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Sangrado uterino anormal

(Sangrado uterino funcional; sangrado uterino disfuncional)

Por

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

Revisado médicamente feb. 2021
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Datos clave
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El sangrado uterino anormal es el sangrado procedente de la vagina que ocurre con frecuencia o de manera irregular o bien dura más o es más cuantioso que los periodos menstruales normales. El tipo más común de sangrado anormal es debido a los cambios en el control hormonal de la menstruación que causan problemas con la liberación del óvulo (ovulación). Este tipo se llama sangrado uterino anormal debido a la disfunción ovulatoria (SUA-O).

  • El sangrado uterino anormal se diagnostica cuando la exploración física, la ecografía y otras pruebas han descartado las causas habituales de sangrado.

  • Normalmente se realiza una biopsia endometrial.

  • La hemorragia generalmente se puede controlar mediante la administración de estrógenos más un progestágeno (una hormona femenina sintética) o progesterona (similar a la que fabrica el cuerpo) o, a veces, con una sola de estas hormonas.

  • Si la biopsia detecta células anormales, el tratamiento consiste en dosis altas de un progestágeno, y en ocasiones en la extirpación del útero.

El sangrado uterino anormal es más frecuente al principio y al final de la edad fértil: el 20% de los casos son adolescentes y más del 50% de los casos son mujeres mayores de 45 años.

Aproximadamente el 90% de los casos se deben a una disfunción ovulatoria. Es decir, los ovarios no liberan un óvulo (ovulación) de manera periódica. Por lo tanto, el embarazo es menos probable. Sin embargo, dado que los ovarios pueden liberar un óvulo de forma ocasional, deben utilizarse métodos anticonceptivos si no se desea un embarazo. A menudo, se desconoce la causa del mal funcionamiento de los ovarios.

La hemorragia uterina anormal con frecuencia se produce cuando la concentración de estrógenos permanece elevada en lugar de disminuir como sucede normalmente después de que se libere un óvulo y no se fertilice. El nivel alto de estrógenos no está equilibrado con un nivel adecuado de progesterona. En tal caso, no se liberan óvulos y el revestimiento interno del útero (endometrio) continúa engrosándose (en lugar de desprenderse y producirse un periodo menstrual normal). Este engrosamiento anómalo se denomina hiperplasia endometrial. De manera periódica, el revestimiento engrosado se expulsa de forma incompleta e irregular, lo que da lugar a una hemorragia. La hemorragia es irregular, prolongada y en ocasiones copiosa.

La hemorragia uterina anormal es a menudo un signo precoz de la perimenopausia Menopausia Menopausia .

Síntomas del sangrado uterino anormal

Este sangrado se diferencia de los periodos menstruales normales por lo siguiente:

  • Se produce con mayor frecuencia (menos de 21 días entre periodos, polimenorrea).

  • Se produce con frecuencia y de forma irregular entre los periodos (metrorragia).

  • Implica más pérdida de sangre (más de 90 mL de sangre o periodos que duran más de 7 días), pero a intervalos regulares (menorragia)

  • Implica más pérdida de sangre y se produce de forma frecuente e irregular entre las menstruaciones (menometrorragia).

El sangrado durante los ciclos menstruales regulares puede ser anómalo, o puede producirse un sangrado de manera inesperada. Algunas mujeres tienen síntomas asociados a la menstruación, como dolor al tacto en las mamas, cólicos y distensión, pero otras no los tienen.

La aparición de infertilidad depende de la causa de la hemorragia uterina disfuncional.

Diagnóstico del sangrado uterino anormal

  • Exclusión de otras causas de sangrado anormal

  • Hemograma completo

  • Prueba de embarazo

  • Determinación de los niveles hormonales

  • Frecuentemente, ecografía transvaginal y una biopsia endometrial

  • A menudo, sonohisterografía y/o histeroscopia

Se sospecha una hemorragia uterina anormal cuando la pérdida de sangre se produce en momentos irregulares o en cantidades excesivas. Se diagnostica cuando se han descartado todas las otras posibles causas de hemorragia vaginal. Estas causas, se incluyen:

Para establecer que el sangrado es anómalo, el médico hace preguntas sobre el patrón que sigue.

Con el fin de excluir otras causas, se pregunta por otros síntomas y causas posibles (como el uso de fármacos, la presencia de otras enfermedades, miomas y complicaciones durante los embarazos).

También se realiza una exploración física. Un hemograma completo ayuda a estimar la cantidad de sangre que se ha perdido y si hay anemia. También se realiza una prueba de embarazo.

Para detectar las posibles causas de la hemorragia vaginal en función de los datos obtenidos durante la entrevista y la exploración física, pueden realizarse algunas pruebas. Por ejemplo, se hacen análisis de sangre para determinar la velocidad de coagulación de la sangre (para detectar si hay trastornos de la coagulación).

Los médicos suelen hacer análisis de sangre para medir los niveles hormonales (para verificar si existe síndrome del ovario poliquístico, trastornos de la tiroides, trastornos de la hipófisis u otros trastornos que son causas comunes de sangrado vaginal). Entre las hormonas que se pueden medir se encuentran las hormonas sexuales femeninas tales como los estrógenos o la progesterona (que ayuda a controlar el ciclo menstrual), las hormonas tiroideas y la prolactina.

Si los resultados de estas pruebas son negativos, se diagnostica una hemorragia uterina anormal.

Otros estudios

La ecografía transvaginal (con un dispositivo manual pequeño que se introduce a través de la vagina y hacia el interior del útero) se realiza a menudo para detectar si hay crecimientos en el útero y determinar si su revestimiento está engrosado. El engrosamiento de la mucosa uterina puede ser consecuencia de trastornos no cancerosos, tales como pólipos o fibromas o alteraciones hormonales. (Las alteraciones hormonales que causan hemorragia uterina anormal pueden dar lugar a un engrosamiento de este tipo, que a su vez puede provocar el desarrollo de células precancerosas y aumentar el riesgo de cáncer endometrial).

La ecografía transvaginal se realiza si las mujeres presentan algo de lo siguiente (que incluye a la mayoría de las mujeres con sangrado uterino anormal):

  • Factores de riesgo de cáncer endometrial Causas Causas , tales como obesidad, diabetes, presión arterial alta, síndrome de ovario poliquístico y exceso de vello corporal (hirsutismo), independientemente de la edad

  • Tener 35 años de edad o más (menos edad si existen factores de riesgo)

  • Sangrado que continúa a pesar del tratamiento hormonal

  • Imposibilidad de explorar adecuadamente los órganos pélvicos o reproductores durante el examen físico

  • Hallazgos durante el examen físico que hacen sospechar la existencia de anormalidades en los ovarios o el útero

La ecografía transvaginal puede detectar la mayoría de los pólipos, fibromas, cáncer endometrial, anomalías en los ovarios y áreas de engrosamiento en el revestimiento del útero (que puede ser precanceroso). Si la ecografía transvaginal detecta áreas engrosadas, se pueden hacer otras pruebas para detectar pólipos pequeños u otras masas. Concretamente, pueden llevarse a cabo una o ambas de las siguientes pruebas:

  • Histerosonografía (ecografía tras la infusión de solución salina en el útero)

  • Histeroscopia (inserción de un tubo de visualización a través de la vagina para ver el útero)

Ambas pruebas se pueden realizar en el consultorio del médico. Si no es posible realizar este procedimiento en el consultorio del médico, la histeroscopia puede realizarse en un hospital como un procedimiento ambulatorio.

Suele practicarse además una biopsia del endometrio para comprobar si se han producido cambios precancerosos y para la detección del cáncer en mujeres que cumplan cualquiera de las siguientes condiciones:

  • Edad de 35 años o más, más como mínimo uno de los factores de riesgo de cáncer endometrial (véase más arriba)

  • Edad menor de 35 años más varios factores de riesgo de cáncer endometrial

  • Hemorragia persistente, irregular o abundante a pesar del tratamiento

  • Engrosamiento del revestimiento uterino (detectado por ecografía transvaginal)

  • Datos no concluyentes en la ecografía transvaginal

Tratamiento del sangrado uterino anormal

  • Un fármaco para controlar la hemorragia.

  • Si el sangrado continúa, un procedimiento para controlar el sangrado

  • Si se detectan células anormales, altas dosis de un progestágeno o progesterona o, en mujeres posmenopáusicas, a veces extracción del útero

El tratamiento del sangrado uterino anormal depende de

  • La edad de la mujer

  • La intensidad del sangrado

  • Si la mucosa uterina está engrosada

  • Si la mujer desea quedar embarazada

El tratamiento se centra en controlar la hemorragia y, si es necesario, prevenir el cáncer de endometrio.

Fármacos o sustancias

El sangrado puede controlarse con medicamentos, que pueden ser o no hormonas.

En primer lugar, se suelen emplear fármacos que no son hormonas, especialmente en mujeres que desean quedarse embarazadas o para evitar los efectos secundarios de la terapia hormonal y en mujeres con sangrado abundante y regular. Estos medicamentos son

  • Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

  • Ácido tranexámico

La terapia hormonal (como las píldoras anticonceptivas Anticonceptivos orales Las hormonas anticonceptivas pueden ser Tomadas por boca (anticonceptivos orales) Introducidas en la vagina (anillos vaginales) Aplicadas a la piel (parche) Implantadas debajo de la piel obtenga más información Anticonceptivos orales ) acostumbra a ser el primer tratamiento elegido en mujeres que no desean quedarse embarazadas o que se están acercando a la menopausia o bien acaban de pasarla (este período se denomina perimenopausia Menopausia Menopausia ).

Cuando el revestimiento interno del útero está engrosado pero sus células son normales (hiperplasia endometrial) pueden emplearse hormonas para controlar la hemorragia.

A menudo se utiliza una píldora anticonceptiva con estrógenos y progestágeno (anticonceptivo oral combinado). Además de controlar la hemorragia, los anticonceptivos orales disminuyen la sensibilidad mamaria y los cólicos acompañantes. También reducen el riesgo de cáncer de endometrio (y de ovario). La hemorragia suele cesar en 12 a 24 horas. A veces se necesitan dosis más altas para controlar la hemorragia. Una vez que la hemorragia se detiene, pueden prescribirse dosis bajas de un anticonceptivo oral por lo menos durante 3 meses para evitar que se repita.

Algunas mujeres no deben tomar estrógenos, ni siquiera en anticonceptivos orales combinados. Entre estas mujeres se incluyen

  • Las mujeres que tienen factores de riesgo importantes de enfermedades cardíacas, vasculares o trombosis.

  • Mujeres que han dado a luz en el último mes

Solo puede administrarse un progestágeno o progesterona (que es similar a la hormona producida por el propio organismo) cuando

Los progestágenos y la progesterona se pueden administrar por vía oral durante 21 días al mes. Esta pauta de uso de estas hormonas no es eficaz como anticonceptivo. Por lo tanto, si no se desea un embarazo hay que usar otro método anticonceptivo. Estas hormonas también pueden administrarse mediante un dispositivo intrauterino (DIU) o en inyección cada pocos meses. El DIU y las formas de inyección son eficaces como anticonceptivos.

Otros medicamentos que ocasionalmente se usan para tratar el sangrado uterino anormal son danazol Fármacos utilizados para tratar la endometriosis Fármacos utilizados para tratar la endometriosis (una hormona masculina sintética o andrógeno) y los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) Fármacos utilizados para tratar la endometriosis Fármacos utilizados para tratar la endometriosis (formas sintéticas de una hormona producida por el cuerpo a veces se utiliza para tratar el sangrado causado por los miomas). Sin embargo, estos medicamentos tienen efectos secundarios que limitan su utilización a unos pocos meses.

Si se cree que los miomas son la causa del sangrado menstrual abundante, se pueden utilizar otros fármacos orales, algunos de los cuales contienen hormonas (véase también Tratamiento de los miomas Tratamiento Un mioma es un tumor no canceroso compuesto por tejido muscular y fibroso. Se encuentra ubicado en el útero. Los miomas pueden producir dolor, sangrado vaginal anómalo, estreñimiento, abortos... obtenga más información Tratamiento ).

Si se busca un embarazo y la hemorragia no es demasiado abundante, puede administrarse clomifeno (un medicamento para la fertilidad) por vía oral en lugar de hormonas. Este fármaco estimula la ovulación.

Otros tratamientos

Si se mantiene el engrosamiento del revestimiento uterino (endometrio) o persiste la hemorragia a pesar del tratamiento hormonal, se suele realizar una histerectomía en el quirófano para explorar el útero, seguida de un procedimiento de dilatación y legrado (D y L). En el procedimiento anterior se extirpa el tejido del revestimiento interno del útero (endometrio) mediante raspado. Este procedimiento puede reducir el sangrado, pero a veces origina cicatrices en el endometrio (síndrome de Asherman) que pueden provocar una interrupción del sangrado menstrual (amenorrea).

Si la hemorragia continúa después de la D y L, un procedimiento que destruye o elimina el revestimiento del útero (ablación endometrial) a menudo ayuda a controlar la hemorragia. Este procedimiento puede implicar quemar, congelar u otras técnicas.

Si la hemorragia continúa siendo importante después de probar otros tratamientos, se recomienda la extirpación del útero (histerectomía).

Si el revestimiento uterino contiene células anormales y no se ha producido la menopausia, las mujeres afectadas se pueden tratar con uno de los procedimientos siguientes:

  • Una dosis alta de acetato de medroxiprogesterona (una progestina)

  • Norethindrone

  • Progesterona micronizada (una progesterona natural, mejor que sintética)

  • Un dispositivo intrauterino (DIU) que libera levonorgestrel (un progestágeno)

Se hace una biopsia a los 3 a 6 meses de tratamiento. Si las células parecen normales, se puede administrar acetato de medroxiprogesterona durante 14 días cada mes. Si quieren quedarse embarazadas, se les puede administrar clomifeno. Si en la biopsia se detectan células anómalas, se puede practicar una histerectomía porque estas células pueden volverse cancerosas. Si la mujer es posmenopáusica, se suele realizar una histerectomía. Si la mujer tiene una afección que indica que la cirugía es arriesgada, se utiliza un progestágeno.

Tratamiento de urgencia

En raras ocasiones, una hemorragia muy abundante requiere medidas urgentes, como la administración de líquidos por vía intravenosa y transfusiones de sangre.

A veces se introduce un catéter con un balón desinflado en la punta a través de la vagina hacia el útero. El balón se infla para presionar los vasos sangrantes y, por tanto, detener la hemorragia.

En muy raras ocasiones se administran estrógenos por vía intravenosa hasta que se detiene la hemorragia.

NOTA: Esta es la versión para el público general. MÉDICOS: VER VERSIÓN PROFESIONAL
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