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Diverticule de Meckel

(Diverticule de Meckel)

Par Michael C. DiMarino, MD, Clinical Assistant Professor, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

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Le diverticule de Meckel est une sacculation congénitale de l’iléon distal survenant chez 2 à 3% des patients. Elle est habituellement localisée dans les 100 derniers centimètres de la valvule iléocaecale et contient souvent du tissu hétérotopique gastrique et/ou du tissu pancréatique. Les symptômes sont rares mais comprennent hémorragies, occlusion intestinale et inflammation (diverticulite). Le diagnostic est difficile et implique souvent la scintigraphie et l'examen baryté. Le traitement est la résection chirurgicale.

Physiopathologie

Au cours de la vie fœtale précoce, le canal vitellin qui s’étend de l’iléon terminal jusqu’à l’ombilic et au sac vitellin est normalement oblitéré à la 7e semaine. Si la portion le reliant à l'iléon ne s'atrophie pas, un diverticule de Meckel apparaît. Ce diverticule congénital provient de la marge antimésentérique de l'intestin et contient toutes les couches de l'intestin normal. Environ 50% des diverticules contiennent également du tissu hétérotopique gastrique (et donc des cellules pariétales sécrétrices d’HCl), et/ou pancréatique.

Seulement environ 2% des patients qui présentent un diverticule de Meckel développent des complications. Bien que les diverticules soient aussi fréquents chez l'homme que chez la femme, le patient de sexe masculin est 2 à 3 fois plus susceptible d'avoir des complications. Les complications sont les suivantes:

  • Saignements

  • Obstruction

  • Diverticulite

  • Tumeurs

L'hémorragie est plus fréquente chez les jeunes enfants (< 5 ans) et apparaît lorsque l'acide sécrété dans la muqueuse ectopique gastrique dans le diverticule entraîne une ulcération de l'iléon adjacent. L'obstruction peut survenir à tout âge mais est plus fréquente chez l'enfant plus âgé et les adultes. Chez l'enfant, l'occlusion est plus probablement provoquée par les invaginations du diverticule. L'occlusion peut également être due à des adhérences, à un volvulus, à des corps étrangers, à une tumeur ou à une incarcération dans une hernie (hernie de Littré). La diverticulite de Meckel aiguë peut survenir à tout âge, mais son incidence est la plus élevée chez l'enfant plus âgé. Les tumeurs, dont les carcinoïdes, sont rares et surviennent principalement chez l'adulte.

Symptomatologie

À tout âge, l'occlusion intestinale se manifeste par des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements. La diverticulite aiguë de Meckel est caractérisée par l’apparition d’une douleur abdominale avec sensibilité généralement localisée sous ou à gauche de l’ombilic; elle est souvent accompagnée de vomissements et est similaire à l’appendicite, sauf pour l'emplacement de la douleur.

Les enfants peuvent présenter initialement des épisodes répétés d'hémorragie rectale indolore, rouge vif, qui n'est habituellement pas suffisamment sévère pour entraîner un choc. Les adultes peuvent également saigner, induisant généralement un méléna plutôt que du sang rouge visible.

Diagnostic

  • Basé sur les symptômes

  • Scintigraphie en cas d'hémorragie

  • TDM en cas de douleur

Le diagnostic est difficile et les tests sont choisis en fonction des symptômes initiaux. Si on suspecte une hémorragie rectale provenant d'un diverticule de Meckel, une scintigraphie au pertechténate de 99mTc identifiera la muqueuse gastrique ectopique et par conséquent le diverticule. Le patient qui se présente avec des douleurs abdominales et une douleur focale doit subit une TDM avec contraste po. Si les vomissements et les signes d'occlusion sont prédominants, une rx de l'abdomen est effectuée. Parfois, le diagnostic n'est posé que lors de l’exploration chirurgicale d'une appendicite présumée; on doit suspecter un diverticule de Meckel chaque fois qu'un appendice normal est retrouvé.

Traitement

  • Chirurgie

Le patient qui présente une occlusion intestinale sur diverticule de Meckel doit être rapidement opéré. Pour une analyse détaillée de l'occlusion intestinale, Occlusion intestinale : Traitement.

Un diverticule qui saigne associé à une zone indurée au niveau de l'iléon adjacent doit imposer la résection de cette partie de l'intestin et du diverticule. Un diverticule qui saigne sans induration iléale ne nécessite que la résection du diverticule.

La diverticulite de Meckel impose également la résection. Les petits diverticules asymptomatiques observés incidemment durant une laparotomie ne nécessitent pas d'ablation.

Points clés

  • Le diverticule de Meckel est une sacculation congénitale fréquente de l’iléon distal qui saigne occasionnellement, devient enflammé ou provoque une obstruction.

  • Environ la moitié des diverticules contient un tissu gastrique hétérotopique qui sécrète du HCl, ce qui peut provoquer des ulcères de l'iléon adjacent.

  • Les patients peuvent avoir des douleurs semblables à celles de l'appendicite, ou des saignements indolores.

  • Sélectionner les examens en fonction des symptômes initiaux.

  • Enlever les diverticules symptomatiques chirurgicalement; les diverticules asymptomatiques et découverts de façon fortuite ne doivent pas être enlevés.

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