La transplantation cardiaque reste une possibilité dans l'une des situations suivantes, lorsque le patient reste soumis à un risque de décès et présente des symptômes intolérables malgré une utilisation optimale de médicaments et de dispositifs médicaux:
La transplantation peut également être indiquée lorsque les patients
Ne peuvent être sevrés de dispositifs temporaires d'assistance cardiaque après un infarctus du myocarde ou une chirurgie cardiaque non de transplantation
Présentent des séquelles cardiaques d'un trouble pulmonaire nécessitant une transplantation pulmonaire
La seule contre-indication absolue à la transplantation cardiaque est
L'hypertension pulmonaire qui ne répond pas aux traitements pré-opératoires
Les contre-indications relatives comprennent l'insuffisance organique (p. ex., pulmonaire, rénale, hépatique) et les troubles infiltratifs locaux ou systémiques (p. ex., sarcome cardiaque, amylose).
Les contre-indications générales à la transplantation doivent également être prises en compte.
Tous les cœurs greffés proviennent de donneurs en état de mort cérébrale, qui doivent généralement avoir < 60 ans et avoir une fonction cardiaque et pulmonaire normale et aucun antécédent de maladie coronarienne ou d'autres troubles cardiaques. Le donneur et le receveur doivent avoir des groupes sanguins ABO et une taille du cœur compatible. Environ 25% des receveurs éligibles décèdent avant qu'un donneur ne soit trouvé. Les dispositifs d'assistance du ventricule gauche et les cœurs artificiels procurent un support hémodynamique provisoire chez le patient en attente de greffe. Cependant, ces dispositifs impliquent un risque important de sepsis, de défaillance du matériel et d'accidents thrombo-emboliques.
(Voir aussi Revue générale des transplantations.)
Dispositifs d'assistance ventriculaire transitoires ou à long terme
Des dispositifs d'assistance ventriculaire implantables permettent de traiter certains patients qui, auparavant, auraient eu besoin d'une transplantation cardiaque et les patients pour lesquels la transplantation est contre-indiquée. Ces dispositifs sont généralement utilisés pour aider le ventricule gauche en tant que traitement transitoire (pont vers la greffe) ou à long terme chez les patients qui ne sont pas candidats à la transplantation. Les dispositifs sont de plus en plus compacts, l'objectif étant d'implanter le compartiment de la batterie sous la peau et d'utiliser la recharge par induction. L'infection, qui peut commencer au niveau de la peau, au site d'insertion des sondes, est source de préoccupation. Cependant, certains patients ont survécu et sont restés en bonne santé plusieurs années après l'implantation de ces dispositifs.
Procédure
Les cœurs des donneurs sont conservés en hypothermie. Ils doivent être transplantés dans les 4 à 6 heures. L'utilisation d'un système de pompe in vitro qui modifie le métabolisme cellulaire du cœur du donneur, ce qui peut ainsi prolonger la viabilité de la greffe de > 4 à 6 heures, est à l'étude. Ces systèmes de pompe ont plus récemment permis l'utilisation de greffons cardiaques prélevés sur des donneurs après arrêt cardiaque.
Le receveur est placé sous circulation extracorporelle et le cœur du receveur est extrait, en préservant la partie auriculaire droite postérieure in situ. Le cœur du donneur est alors transplanté de façon orthotopique (dans sa position normale) avec anastomoses aortiques, artérielles pulmonaires et veineuses pulmonaires; une anastomose unique se joint à la paroi postérieure auriculaire conservée à celle de l'organe du donneur.
Les protocoles immunosuppresseurs varient, mais sont semblables à ceux des transplantations rénales ou à ceux des transplantations hépatiques (p. ex., anticorps monoclonaux antirécepteurs de l'IL-2, inhibiteurs de la calcineurine, corticostéroïdes, voir tableau Immunosuppresseurs utilisés pour traiter le rejet de greffe).
Complications de la transplantation cardiaque
(Voir aussi Complications post-transplantation.)
Rejet
Environ 50 à 80% des patients ont au moins 1 épisode de rejet (moyenne 2 à 3); la plupart des patients sont asymptomatiques mais environ 5% peuvent développer une dysfonction du ventricule gauche ou des troubles du rythme auriculaire. Le risque de rejet aigu est maximal à 1 mois, diminue au cours des 5 mois suivants et se stabilise au bout d'1 an.
Les facteurs de risque de rejet sont les suivants
Jeune âge
Receveur de sexe féminin
Donneur qui est une femme ou est d'ascendance africaine
Incompatibilité HLA
Éventuellement infection à cytomégalovirus
Les atteintes causées au greffon pouvant être irréversibles et catastrophiques, une biopsie endomyocardique de surveillance est habituellement effectuée 1 fois/an; le degré et la répartition des infiltrats à cellules mononucléaires et la présence de lésions des myocytes dans les prélèvements sont déterminés. Le diagnostic différentiel comprend l'ischémie périopératoire, l'infection à cytomegalovirus (CMV) et l'infiltration idiopathique à lymphocyte B (infiltrats nodulaires endocardiques).
Les manifestations cliniques du rejet peuvent être classées selon leur début et leur durée (voir tableau Manifestations du rejet de transplantation cardiaque par catégorie). La classification histologique du rejet est notée de 1 à 4. Un rejet peu intense (grade 1) sans séquelle clinique détectable ne nécessite aucun traitement; les rejets d'intensité modérée ou grave (grades 2 à 4) ou les rejets d'intensité légère avec séquelles sont traités par des embols de corticostéroïdes (p. ex., méthyprednisolone 500 mg ou 1 g/jour pendant plusieurs jours) et des globulines antithymocytaires selon les besoins. L'échelle de notation du rejet correspond aux degrés d'anomalie à l'examen histologique des prélèvements biopsiques.
Vasculopathie de l'allogreffe cardiaque
La principale complication de la transplantation cardiaque est une vasculopathie de l'allogreffe cardiaque, une forme d'athérosclérose qui limite ou oblitère de manière diffuse la lumière des vaisseaux (chez 25% des patients). Sa cause est probablement multifactorielle et est liée à l'âge du donneur, à l'ischémie, au froid, à la reperfusion, à la dyslipidémie, aux immunosuppresseurs, au rejet chronique et à l'infection virale (adénovirus chez l'enfant, cytomégalovirus chez l'adulte).
Pour la détection précoce, on réalise souvent au moment de la biopsie endomyocardique, un test d'effort ou une coronarographie avec ou sans échographie intravasculaire.
Le traitement consiste à obtenir une chute marquée du taux de lipides et à utiliser le diltiazem.
Pronostic de la transplantation cardiaque
La survie à 1 an après une transplantation cardiaque est comprise entre 85 et 90% et la mortalité annuelle par la suite est d'environ 4%.
Les prédicteurs prétransplantation de mortalité à 1 an comprennent
La nécessité d'une ventilation pré-opératoire ou de dispositifs d'assistance du ventriculaire gauche
La cachexie
Un receveur ou un donneur de sexe féminin
Les diagnostics autres que l'insuffisance cardiaque ou la coronaropathie
Les facteurs prédictifs post-transplantation comprennent
Des taux élevés de protéine C réactive et de troponine
A 1 an, la cause du décès est le plus souvent le rejet ou l'infection aigus; la cause de décès au-delà de 1 an est le plus souvent une vasculopathie de l'allogreffe cardiaque ou un syndrome lymphoprolifératif.
Le statut fonctionnel des receveurs vivant de greffe cardiaque à > 1 an est excellent; la capacité d'effort reste en dessous de la normale, mais est suffisante pour les activités journalières et peut s'améliorer avec le temps grâce à la réinnervation sympathique. Plus de 95% des patients atteignent le statut cardiaque de la classe I de la New York Heart Association et > 70% reprennent un travail à plein temps.
