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Infections à pneumocoques

Par Larry M. Bush, MD, University of Miami-Miller School of Medicine ; Maria T. Perez, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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Streptococcus pneumoniae (pneumocoques) sont des diplocoques Gram positif, α-hémolytiques, aérobies, encapsulés. Aux USA, l’infection pneumococcique est à l’origine chaque année d’environ 7 millions de cas d’otites moyennes aiguës, 500 000 cas de pneumonies, 50 000 cas de sepsis, 000 cas de méningites et 40 000 décès. Le diagnostic repose sur la coloration de Gram et la culture. Le traitement dépend du profil de résistance et repose sur l'utilisation de β-lactamines, de macrolides et de fluoroquinolones et parfois de vancomycine.

Les pneumocoques sont des micro-organismes exigeants qui ont besoin d'une catalase pour se développer sur des plaques de gélose. Au laboratoire, les pneumocoques sont identifiés par l'α-hémolyse sur gélose au sang, l'inhibition par l'optochine et par une lyse rapide des sels biliaires.

Les pneumocoques colonisent fréquemment les voies respiratoires, en particulier en hiver et au début du printemps. La contamination se fait par les gouttelettes respiratoires de Pflüge. Les véritables épidémies d'infections à pneumocoque sont rares; cependant, certains sérotypes semblent associés aux épidémies survenant dans certaines populations (p. ex., militaires, institutions).

Sérotypes

La capsule du pneumocoque est constituée d’un polysaccharide complexe qui détermine la spécificité sérologique et contribue à son pouvoir pathogène et à sa virulence. La virulence varie quelque peu d'un type sérologique à l'autre du fait de différences génétiques.

Actuellement, > 90 différents sérotypes ont été identifiés. La plupart des infections graves sont causées par un petit nombre de sérotypes (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F) qui sont inclus dans le vaccin conjugué pneumococcique 13-valent. Ces sérotypes sont responsables d’environ 90% des infections invasives chez l’enfant et 60% chez l’adulte. Cependant, ces profils sérologiques évoluent lentement, en partie grâce à une large utilisation des vaccins polyvalents. Le sérotype 19A, qui est très virulent et multirésistant, est apparu comme une cause importante d'infection des voies respiratoires et de maladies invasives; il est donc inclus dans le vaccin conjugué pneumococcique 13-valent.

Facteurs de risque

les patients les plus susceptibles de développer des infections pneumococciques sévères et invasives sont ceux qui présentent des maladies chroniques (p. ex., maladies cardiorespiratoires chroniques, diabète, maladies hépatiques, alcoolisme), les patients immunodéprimés (p. ex., VIH), une asplénie fonctionnelle ou anatomique ou une drépanocytose, ainsi que le fait de résider dans des établissements de long séjour, les fumeurs, les aborigènes, les autochtones d'Alaska et certaines populations amérindiennes. Le pronostic de l'infection pneumococcique est défavorable chez la personne âgée, même en l'absence d'autres pathologies. Une lésion de l'épithélium des voies respiratoires due à une bronchite chronique ou à une infection respiratoire virale fréquente, notamment la grippe, peut prédisposer à l'envahissement du parenchyme pulmonaire par des pneumocoques.

Maladies causées par les pneumocoques

Les maladies pneumococciques comprennent

  • Otite moyenne

  • Pneumonie

  • Sinusite

  • Méningite

  • Endocardite

  • Arthrite septique

  • Péritonite (rare)

L'infection primitive touche habituellement l'oreille moyenne ou les poumons. Les maladies énumérées plus loin sont traitées par ailleurs dans Le Manuel.

La bactériémie pneumococcique peut être observée chez les patients immunocompétents et immunodéprimés; les patients splénectomisés sont particulièrement à risque. La bactériémie pneumococcique peut être primitive ou peut accompagner la phase aiguë de toute infection pneumococcique. En cas de bactériémie, l'ensemencement secondaire des sites distants peut provoquer des infections telles qu'une arthrite septique, une méningite et une endocardite. En dépit du traitement, la mortalité globale des bactériémies est de 15 à 20% chez l’enfant (surtout en cas de méningite, d'immunodépression, et/ou chez ceux qui ont subi une splénectomie et ont une bactériémie sévère) et chez les adultes et elle est de 30 à 40% chez les personnes âgées; le risque de mort est plus élevé pendant les 3 premiers jours.

La pneumonie ( Revue générale des pneumonies) est la plus fréquente des infections graves dues aux pneumocoques; elle peut se présenter sous forme de pneumonie franche lobaire aiguë ou, moins fréquemment, de bronchopneumonie. Environ 4 millions de cas de pneumonies contractées en ville surviennent chaque année aux USA; lorsque les pneumonies contractées en ville nécessitent une hospitalisation, les pneumocoques sont les agents étiologiques les plus fréquemment observés à tout âge. Un épanchement pleural se produit dans une proportion allant jusqu’à 40% des cas, mais la plupart des épanchements se résorbent sous l’effet du traitement médicamenteux; seul environ 2% des patients développent un empyème épais et fibrinopurulent, qui peut se cloisonner. La formation d'abcès pulmonaire est rare.

L'otite moyenne aiguë chez le nourrisson (après la période néonatale) et l'enfant est due à des pneumocoques dans environ 30 à 40% des cas ( otite moyenne (aiguë)). Plus d'1/3 des enfants, dans la plupart des populations, développera une otite moyenne aiguë à pneumocoques au cours des 2 premières années de vie et les récidives d'otites moyennes à pneumocoques sont fréquentes. Un nombre relativement petit de sérotypes de S. pneumoniae est responsable de la plupart des cas humains. À la suite de l'introduction de la vaccination universelle des nourrissons aux USA à partir de 2000, les sérotypes non inclus dans le vaccin de S. pneumoniae (en particulier le sérotype 19A) sont devenus la cause la plus fréquente des otites moyennes aiguës et chroniques à pneumocoques. Les complications comprennent une légère surdité de conduction, une dysfonction vestibulaire (équilibre), une perforation du tympan, une mastoïdite, une pétrosite ou une labyrinthite. Les complications intracrâniennes sont rares dans les pays développés mais il peut s'agir de méningite, d'un abcès épidural, d'un abcès cérébral, d'une thrombose du sinus veineux latéral, d'une thrombose du sinus caverneux, d'un empyème sous-dural et d'une thrombose de l'artère carotide.

La sinusite paranasale ( Sinusite) peut être due à des pneumocoques et devenir chronique et polymicrobienne. Le plus souvent, ce sont les sinus maxillaires et ethmoïdaux qui sont atteints. L’infection des sinus peut diffuser dans le crâne, et être cause de thrombose du sinus caverneux; d’abcès sous-dural, épidural ou cérébral; de thrombophlébite corticale septique; ou de méningite.

La méningite purulente aiguë ( Méningites bactériennes aiguës) est souvent provoquée par des pneumocoques et peut être secondaire à une bactériémie provenant d’autres foyers (notamment une pneumonie); par extension directe à partir d’une infection de l’oreille, de l’apophyse mastoïde ou des sinus; ou d’une fracture de la base du crâne impliquant l’un de ces sites ou la lame criblée (généralement avec une fuite de liquide céphalo-rachidien), donnant ainsi accès aux bactéries présentes dans les sinus, le nasopharynx et l'oreille moyenne au CNS. Les complications de la méningite à pneumocoques comprennent une perte auditive (dans une proportion allant jusqu’à 50% des cas), des convulsions, des difficultés d’apprentissage, un dysfonctionnement mental et des paralysies.

Une endocardite ( Endocardite infectieuse) peut, rarement, faire suite à une bactériémie à pneumocoques, même en l'absence de valvulopathie préexistante. L'endocardite à pneumocoques peut entraîner une lésion valvulaire mutilante avec rupture ou perforation valvulaire brutale entraînant une insuffisance cardiaque d'évolution rapide.

Une arthrite septique, semblable à celle due à d'autres cocci Gram positifs, correspond habituellement à une complication d'une bactériémie à pneumocoques provenant d'un autre site infectieux ( Arthrite septique aiguë).

La péritonite spontanée à pneumocoques se produit le plus souvent en cas de cirrhose et d'ascite, sans que l'on puisse la différencier d'une péritonite bactérienne spontanée d'autre origine ( Douleurs abdominales aiguës : Péritonite).

Diagnostic

  • Coloration de Gram et culture

Les pneumocoques sont facilement identifiés par la coloration de Gram grâce à leur aspect caractéristique de diplocoques lancéolés. La capsule caractéristique est au mieux détectée par un test de Quellung. Dans ce test, l'application de l'antisérum suivie de la coloration à l'encre de Chine fait apparaître la capsule comme un halo situé autour du micro-organisme. Cette capsule est également visible sur les frottis colorés au bleu de méthylène. La culture confirme l’identification; des antibiogrammes doivent être réalisés. Le sérotypage des prélèvements peut être utile dans un but épidémiologique (p. ex., afin de cibler la propagation de clones spécifiques et de suivre les modèles de résistance aux antibactériens). Les différences de virulence au sein d'un sérotype peuvent être distinguées par des techniques telles que l'électrophorèse en champ pulsé sur gélose et un typage multilocus de séquence (multilocus sequence typing).

Traitement

  • Une β-lactamine, un macrolide ou une fluoroquinolone respiratoire (p. ex., lévofloxacine, moxifloxacine, gémifloxacine)

En cas de suspicion d'infection pneumococcique, le traitement initial doit tenir compte des profils de résistance locaux, en attendant le résultat de l'antibiogramme. Bien que le traitement de choix en cas d'infection pneumococcique utilise les β-lactamines ou les macrolides, il est devenu plus difficile du fait de l'émergence de souches résistantes. Les souches hautement résistantes à la pénicilline, à l'ampicilline et aux autres β-lactamines sont devenues fréquentes partout dans le monde. Le facteur de risque essentiel de résistance aux β-lactamines est l'utilisation de ces médicaments au cours des mois précédents. La résistance aux antibiotiques macrolides a également augmenté de manière significative; ces médicaments ne sont plus recommandés en monothérapie chez les patients hospitalisés atteints de pneumonie acquise en ville.

Les micro-organismes à résistance intermédiaire peuvent être traités par des posologies habituelles ou élevées de pénicilline G ou d'autres β-lactamines.

En cas de symptômes sévères, sans atteinte méningée, dus à des micro-organismes très résistants à la pénicilline, les patients peuvent souvent être traités par la ceftriaxone, le céfotaxime ou la ceftaroline. La pénicilline G parentérale à forte dose (20 à 40 millions d'unités/j IV chez l'adulte) donne également de bons résultats, sauf si la concentration minimale inhibitrice de l'isolat est très élevée. Les fluoroquinolones (p. ex., moxifloxacine, lévofloxacine, gémifloxacine) sont efficaces dans le traitement des infections respiratoires de l'adulte à pneumocoques très résistants à la pénicilline. Des éléments suggèrent que la mortalité de la pneumonie pneumococcique bactériémique est plus faible en cas de traitement d'association (p. ex., macrolide, plus β-lactamines).

Jusqu'à présent, toutes les souches résistantes à la pénicilline restent sensibles à la vancomycine, cependant la vancomycine par voie parentérale ne permet pas toujours d'atteindre des concentrations suffisantes dans le LCR en cas de traitement d'une méningite (en particulier si les corticostéroïdes sont également utilisés). Par conséquent, en cas de méningite, la ceftriaxone ou le céfotaxime et/ou la rifampicine sont couramment utilisés avec la vancomycine.

Prévention

L'infection induit une immunité spécifique de type qui ne concerne pas les autres sérotypes. Sinon, la prévention repose sur

  • La vaccination

  • Antibioprophylaxie

Vaccins

Deux vaccins antipneumococciques sont disponibles: un vaccin conjugué dirigé contre 13 sérotypes (PCV13) et un vaccin polysaccharidique polyvalent dirigé contre les 23 sérotypes (PPV23) qui représentent > 90% des infections pneumococciques graves chez l'adulte et l'enfant.

Le vaccin conjugué est recommandé chez tous les enfants de 6 semaines à 59 mois. Le calendrier vaccinal varie selon l'âge et les problèmes médicaux sous-jacents ( Calendrier vaccinal recommandé de 0 à 6 ans). Lorsque la vaccination est commencée à un âge 6 mois, l'enfant doit recevoir une première série de 3 doses à environ 2 mois d'intervalle, suivie d'une 4e dose entre l'âge de 12 et de 15 mois. La 1ère dose est administrée généralement à 2 mois. En cas de début de la vaccination entre 7 et 11 mois, on administre une série primaire de 2 doses, puis un rappel. Entre 12 et 23 mois, on administre 2 doses et aucun rappel. Entre 24 mois et 9 ans, les enfants reçoivent 1 dose. Les adultes immunodéprimés, qui ont une asplénie fonctionnelle ou anatomique, une fuite de liquide céphalorachidien ou un implant cochléaire et qui n'ont pas préalablement reçu du PPV23 doivent recevoir une dose de vaccin PCV13 en premier, suivie d'une dose de VPP23 au moins 8 semaines plus tard.

Le vaccin polysaccharidique est inefficace chez l'enfant de < 2 ans, mais chez l'adulte il entraîne une diminution de 50% de l'infection pneumococcique invasive et de la bactériémie. Il n'a pas été observé de réduction documentée de la pneumonie. La protection dure habituellement de nombreuses années, mais une revaccination après 5 ans est recommandée en cas d'asplénie fonctionnelle ou anatomique, ainsi que chez les patients immunodéprimés, et elle peut être souhaitable chez d'autres sujets très sensibles. Le vaccin polysaccharidique est indiqué chez l'adulte de 65 ans et entre l'âge de 2 ans et 64 ans, en cas de fragilité particulière ( Facteurs de risque) et avant une splénectomie. Le PPV23 doit être suivi d'une dose de PCV13 > 1 an plus tard, chez les patients immunodéprimés ou qui ont asplénie fonctionnelle ou anatomique, des fuites de LCR, ou des implants cochléaires et qui ont déjà reçu ≥ 1 doses de PPV23. Le vaccin polysaccharidique n'est pas recommandé chez l'enfant de < 2 ans ou en cas d'intolérance aux composants du vaccin.

Antibioprophylaxie

Chez les enfants de < 5 ans atteints d'une asplénie fonctionnelle ou anatomique, la pénicilline prophylactique V 125 mg po bid est recommandée. La durée de la chimioprophylaxie est empirique, mais certains experts poursuivent la prévention au cours de l'enfance et à l'âge adulte chez le patient asplénique à haut risque. La pénicilline 250 mg po bid est également recommandée chez l'enfant plus âgé ou l'adolescent pendant au moins 1 an après une splénectomie.

Points clés

  • Les pneumocoques causent de nombreux cas d'otite moyenne et de pneumonie et peuvent également causer des méningites, des sinusites et des arthrites septiques.

  • Les patients qui ont une maladie des voies respiratoires chroniques ou les patients aspléniques sont à risque élevé d'infections graves et invasives à pneumocoques, comme le sont les patients immunodéprimés.

  • Traiter l'infection non compliquée ou peu grave par une β-lactamine ou un macrolide.

  • La résistance aux β-lactamines et aux macrolides étant en augmentation, les patients gravement malades peuvent être traités par une céphalosporine de génération avancée (p. ex., ceftriaxone, céfotaxime, ceftaroline) et/ou une fluoroquinolone respiratoire (p. ex., moxifloxacine, lévofloxacine, gémifloxacine).

  • La vaccination systématique est recommandée pour tous les enfants âgés de 6 semaines à 59 mois, chez tous les adultes de 65 ans et les sujets d'autres âges qui ont certains facteurs de risque.