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Transplantation cardiaque

Par Martin Hertl, MD, PhD, Rush University Medical Center ; Paul S. Russell, MD, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital

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La transplantation cardiaque reste une possibilité en cas d'insuffisance cardiaque ou de coronaropathie terminales, de troubles du rythme, de cardiomyopathie hypertrophique ou de cardiopathie congénitale, lorsque le patient reste soumis à un risque de décès et présente des symptômes intolérables malgré une utilisation optimale de médicaments et de dispositifs médicaux. La greffe peut également être indiquée chez les patients qui ne peuvent être sevrés de dispositifs d'assistance cardiaque temporaires après infarctus du myocarde ou chirurgie cardiaque hors transplantation et en cas de séquelles cardiaques d'un trouble pulmonaire nécessitant une transplantation pulmonaire.

La seule contre-indication absolue est l’hypertension artérielle pulmonaire; les contre-indications relatives comprennent l’insuffisance d'organes (p. ex., pulmonaire, rénale, hépatique) et les troubles infiltratifs locaux ou systémiques (p. ex., sarcome cardiaque, amylose).

Ces donneurs doivent être âgés de < 60 ans et avoir une fonction cardiaque et une fonction respiratoire normales et ne présenter aucun antécédent de coronaropathie ou d'autres troubles cardiaques. Le donneur et le receveur doivent avoir des groupes sanguins ABO et une taille du cœur compatible. Environ 25% des receveurs éligibles décèdent avant qu’un donneur ne soit trouvé. Les dispositifs d'assistance du ventricule gauche et les cœurs artificiels procurent un support hémodynamique provisoire chez le patient en attente de greffe. Cependant, s’ils restent trop longtemps en place, ces dispositifs font courir au receveur un risque important de sepsis, de défaillance matérielle et d’accidents thrombo-emboliques.

Procédure

Les cœurs des donneurs sont conservés en hypothermie. Ils doivent être transplantés dans les 4 à 6 h. Le receveur est placé sous circulation extracorporelle et le cœur du receveur est extrait, en préservant la partie auriculaire droite postérieure in situ. Le cœur du donneur est alors transplanté de façon orthotopique (dans sa position normale) avec anastomoses aortiques, artérielles pulmonaires et veineuses pulmonaires; une anastomose unique se joint à la paroi postérieure auriculaire conservée à celle de l'organe du donneur. L'utilisation d'un système de pompe in vitro qui modifie le métabolisme cellulaire du cœur du donneur, ce qui peut ainsi prolonger la viabilité de la greffe de > 4 à 6 h, est à l'étude.

Les protocoles immunosuppresseurs varient, mais sont semblables à ceux des transplantations rénales ou hépatiques (p. ex., Ac monoclonaux antirécepteurs de l’IL-2, inhibiteurs de la calcineurine, corticostéroïdes).

Complications

Environ 50 à 80% des patients ont au moins 1 épisode de rejet (moyenne 2 à 3); la plupart des patients sont asymptomatiques mais environ 5% peuvent développer une dysfonction du ventricule gauche ou des troubles du rythme auriculaire. Le risque de rejet aigu est maximal à 1 mois, diminue au cours des 5 mois suivants et se stabilise au bout d'1 an. Les patients à risque de rejet sont les jeunes, les patients de sexe féminin ou de race noire et les patients présentant une incompatibilité HLA. L'infection par le cytomégalovirus (CMV) peut également modifier le risque.

Les atteintes causées au greffon pouvant être irréversibles et catastrophiques, une biopsie endomyocardique de surveillance est habituellement effectuée 1 fois/an; le degré et la répartition des infiltrats à cellules mononucléaires et la présence de lésions des myocytes dans les prélèvements sont déterminés. Le diagnostic différentiel comprend l'ischémie périopératoire, l'infection à CMV et l'infiltration idiopathique à lymphocyte B (infiltrats nodulaires endocardiques). Un rejet peu intense (grade 1) sans séquelle clinique détectable ne nécessite aucun traitement; les rejets d’intensité modérée ou grave (grades 2 à 4) ou les rejets d’intensité légère avec séquelles sont traités par des embols de corticostéroïdes (500 mg ou 1 g par jour pendant plusieurs jours) et la globuline antithymocytaire ou l’OKT3 selon les besoins.

La principale complication est une vasculopathie de l’allogreffe cardiaque, une forme d’athérosclérose qui limite ou oblitère de manière diffuse la lumière des vaisseaux (chez 25% des patients). Sa cause est probablement multifactorielle et est liée à l'âge du donneur, à l'ischémie, au froid, à la reperfusion, à la dyslipidémie, aux immunosuppresseurs, au rejet chronique et à l'infection virale (adénovirus chez l'enfant, CMV chez l'adulte). Pour la détection précoce, on réalise souvent au moment de la biopsie endomyocardique, un test d'effort ou une coronarographie avec ou sans échographie intravasculaire. Le traitement consiste à obtenir une chute marquée du taux de lipides et à utiliser le ( Dyslipidémie : Traitement) diltiazem; l'évérolimus 1,5 mg po bid peut être préventif.

Pronostic

La survie à 1 an s’élève à 85 à 90% et la mortalité annuelle est d’environ 4%. Les facteurs prédictifs (pré-transplantation) relatifs au risque de décès à 1 an sont la nécessité d'un recours à la ventilation préopératoire ou à des dispositifs d'assistance ventriculaire gauche, une cachexie, un donneur ou un receveur de sexe féminin et des diagnostics autres qu'une insuffisance cardiaque ou une coronaropathie. Les facteurs prédictifs post-transplantation comprennent des taux élevés de protéine C réactive et de troponine.

Le plus souvent, la cause de décès à 1 an est le rejet ou l’infection aigus; la cause de décès au-delà de 1 an est le plus souvent une vasculopathie d'allogreffe cardiaque ou un syndrome lymphoprolifératif. Le statut fonctionnel des receveurs vivant à > 1 an est excellent; la capacité d’effort reste en dessous de la normale, mais est suffisante pour les activités journalières et peut s'améliorer avec le temps grâce à la réinnervation sympathique. Plus de 95% des patients voient leur insuffisance cardiaque s'améliorer et atteindre la classe fonctionnelle I selon la classification de la New York Heart Association et > 70% d'entre eux reprennent une activité à plein-temps.