

Exemples

Maladies des plaquettes

Nombre accru de plaquettes

Anémie aplasique

Cirrhose si la rate est hypertrophiée

CIVD si la maladie progresse rapidement

Médicaments pouvant déclencher la destruction de plaquettes (par exemple, héparine, quinidine, quinine, sulfonamides, sulfonylurées ou rifampicine)

Syndrome hémolytique-urémique

Infection par le VIH

Purpura thrombocytopénique idiopathique

Leucémie

Purpura thrombocytopénique thrombotique

Nombre accru de plaquettes (qui provoque souvent une coagulation excessive, mais parfois des saignements excessifs)

Thrombocytémie essentielle

Troubles de la fonction plaquettaire

Médicaments qui peuvent entraîner un trouble de la fonction plaquettaire (par exemple aspirine ou d’autres AINS)

Insuffisance rénale

Myélome multiple

Maladie de von Willebrand

Troubles de la coagulation

Acquis

Anticoagulants (médicaments qui inhibent la coagulation), comme la warfarine ou l’héparine

CIVD si la maladie progresse lentement

Maladie du foie

Carence en vitamine K

Héréditaire

Hémophilie

Maladies vasculaires

Acquis

Vascularite à immunoglobulines A (purpura d’Henoch-Schönlein)

Carence en vitamine C

Héréditaire

Maladies du tissu conjonctif (comme le syndrome de Marfan)

Télangiectasie hémorragique héréditaire

CIVD = coagulation intravasculaire disséminée ; VIH = virus de l’immunodéficience humaine ; AINS = anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Évaluation

Le médecin tente d’abord de déterminer s’il s’agit bien d’une tendance aux saignements ou de saignements excessifs. Le cas échéant, il en recherche les causes possibles. Voici quelques informations qui permettent de savoir quand consulter un médecin et comprendre ce qui se passera pendant l’évaluation.

Signes avant-coureurs

Chez les personnes qui présentent une tendance aux saignements ou des saignements excessifs, certains symptômes et caractéristiques sont source d’inquiétude. Ceux-ci incluent

  • Symptômes de perte sanguine importante, comme transpiration, faiblesse, évanouissement ou étourdissement, nausées ou soif intense

  • Grossesse ou accouchement récent

  • Signes d’infection, comme fièvre, frissons, diarrhée ou sensation générale de malaise

  • Céphalées, confusion, ou autres symptômes soudains touchant le cerveau ou le système nerveux

Quand consulter un médecin

Les personnes qui présentent des signes avant-coureurs doivent consulter un médecin immédiatement, tout comme celles qui saignent toujours et celles qui ont perdu une quantité de sang relativement importante. Les personnes qui ne présentent pas de signes avant-coureurs et qui remarquent une tendance aux saignements ou aux ecchymoses doivent contacter leur médecin. Le médecin détermine l’urgence des examens à pratiquer en fonction des symptômes et d’autres facteurs. Généralement, les personnes qui se sentent malades ou qui ont des facteurs de risque hémorragique, comme les maladies du foie ou l’utilisation de certains médicaments, ou qui ont des antécédents familiaux de maladie hémorragique, doivent consulter un médecin dans les deux jours, au plus tard. Les personnes qui se sentent bien, mais qui ont eu quelques saignements de nez de résolution spontanée, des ecchymoses ou des points sur la peau, doivent consulter un médecin lorsque cela leur est possible. Consulter un médecin dans un délai d’une semaine, environ, ne devrait pas constituer de risque.

Que fait le médecin

Le médecin pose d’abord des questions sur les symptômes et les antécédents médicaux du patient. Le médecin réalise ensuite un examen clinique. Ce qu’il découvre à l’examen clinique et dans les antécédents médicaux suggère parfois une cause des saignements ou des ecchymoses, mais généralement, il faut réaliser des examens.

Le médecin interroge la personne sur le type de saignements, notamment la fréquence des saignements de nez, de gencives lors du brossage des dents, la présence de crachats sanglants lors de la toux (hémoptysie), de sang dans les selles ou les urines, ou de selles noires d’aspect goudronneux (méléna). Il recherche également la présence d’autres symptômes : douleur abdominale et diarrhée (suggérant une maladie digestive), douleurs articulaires (suggérant une maladie du tissu conjonctif), et absence de règles avec nausées matinales (suggérant une grossesse). Le médecin demande également à la personne si elle prend des médicaments connus pour augmenter le risque hémorragique (par exemple, héparine ou warfarine). La tendance aux saignements chez une personne qui prend de la warfarine, en particulier si la dose a récemment été augmentée, est certainement due au médicament. Le médecin demande également si la personne est atteinte d’une maladie susceptible de provoquer des troubles de la coagulation, comme :

  • Infection grave, cancer, maladie du foie (telle que cirrhose ou hépatite), infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), grossesse, lupus érythémateux disséminé (lupus) ou insuffisance rénale

  • Antécédents de saignements excessifs ou inhabituels ou de transfusions

  • Antécédents familiaux de saignements excessifs

On interroge également la personne sur sa consommation d’alcool et une éventuelle consommation de drogues par voie intraveineuse (IV). Une consommation d’alcool importante constitue un facteur de risque de maladie hépatique, et l’utilisation de drogues par voie intraveineuse est un facteur de risque d’infection par le VIH.

Les personnes ayant des antécédents familiaux de saignements excessifs présentent un risque d’avoir une maladie hémorragique héréditaire, par exemple la télangiectasie hémorragique héréditaire, l’hémophilie ou la maladie de von Willebrand. Toutefois, les personnes atteintes ne connaissent pas toutes les antécédents familiaux de ces maladies.

Lors de l’examen clinique, le médecin vérifie les constantes vitales (température, pression artérielle et fréquence cardiaque). Ces paramètres peuvent donner une première indication sur la présence de maladies graves, en particulier un faible volume de sang ou une infection.

Il examine la peau et les muqueuses (nez, bouche et vagin) à la recherche de signes de saignement. Un toucher rectal est pratiqué pour rechercher des saignements de l’appareil intestinal. Le médecin recherche également des signes, tels que sensibilité lors du mouvement et œdème localisé, pouvant indiquer un saignement dans les tissus profonds. Une personne ayant une hémorragie interne à la tête peut présenter une confusion, des raideurs au niveau de la nuque ou des troubles neurologiques. Les sites hémorragiques peuvent constituer un indice quant à leur cause. Les saignements de sites superficiels, notamment la peau et les muqueuses, suggèrent un problème des plaquettes ou des vaisseaux sanguins. En revanche, les saignements dans des tissus profonds sont le signe d’un trouble de la coagulation.

D’autres résultats d’examens peuvent permettre de préciser la cause. L’accumulation de liquide dans l’abdomen (ascite), une augmentation du volume de la rate (splénomégalie), et une coloration jaune de la peau et/ou des yeux (jaunisse ou ictère) suggèrent que les saignements sont dus à une maladie du foie. Chez une femme enceinte ou ayant récemment accouché, ou chez une personne en état de choc ou qui présente fièvre, frissons et d’autres signes d’infection grave, on suspecte une coagulation intravasculaire disséminée. Chez les enfants, la fièvre et des troubles intestinaux, en particulier une diarrhée sanglante, suggèrent un syndrome hémolytique-urémique. Une éruption cutanée sur les jambes, des douleurs articulaires et des troubles intestinaux suggèrent une vascularite à immunoglobulines A.

Tests

Dans la majorité des cas, il faut pratiquer des examens. Les premiers que l’on réalise sont :

  • Numération formule sanguine (y compris la numération plaquettaire), qui évalue et dénombre tous les composants cellulaires d’un échantillon sanguin

  • Frottis sanguin périphérique (examen d’un échantillon de sang au microscope pour voir si les cellules sont endommagées, anormales ou immatures)

  • Temps de prothrombine (TP) et temps de céphaline activée (TCA), qui mesurent l’activité des facteurs de la coagulation

Ces examens sont considérés comme des examens de dépistage. Ils sont réalisés pour déterminer si le système de coagulation est normal. Si l’un des examens révèle une anomalie, d’autres tests sont généralement nécessaires pour en identifier la cause.

D’autres examens sanguins peuvent être nécessaires pour confirmer qu’une hémorragie est due à une infection par le VIH ou à une hépatite. Une biopsie de moelle osseuse peut être nécessaire si le médecin suspecte un trouble médullaire.

Des examens d’imagerie sont souvent réalisés pour déceler une hémorragie interne chez les personnes atteintes de troubles hémorragiques. Par exemple, une tomodensitométrie (TDM) de la tête peut être réalisée chez des personnes présentant des céphalées sévères, des lésions de la tête ou une altération de la conscience. On pratique une TDM de l’abdomen chez les personnes présentant des douleurs abdominales.

Traitement

Le traitement spécifique pour la tendance aux ecchymoses et aux saignements dépend de la cause. Par exemple, les cancers et les infections sont traités, les médicaments mis en cause sont arrêtés, des vitamines sont administrées pour pallier une carence en vitamines, et on administre parfois de la vitamine K ou des transfusions de plasma frais congelé aux personnes ayant une maladie hépatique.

Les hémorragies plus graves peuvent nécessiter l’administration de liquides par voie intraveineuse, et parfois des transfusions sanguines. Les personnes ayant un nombre de plaquettes très faible ont souvent besoin de transfusions de plaquettes. Chez les personnes présentant un trouble de la coagulation, on peut également administrer du plasma frais congelé, qui contient tous les facteurs de coagulation, tant que la carence spécifique n’a pas été identifiée. Dès lors que le facteur déficitaire est identifié, on peut alors administrer ce facteur spécifique.

Les personnes ayant une tendance aux ecchymoses en raison d’une fragilité de la peau et des vaisseaux sanguins n’ont pas besoin de traitement ; mais on leur recommande néanmoins d’éviter l’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Aspects essentiels concernant les personnes âgées

Les personnes âgées peuvent avoir une plus grande tendance aux ecchymoses. Avec le vieillissement, la peau s’affine et la couche protectrice de graisse sous la peau diminue. Ainsi, un coup léger peut provoquer facilement la rupture d’un vaisseau sanguin, ce qui entraîne une ecchymose. De plus, les petits vaisseaux sanguins eux-mêmes deviennent moins élastiques et plus fragiles, ce qui accentue la tendance aux ecchymoses. Les personnes âgées prennent souvent des médicaments, comme la warfarine ou l’héparine, qui favorisent les ecchymoses et les saignements.

Points-clés

  • Les saignements excessifs peuvent survenir spontanément ou à la suite d’une légère blessure.

  • Le saignement peut être minime ou aller jusqu’à l’hémorragie massive ; un saignement est très dangereux s’il survient dans le cerveau.

  • Les maladies du foie, un faible nombre de plaquettes, et certains médicaments (surtout la warfarine, l’héparine, l’aspirine et les AINS) en sont des causes fréquentes.

  • La coagulation intravasculaire disséminée en est une cause rare mais grave, qui se développe le plus souvent chez des personnes déjà malades ou hospitalisées.

  • La tendance aux ecchymoses est fréquente, mais est rarement inquiétante si la personne ne se sent pas malade et s’il n’y a pas d’autres signes de saignements.

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