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Transplantation cardiaque

Par Martin Hertl, MD, PhD, Jack Fraser Smith Professor of Surgery, Director of Solid Organ Transplantation, and Chief Surgical Officer, Rush University Medical Center ; Paul S. Russell, MD, John Homans Distinguished Professor of Surgery;Senior Surgeon, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital

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La transplantation cardiaque reste une possibilité dans une des situations suivantes, lorsque le patient reste soumis à un risque de décès et présente des symptômes intolérables malgré une utilisation optimale de médicaments et de dispositifs médicaux:

  • Insuffisance cardiaque au stade terminal

  • Coronaropathie

  • Troubles du rythme

  • Cardiomyopathie hypertrophique

  • Cardiopathie congénitale

La transplantation peut également être indiquée en cas de

  • Ne peuvent être sevrés de dispositifs temporaires d'assistance cardiaque après un infarctus du myocarde ou une chirurgie cardiaque non de transplantation

  • Présentent des séquelles cardiaques d'un trouble pulmonaire nécessitant une transplantation pulmonaire

La seule contre-indication absolue à la transplantation cardiaque est

  • L'hypertension pulmonaire qui ne répond pas aux traitements pré-opératoires

Les contre-indications relatives comprennent l’insuffisance organique (p. ex., pulmonaire, rénale, hépatique) et les troubles infiltratifs locaux ou systémiques (p. ex., sarcome cardiaque, amylose).

Ces donneurs doivent en général être âgés de < 60 ans et avoir une fonction cardiaque et une fonction respiratoire normales et ne présenter aucun antécédent de coronaropathie ou d'autres troubles cardiaques. Le donneur et le receveur doivent avoir des groupes sanguins ABO et une taille du cœur compatible. Environ 25% des receveurs éligibles décèdent avant qu’un donneur ne soit trouvé. Les dispositifs d'assistance du ventricule gauche et les cœurs artificiels procurent un support hémodynamique provisoire chez le patient en attente de greffe. Cependant, ces dispositifs font courir au receveur un risque important de sepsis, de défaillance matérielle et d’accidents thrombo-emboliques.

Dispositifs d'assistance ventriculaire transitoires ou à long terme

Au cours des dernières années, les dispositifs d'assistance ventriculaire implantables ont bénéficié d'importantes améliorations et ils permettent de traiter certains patients qui, auparavant, auraient eu besoin d'une transplantation cardiaque et les patients pour lesquels la transplantation est contre-indiquée. Ces dispositifs sont généralement utilisés pour aider le ventricule gauche en tant que traitement transitoire (pont vers la greffe) ou à long terme. L'infection, qui peut commencer au niveau de la peau, au site d'insertion des sondes, est source de préoccupation. Cependant, à l'heure actuelle, certains patients ont survécu et sont restés en bonne santé plusieurs années après l'implantation de ces dispositifs.

Procédure

Les cœurs des donneurs sont conservés en hypothermie. Ils doivent être transplantés dans les 4 à 6 h. Le receveur est placé sous circulation extracorporelle et le cœur du receveur est extrait, en préservant la partie auriculaire droite postérieure in situ. Le cœur du donneur est alors transplanté de façon orthotopique (dans sa position normale) avec anastomoses aortiques, artérielles pulmonaires et veineuses pulmonaires; une anastomose unique se joint à la paroi postérieure auriculaire conservée à celle de l'organe du donneur. L'utilisation d'un système de pompe in vitro qui modifie le métabolisme cellulaire du cœur du donneur, ce qui peut ainsi prolonger la viabilité de la greffe de > 4 à 6 h, est à l'étude.

Les protocoles immunosuppresseurs varient, mais sont semblables à ceux des transplantations rénales ou hépatiques (p. ex., Ac monoclonaux antirécepteurs de l’IL-2, inhibiteurs de la calcineurine, corticostéroïdes, Immunosuppresseurs utilisés pour traiter le rejet de greffe).

Complications

Rejet

Environ 50 à 80% des patients ont au moins 1 épisode de rejet (moyenne 2 à 3); la plupart des patients sont asymptomatiques mais environ 5% peuvent développer une dysfonction du ventricule gauche ou des troubles du rythme auriculaire. Le risque de rejet aigu est maximal à 1 mois, diminue au cours des 5 mois suivants et se stabilise au bout d'1 an.

Les facteurs de risque de rejet comprennent

  • Jeune âge

  • Receveur de sexe féminin

  • Donneur femme ou noir

  • Mauvais appariement HLA

  • Éventuellement infection à cytomégalovirus (CMV)

Les atteintes causées au greffon pouvant être irréversibles et catastrophiques, une biopsie endomyocardique de surveillance est habituellement effectuée 1 fois/an; le degré et la répartition des infiltrats à cellules mononucléaires et la présence de lésions des myocytes dans les prélèvements sont déterminés. Le diagnostic différentiel comprend l'ischémie périopératoire, l'infection à CMV et l'infiltration idiopathique à lymphocyte B (infiltrats nodulaires endocardiques).

Un rejet peu intense (grade 1) sans séquelle clinique détectable ne nécessite aucun traitement; les rejets d’intensité modérée ou grave (grades 2 à 4) ou les rejets d’intensité légère avec séquelles sont traités par des embols de corticostéroïdes (500 mg ou 1 g par jour pendant plusieurs jours) et la globuline antithymocytaire selon les besoins ( Manifestations du rejet de transplantation cardiaque par catégorie*).

Manifestations du rejet de transplantation cardiaque par catégorie*

Catégorie de rejet

Manifestations

Hyperaigu

Choc cardiogénique

Accéléré

Trouble du rythme auriculaire, choc cardiogénique

Aiguë

Insuffisance cardiaque, trouble du rythme auriculaire

Chronique

Dyspnée lors d'un effort, faible tolérance au stress

*La plupart des patients présentant un rejet de transplantation cardiaque sont asymptomatiques.

Vasculopathie de l'allogreffe cardiaque

La principale complication de la transplantation cardiaque est une vasculopathie de l’allogreffe cardiaque, une forme d’athérosclérose qui limite ou oblitère de manière diffuse la lumière des vaisseaux (chez 25% des patients). Sa cause est probablement multifactorielle et est liée à l'âge du donneur, à l'ischémie, au froid, à la reperfusion, à la dyslipidémie, aux immunosuppresseurs, au rejet chronique et à l'infection virale (adénovirus chez l'enfant, CMV chez l'adulte).

Pour la détection précoce, on réalise souvent au moment de la biopsie endomyocardique, un test d'effort ou une coronarographie avec ou sans échographie intravasculaire.

Le traitement consiste à obtenir unechute marquée du taux de lipides et à utiliser le diltiazem.

Pronostic

La survie à 1 an après une transplantation cardiaque est comprise entre 85 et 90% et la mortalité annuelle par la suite est d’environ 4%.

Les prédicteurs prétransplantation de mortalité à 1 an comprennent

  • La nécessité d'une ventilation pré-opératoire ou de dispositifs d'assistance du ventriculaire gauche

  • Cachexie

  • Receveur ou donneur de sexe féminin

  • Les diagnostics autres que l'insuffisance cardiaque ou la coronaropathie

Les facteurs prédictifs post-transplantation comprennent

  • Taux élevés de protéine C réactive et de troponine

Le plus souvent, la cause de décès à 1 an est le rejet ou l’infection aigus; la cause de décès au-delà de 1 an est le plus souvent une vasculopathie d'allogreffe cardiaque ou un syndrome lymphoprolifératif.

Le statut fonctionnel des receveurs vivant de greffe cardiaque à > 1 an est excellent; la capacité d’effort reste en dessous de la normale, mais est suffisante pour les activités journalières et peut s'améliorer avec le temps grâce à la réinnervation sympathique. Plus de 95% des patients atteignent le statut cardiaque de la classe I de la New York Heart Association et > 70% reprennent un travail à plein temps.

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