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Urgences hypertensives

Par George L. Bakris, MD, Professor of Medicine, Director, ASH Comprehensive Hypertension Center, University of Chicago School of Medicine

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Une urgence hypertensive est une HTA grave avec des signes d'atteinte des organes cibles (principalement le cerveau, le système cardiovasculaire et les reins). Le diagnostic repose sur la mesure de la PA, l'ECG, l'analyse des urines et les dosages sériques d'urée et de créatinine. Le traitement consiste à réduire immédiatement la PA avec des médicaments IV (p. ex., clévidipine, fenoldopam, nitroglycérine, nitroprussiate, nicardipine, labétalol, esmolol, hydralazine).

L'atteinte des organes cibles comprend l'encéphalopathie hypertensive, la prééclampsie et l'éclampsie, l'insuffisance ventriculaire gauche aiguë avec œdème pulmonaire, l'ischémie myocardique, la dissection aortique aiguë et l'insuffisance rénale. Ces atteintes sont rapidement progressives et souvent fatales.

L'encéphalopathie hypertensive peut également être associée à une insuffisance de l'autorégulation cérébrale du flux sanguin. Normalement, l'augmentation de la pression artérielle entraîne une vasoconstriction cérébrale destinée à maintenir une perfusion cérébrale constante. Au-dessus d'une PA moyenne d'environ 160 mmHg (moins chez le patient normotendu dont la PA augmente brutalement), les vaisseaux cérébraux commencent à se dilater plutôt que rester resserrés. Par conséquent, la PA très élevée est directement transmise au lit capillaire avec transsudation et exsudation de plasma dans le cerveau, ce qui entraîne un œdème cérébral et papillaire.

Bien que nombre de patients qui présentent un accident vasculaire cérébral et une hémorragie intracrânienne aient une PA élevée, l'HTA est souvent une conséquence plutôt qu'une cause de l'affection. Le bénéfice d’une baisse rapide de la PA dans ces circonstances n’est pas clairement établi; elle peut même être délétère.

Urgences hypertensives

En cas de PA très élevée (p. ex., diastolique > 120 à 130 mmHg) sans atteinte des organes cibles (à l’exception de la rétinopathie de stade 1 à 3), peut être considérée comme une urgence hypertensive. Une PA aussi élevée inquiète souvent le médecin; le risque de complications aiguës est pourtant faible, si bien qu’un abaissement rapide de la PA n'est pas nécessaire. Cependant, le traitement doit commencer par une association de 2 médicaments po, ( Revue générale de l'HTA : Médicaments), et sous surveillance précise (évaluation de l'efficacité du traitement), le traitement doit être poursuivi en ambulatoire.

Symptomatologie

La pression artérielle est souvent nettement élevée (pression diastolique > 120 mmHg). Les symptômes centraux comprennent des anomalies du SNC rapidement évolutives (p. ex., confusion, cécité corticale transitoire, hémiparésie, déficits sensitifs latéralisés et convulsions). Les symptômes cardiovasculaires comprennent la douleur thoracique et la dyspnée. L'atteinte rénale peut être asymptomatique, bien qu'une urémie sévère due à une insuffisance rénale avancée puisse entraîner de la somnolence ou des nausées.

L'examen clinique est centré sur les organes cibles et comprend l'examen neurologique, l'examen du fond d'œil et l'examen cardiovasculaire. Des déficits globaux cérébraux (p. ex., confusion, obnubilation, coma) avec ou sans déficits focaux suggèrent l’existence d’une encéphalopathie; un état mental normal avec des déficits focaux suggère un accident vasculaire cérébral. Une rétinopathie grave (sclérose, exsudats cotonneux, rétrécissements artériolaires, hémorragie, œdème papillaire) est habituellement présente en cas d'encéphalopathie hypertensive et un certain degré de rétinopathie est retrouvé dans de nombreuses autres urgences hypertensives. Une turgescence des jugulaires, des crépitements aux bases pulmonaires et un 3e bruit cardiaque suggèrent le diagnostic d’œdème pulmonaire. Une asymétrie des pouls entre les bras doit évoquer une dissection aortique.

Diagnostic

  • PA très élevée

  • Identifier l'atteinte des organes cibles: ECG, analyse d’urine, urée, créatinine sérique; en cas de signes neurologiques, TDM cérébrale

Les examens complémentaires comprennent habituellement un ECG, une analyse des urines et des dosages de l'urée et de la créatinine sériques.

En présence de signes neurologiques, une TDM cérébrale doit également être effectuée afin de détecter une hémorragie intracrânienne, un œdème ou un infarctus cérébral.

Les patients qui présentent une douleur thoracique ou de la dyspnée effectueront une rx thorax.

Les anomalies ECG évocatrices d'une atteinte d'organe cible comprennent les signes d'hypertrophie ventriculaire gauche et d'ischémie aiguë.

Les anomalies typiques de l'atteinte rénale à l'analyse d'urine comprennent la présence de globules rouges, de cylindres de globules rouges et une protéinurie.

Le diagnostic repose sur la présence d'une PA très élevée associée à une atteinte des organes cibles.

Traitement

  • Hospitalisation en USI

  • Médicaments IV à courte durée d'action: nitrates, fénoldopam, nicardipine, ou labétalol

  • Objectif: 20 à 25% de réduction de la PA moyenne en 1 à 2 h

Les urgences hypertensives doivent être traitées en USI; la PA est réduite progressivement (mais pas brutalement) grâce à un médicament IV titrable à courte durée d'action. Le choix du médicament, la vitesse et l’importance de la baisse tensionnelle varient quelque peu selon l’organe cible impliqué mais généralement une réduction de 20 à 25% de la PA moyenne en une heure environ est indiquée, avec titration ultérieure en fonction de la symptomatologie. Il n’est pas nécessaire d’atteindre une PA " normale " en urgence. Les médicaments de première intention comprennent le nitroprussiate, le fénoldopam, la nicardipine et le labétalol ( Médicaments parentéraux pour les urgences hypertensives). La nitroglycérine seule est moins puissante.

Médicaments parentéraux pour les urgences hypertensives

Médicaments

Dose

Effets indésirables sélectionnés*

Indications spécifiques

Clévidipine

1-21 mg/h IV

Fibrillation auriculaire, fièvre, insomnie, nausées, céphalées

La plupart des urgences hypertensives

Doit être utilisé avec prudence en cas d'insuffisance cardiaque aiguë

Énalaprilate

0,625–5 mg q 6 h IV

Chute brutale de la PA en cas d'hyperréninisme, réponse variable

Insuffisance ventriculaire gauche aiguë

À éviter en cas d'infarctus du myocarde

Esmolol

250–500 mcg/kg/min pendant 1 min, puis 50–100 mcg/kg/min pendant 4 min; à répéter si nécessaire

Hypotension, nausées

Traitement périopératoire de la dissection aortique

Fénoldopam

0,1–0,3 mcg/kg/min en perfusion IV; dose maximale 1,6 mcg/kg/min

Tachycardie, céphalées, nausées, bouffées vasomotrices, hypokaliémie, hypertension intraoculaire en cas de glaucome

La plupart des urgences hypertensives

Doit être utilisé avec prudence en cas d'ischémie myocardique

Hydralazine

10–40 mg IV

10–20 mg IM

Tachycardie, bouffées vasomotrices, céphalées, vomissements, aggravation de l'angor

Éclampsie

Labétalol

20 mg IV en bolus en 2 min, puis q 10 min par 40 mg, puis jusqu'à 3 doses de 80 mg; ou 0,5–2 mg/min en perfusion IV

Vomissements, prurit du cuir chevelu, brûlure dans la gorge, vertiges, nausées, bloc de conduction cardiaque, hypotension orthostatique

La plupart des urgences hypertensives, à l'exception de l'insuffisance ventriculaire gauche aiguë

À éviter aussi chez les asthmatiques

Nicardipine

5–15 mg/h IV

Tachycardie, céphalées, bouffées vasomotrices, phlébite localisée

La plupart des urgences hypertensives, sauf l'insuffisance cardiaque aiguë

Doit être utilisé avec prudence en cas d'ischémie myocardique

Nitroglycérine

5–100 mcg/min en perfusion IV

Céphalées, tachycardie, nausées, vomissements, appréhension, agitation, fasciculations musculaires, palpitations, méthémoglobinémie, tolérance après utilisation prolongée

Ischémie myocardique, insuffisance cardiaque

Nitroprussiate

0,25–10 mcg/kg/min en perfusion IV (dose maximum pendant 10 min seulement)

Nausées, vomissements, agitation, fasciculations musculaires, sudation, peau ansérine (cutis anserina) (si la PA est réduite trop rapidement), intoxication par le thiocyanate et le cyanure

La plupart des urgences hypertensives

Doit être utilisé avec prudence en cas d'hypertension intracrânienne ou d'insuffisance rénale

Phentolamine

5–15 mg IV

Tachycardie, bouffées vasomotrices, céphalées

Excès de catécholamines

*Une hypotension peut survenir avec tous les médicaments.

À administrer dans certaines conditions techniques (p. ex., perfusion continue à la pompe pour le nitroprussiate, tubulure qui ne doit pas être en chlorure de polyvinyle pour la nitroglycérine).

Les antihypertenseurs po ne sont pas indiqués, car leur rapidité d'action est variable et ces médicaments sont difficiles à titrer. Bien qu'elle abaisse rapidement la PA, la nifédipine orale à courte durée d'action peut entraîner des événements cardio- et cérébrovasculaires aigus (parfois mortels) et n'est donc pas recommandée.

La clévidipine est un nouvel inhibiteur calcique de 3e génération, à ultra-courte durée d'action (moins de 1 à 2 min), qui réduit la résistance périphérique sans affecter le tonus vasculaire veineux et les pressions de remplissage cardiaque. La clévidipine est rapidement hydrolysée par les estérases du sang et, par conséquent, son métabolisme n'est pas affecté par la fonction rénale ou hépatique. Dans des essais récents, il a été montré efficace et sûr dans le contrôle des urgences hypertensives et des hypertensions périopératoires et a été associée à une mortalité plus faible que le nitroprussiate.

La dose de départ de la clévidipine est de 1 à 2 mg/h, en doublant la dose toutes les 90 s jusqu'à l'approche de la PA cible, moment où la dose est augmentée de moins que le double toutes les 5 à 10 min. La clévidipine peut donc être préférée au nitroprussiate pour la plupart des urgences hypertensives, même si elle doit être utilisée avec prudence en cas d'insuffisance cardiaque aiguë avec une fraction d'éjection basse car elle peut avoir des effets inotropes négatifs. Si la clévidipine n'est pas disponible, le fénoldopam, la nitroglycérine, ou la nicardipine sont des alternatives raisonnables.

Le nitroprussiate est un vasodilatateur veineux et artériel qui réduit la précharge et la post-charge; ainsi, il est très utile chez les patients hypertendus souffrant d'IC. Il est également utilisé en cas d'encéphalopathie hypertensive et, avec les β-bloqueurs, dans la dissection aortique. La posologie initiale est de 0,25 à 1,0 mcg/kg/min, augmentée par paliers de 0,5 mcg/kg jusqu'à un maximum de 8 à 10 mcg/kg/min; la posologie maximale est administrée pendant 10 min afin de minimiser le risque d'intoxication par le cyanure. Le médicament est rapidement scindé en cyanure et oxyde nitrique (le composé actif). Le cyanure est détoxifié en thiocyanate. Cependant, l'administration de > 2 mcg/kg/min peut entraîner une accumulation de cyanure avec toxicité nerveuse centrale et cardiaque; les manifestations comprennent une agitation, des convulsions, une instabilité cardiaque et une acidose métabolique avec augmentation du trou anionique.

L'administration prolongée du nitroprussiate (> 1 semaine ou, chez l'insuffisant rénal, de 3 à 6 jours) entraîne une accumulation de thiocyanate, avec léthargie, tremblements, douleurs abdominales et vomissements. Entre autres effets indésirables, on retiendra également une érection transitoire des follicules pileux (peau ansérine, cutis anserina) si la PA est abaissée trop rapidement. Les taux sériques de thiocyanate doivent être contrôlés tous les jours après 3 jours consécutifs de traitement et la prise du médicament doit être interrompue si le thiocyanate sérique est > 12 mg/dL (> 2 mmol/L). Le nitroprussiate étant dégradé par les ultraviolets, la poche et la tubulure de perfusion IV doivent être enveloppées dans une enveloppe opaque. Compte tenu de données récentes montrant une mortalité accrue sous nitroprussiate par rapport à la clévidipine, la nitroglycérine, et la nicardipine, le nitroprussiate ne doit probablement pas être utilisé lorsque d'autres alternatives sont disponibles.

Le fénoldopam est un agoniste périphérique des récepteurs de la dopamine de type 1 qui entraîne une vasodilatation systémique et rénale et une natriurèse. Son action est rapide et sa demi-vie est brève, ce qui en fait une solution alternative valable au nitroprussiate, avec l'avantage supplémentaire qu'il ne traverse pas la barrière hématoencéphalique. La dose initiale est de 0,1 mcg/kg/min en perfusion IV, titrée vers le haut par paliers de 0,1 mcg/kg q 15 min pour un maximum de 1,6 mcg/kg/min.

La nitroglycérine est un vasodilatateur qui agit davantage sur les veines que sur les artérioles. Elle peut être utilisée dans le traitement de l'HTA pendant et après des pontages coronariens, en cas d'infarctus du myocarde, d'angor instable et d'œdème aigu du poumon. La nitroglycérine IV est préférable au nitroprussiate en cas de coronaropathie sévère, car la nitroglycérine augmente le flux coronaire, alors que le nitroprussiate sodique a tendance à réduire le flux coronaire dans les zones ischémiées, peut-être du fait d’un phénomène de " vol ". La dose initiale est de 10 à 20 mcg/min et est augmentée par paliers de 10 mcg/min q 5 min jusqu'à obtention de l'effet antihypertenseur maximal.

Pour contrôler la PA à long terme, la nitroglycérine doit être utilisée en association avec d'autres médicaments. Les céphalées sont l’effet secondaire le plus fréquent (environ 2%); les autres effets indésirables possibles sont une tachycardie, des nausées, des vomissements, une anxiété, une agitation, des fasciculations musculaires et des palpitations.

La nicardipine, un inhibiteur calcique de type dihydropyridine grevé de moins d'effets inotropes négatifs que la nifédipine, agit principalement comme vasodilatateur. Elle est le plus souvent utilisée dans le traitement de l'HTA post-opératoire et pendant la grossesse. La posologie est de 5 mg/h IV, augmentée q 15 min jusqu'à un maximum de 15 mg/h. Elle peut entraîner des bouffées vasomotrices, des céphalées et une tachycardie; elle peut occasionner une diminution du taux de filtration glomérulaire en cas d'insuffisance rénale.

Le labétalol est un β-bloqueur avec certains effets α1-bloqueurs. De ce fait, il produit une vasodilatation sans tachycardie réflexe concomitante. Il peut être administré en perfusion constante ou en bolus fréquents; il n’a pas été démontré que l’utilisation de bolus provoquait une hypotension significative. Le labétalol est utilisé pendant la grossesse, en cas de pathologies intracrâniennes nécessitant un contrôle de la PA et après un infarctus du myocarde. La posologie est de 0,5 à 2 mg/min, à augmenter si nécessaire jusqu'à un maximum de 4 à 5 mg/min. Il est recommandé de débuter par un bolus de 20 mg IV suivi de bolus de 40 mg q 10 min, puis de 80 mg (au maximum 3 doses) jusqu’à la dose maximale cumulée de 300 mg. Les effets indésirables sont minimes, mais du fait de son activité β -bloquante, le labétalol ne doit pas être utilisé en cas d'urgence hypertensive chez le patient asthmatique. Des doses faibles peuvent être utilisées en cas d'insuffisance ventriculaire gauche en cas d'administration simultanée de nitroglycérine.

Points clés

  • Une urgence hypertensive est une hypertension qui provoque des lésions des organes cibles; cela nécessite un traitement par voie intraveineuse et une hospitalisation.

  • L'atteinte des organes cibles comprend l'encéphalopathie hypertensive, la prééclampsie et l'éclampsie, l'insuffisance ventriculaire gauche aiguë avec œdème pulmonaire, l'ischémie myocardique, la dissection aortique aiguë et l'insuffisance rénale.

  • Effectuer un ECG, une analyse d'urine, une urée et une créatinine sériques et une TDM de la tête en cas de symptomatologie neurologique.

  • Réduire la PA moyenne d'environ 20 à 25% au cours de la première heure en utilisant un médicament IV à courte durée d'action, titrable comme la clévidipine, la nitroglycérine, le fénoldopam, la nicardipine, ou le labétalol.

  • Il n'est pas nécessaire d'obtenir une PA "normale" en urgence (particulièrement vrai dans l'accident vasculaire cérébral aigu).

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