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Glomérulonéphrite extra-membraneuse

Par Navin Jaipaul, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine;VA Loma Linda Healthcare System

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La glomérulonéphrite extra-membraneuse est due à des dépôts de complexes immuns sur la membrane basale glomérulaire avec un épaississement de cette dernière. La cause est habituellement inconnue, bien que les causes secondaires comprennent les drogues, les infections, les maladies auto-immunes et le cancer. Les symptômes comprennent l'apparition insidieuse d'œdèmes, d'une protéinurie importante avec sédiment urinaire bénin, une fonction rénale normale et une PA normale ou élevée. Le diagnostic repose sur la biopsie rénale. Une rémission spontanée est fréquente. Le traitement des patients à haut risque de progression comprend habituellement les corticostéroïdes et le cyclophosphamide ou le chlorambucil.

La glomérulonéphrite extra-membraneuse affecte principalement les adultes, chez qui elle est une cause fréquente de syndrome néphrotique ( Revue générale des syndromes néphrotiques).

Étiologie

La glomérulonéphrite extra-membraneuse est habituellement idiopathique mais peut être secondaire à l'une des causes suivantes:

  • Médicaments (p. ex., or, pénicillamine, AINS)

  • Infections (p. ex., par le virus de l'hépatite B ou C, par la syphilis, le virus VIH)

  • Maladies auto-immunes (p. ex., lupus érythémateux disséminé)

  • Thyroïdite

  • Cancer

  • Maladies parasitaires (p. ex., paludisme, schistosomiase [bilharziose], leishmaniose)

Selon l’âge du patient, 4 à 20% présentent un cancer sous-jacent, dont des tumeurs solides du poumon, du côlon, de l’estomac, du sein ou du rein; un lymphome de Hodgkin ou non hodgkinien; une leucémie lymphoïde chronique; et un mélanome.

La glomérulonéphrite extra-membraneuse est une maladie rare chez l'enfant et son apparition est habituellement consécutive à une infection par le virus de l'hépatite B ou un lupus érythémateux disséminé.

La thrombose veineuse rénale est plus fréquente dans la glomérulonéphrite extra-membraneuse et elle est généralement asymptomatique, mais elle peut se manifester par une douleur du flanc, une hématurie et une hypertension. Elle peut évoluer vers une embolie pulmonaire.

Symptomatologie

Habituellement, le patient présente initialement des œdèmes et une protéinurie de type néphrotique, parfois associée à une hématurie microscopique et une HTA. Une symptomatologie évocatrice de l'existence d'un trouble entraînant une glomérulonéphrite extra-membraneuse (p. ex., une tumeur) peut être initialement présente.

Diagnostic

  • Biopsie rénale

  • Bilan des causes secondaires

Le diagnostic est suggéré par le développement du syndrome néphrotique, en particulier chez les patients exposés à des facteurs de glomérulonéphrite extra-membraneuse. Le diagnostic est confirmé par la biopsie.

La protéinurie est présente à un taux néphrotique dans 80% des cas. Les examens complémentaires sont pratiqués comme dans le syndrome néphrotique. Le taux de filtration glomérulaire, lorsqu'il est mesuré, est normal ou diminué. Le microscope électronique permet de distinguer les complexes immuns sous forme de dépôts denses (v. Caractéristiques en microscopie électronique des troubles immunologiques glomérulaires.). Dès le début, des dépôts extramembraneux denses séparés par des pics correspondants à la lamina densa sont visibles. Plus tard, des dépôts apparaissent au sein de la MBG et un épaississement prononcé se produit. Le long de la MBG, on note un dépôt diffus et granuleux d'IgG, sans prolifération cellulaire, exsudation ou nécrose.

Caractéristiques en microscopie électronique des troubles immunologiques glomérulaires.

Le bilan des patients chez qui on diagnostique une glomérulonéphrite extra-membraneuse comprend généralement les éléments suivants:

  • La recherche d'un cancer occulte, particulièrement chez un patient qui présente une perte de poids, une anémie inexpliquée, du sang dans les selles ou s'il est âgé

  • Évoquer une glomérulonéphrite extra-membraneuse induite par des substances

  • Test sérologique de l'hépatite B et C

  • Tests des Ac antinucléaires

La recherche d'un cancer occulte est habituellement limitée au dépistage adapté à l'âge (p. ex., une coloscopie chez les patients de > 50 ans ou présentant d'autres symptômes ou facteurs de risque, une mammographie chez la femme de > 40 ans, une mesure de l'Ag prostatique spécifique chez les hommes de > 50 ans [> 40 ans pour les Noirs], une rx thorax et éventuellement une TDM du thorax en cas de risque élevé de cancer du poumon).

Pronostic

Environ 25% des patients présentent une rémission spontanée, 25% développent une protéinurie persistante de type non néphrotique, 25% développent un syndrome néphrotique persistant et 25% évoluent vers la néphropathie terminale. La femme, l'enfant et le jeune adulte qui ont une protéinurie de type non néphrotique et le patient présentant une fonction rénale normale 3 ans après le diagnostic ont une maladie faiblement évolutive. En cas de protéinurie de type néphrotique, plus de 50% des patients asymptomatiques ou présentant des œdèmes contrôlables sous diurétiques, seront en rémission partielle ou complète dans les 3 à 4 ans.

Le risque de progression vers une insuffisance rénale est plus élevé en cas de

  • Protéinurie persistante 8 g/j, en particulier chez l'homme de > 50 ans

  • Créatininémie élevée au début des troubles ou au moment du diagnostic

  • De signes d'inflammation interstitielle substantiels sur la biopsie

Traitement

  • Traitement des causes secondaires et du syndrome néphrotique selon les indications

  • Traitement immunosuppresseur chez les patients à risque élevé de progression de la maladie

  • Transplantation rénale en cas de maladie rénale en phase terminale

Le traitement principal est orienté selon l'étiologie. Parmi les patients qui présentent une glomérulonéphrite extra-membraneuse idiopathique, les patients asymptomatiques qui ont une protéinurie de type non néphrotique n’ont pas besoin de traitement; la fonction rénale doit être surveillée périodiquement (p. ex., 2 fois/an même si elle paraît stable). En cas de protéinurie de type néphrotique chez un patient asymptomatique ou présentant des œdèmes contrôlables sous diurétiques, le traitement doit être celui du syndrome néphrotique. Un inhibiteur de l’ECA ou un bloqueur des récepteurs de l’angiotensine II peut être administré en cas d’HTA; ces médicaments sont également bénéfiques chez les patients qui n’ont pas d'HTA, car ils réduisent la protéinurie.

Traitement immunosuppresseur

Les immunosuppresseurs ne doivent être envisagés qu'en cas de syndrome néphrotique symptomatique idiopathique et chez le patient à haut risque de maladie évolutive. Cependant, il n'existe aucune preuve solide que les adultes qui ont un syndrome néphrotique bénéficient à long terme du traitement immunosuppresseur. Les patients plus âgés et les malades chroniques présentent un risque majoré de complications infectieuses dues aux immunosuppresseurs. Il n’existe pas de consensus sur le traitement à suivre, mais une approche utilise la méthylprednisolone 1 g IV pendant 3 j, puis la prednisone 0,5 mg/kg po 1 fois/j est administrée pendant les 27 j suivants. Le mois suivant, on administre du chlorambucil 0,1 à 0,2 mg/kg po 1 fois/j pendant 1 mois. Ces 2 protocoles mensuels sont alternés sur 6 mois au total. Ce protocole reste controversé (v. Cochrane abstract review. Il n'existe pas de preuve solide que les adultes qui présentent un syndrome néphrotique tirent un bénéfice à long terme d'un traitement immunodépresseur.) et doivent être utilisés avec précaution, en particulier chez la personne âgée en raison du risque accru d'infection. Certains experts préfèrent l'association de cyclophosphamide et de corticostéroïdes du fait de leur meilleur profil d'innocuité.

En cas d'intolérance aux médicaments cytotoxiques ou de réponse nulle, la cyclosporine 4 à 6 mg/kg po 1 fois/j administrée pendant 4 mois peut être bénéfique. Les thérapies de valeur prouvée à long terme comprennent les immunoglobulines IV et les AINS.

La transplantation rénale est une possibilité en cas de néphropathie terminale. La glomérulonéphrite extra-membraneuse récidive chez environ 10% des patients, avec une perte de greffe chez 50% au maximum.

Points clés

  • Bien que la glomérulonéphrite extra-membraneuse soit habituellement idiopathique, les patients peuvent présenter des troubles associés traitables, comme des cancers, des troubles auto-immuns ou des infections.

  • Le patient présente initialement des manifestations typiques du syndrome néphrotique (p. ex., œdèmes, protéinurie de type néphrotique, parfois hématurie microscopique et hypertension).

  • Confirmer le diagnostic par une biopsie rénale et envisager des troubles et causes associés.

  • Traiter le syndrome néphrotique et traiter l'hypertension initialement par inhibition de l'angiotensine.

  • Envisager les immunosuppresseurs exclusivement en cas de syndrome néphrotique symptomatique idiopathique et chez le patient à haut risque de maladie évolutive.

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