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Artritis reumatoide

Por

Apostolos Kontzias

, MD, Stony Brook University School of Medicine

Última revisión completa may. 2020
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Datos clave
NOTA: Esta es la versión para el público general. MÉDICOS: Hacer clic aquí para la versión para profesionales
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La artritis reumatoide es una artritis inflamatoria en la que las articulaciones, entre las que se suelen incluir las de manos y pies, se inflaman, dando lugar a hinchazón, dolor y frecuentemente destrucción articular.

  • El sistema inmunitario daña las articulaciones y el tejido conjuntivo.

  • Las articulaciones (de modo característico las pequeñas articulaciones de las extremidades) se vuelven dolorosas y presentan una rigidez que persiste más de 60 minutos tras despertar o tras un periodo de inactividad.

  • Se puede producir fiebre, debilidad y daño a otros órganos.

  • El diagnóstico se basa principalmente en los síntomas, aunque también en análisis de sangre para el factor reumatoide y en radiografías.

  • El tratamiento incluye ejercicio y férulas, fármacos (antiinflamatorios no esteroideos, fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad e inmunosupresores) y en ocasiones cirugía.

En todo el mundo, la artritis reumatoide afecta aproximadamente al 1% de la población, con independencia del origen de las personas, afectando a las mujeres con una frecuencia de 2 a 3 veces superior a la de los varones. Habitualmente, la artritis reumatoide se manifiesta en individuos con edades comprendidas entre los 35 y los 50 años, aunque puede aparecer a cualquier edad. En niños puede darse un trastorno similar a la artritis reumatoide. La enfermedad se conoce en estos casos como artritis idiopática juvenil. No obstante, el pronóstico de la artritis idiopática juvenil es a menudo algo distinto.

No se conoce la causa exacta de la artritis reumatoide y se considera una enfermedad autoinmunitaria. Los componentes del sistema inmunitario atacan a los tejidos blandos que revisten las articulaciones (tejido sinovial) y pueden también atacar al tejido conjuntivo en muchas otras partes del organismo, como en los vasos sanguíneos y los pulmones. Finalmente, el cartílago, el hueso y los ligamentos de la articulación se erosionan (gastan), lo que provoca deformidad, inestabilidad y fibrosis dentro de la articulación. Las articulaciones se deterioran a un ritmo variable. Muchos factores, incluida la predisposición genética, influyen en el patrón de la enfermedad. Se cree que factores ambientales no identificados (como las infecciones víricas y el hábito de fumar cigarrillos) podrían tener alguna participación en la enfermedad.

Síntomas

Las personas con artritis reumatoide pueden tener

  • Síntomas relativamente leves

  • Reagudizaciones esporádicas y largos periodos de remisión (en los cuales la enfermedad está inactiva)

  • Una enfermedad grave, de manera constante progresiva, que puede ser lenta o rápida

La artritis reumatoide también puede iniciarse de forma súbita con la inflamación de muchas articulaciones a la vez. Sin embargo, es más frecuente que el trastorno se inicie de modo progresivo, afectando gradualmente a diferentes articulaciones. La inflamación suele ser simétrica, afectándose de igual manera las articulaciones de ambos lados del cuerpo. La artritis reumatoide puede afectar cualquier articulación, pero en la mayoría de los casos se inflaman en primer lugar las pequeñas articulaciones de

  • Manos

  • Muñecas

  • Dedos

  • Pies

  • Dedos de los pies

Otras articulaciones comúnmente afectadas incluyen

  • Rodillas

  • Hombros

  • Codos

  • Tobillos

  • Caderas

La artritis reumatoide también puede afectar el cuello. La zona lumbar de la columna vertebral y las articulaciones de las puntas de los dedos de la mano no están afectadas.

Las articulaciones inflamadas suelen volverse dolorosas y con frecuencia rígidas, sobre todo justo después de despertar (rigidez que dura por lo general más de 60 minutos) o tras un periodo prolongado de inactividad. Algunas personas se sienten cansadas y débiles, especialmente en las primeras horas de la tarde. La artritis reumatoide causa inapetencia con pérdida de peso y febrícula.

Las articulaciones afectadas suelen dar una respuesta dolorosa a la palpación y están calientes y aumentadas de tamaño como consecuencia de la hinchazón de los tejidos blandos que recubren la articulación (sinovitis) y algunas veces de la acumulación de líquido en el interior de la articulación (líquido sinovial). Pueden deformarse rápidamente, y quedar fijas en una posición de tal forma que no se pueden doblar o estirar por completo, lo que limita la amplitud de movimientos. Los dedos tienden a desviarse ligeramente desde su posición original hacia el meñique de cada mano, haciendo que los tendones se deslicen fuera de su lugar, o pueden desarrollar otras deformidades (véase deformación en cuello de cisne y deformidad en ojal [boutonnière]).

Doblamiento anómalo de los dedos

Algunos trastornos, como la artritis reumatoide, así como algunos traumatismos pueden provocar que los dedos se doblen de forma anómala. En la deformidad en cuello de cisne, la articulación de la base del dedo se dobla (flexión), la articulación central se estira (extensión) y la articulación más externa se curva hacia adentro (flexión). En la deformidad en ojal, la articulación central del dedo se dobla hacia adentro (hacia la palma) y la articulación más externa se dobla hacia fuera (alejándose de la palma).

Doblamiento anómalo de los dedos
Ejemplos de deformaciones de los dedos de las manos

La hinchazón de las muñecas puede pinzar un nervio y producir entumecimiento u hormigueo debido al síndrome del túnel carpiano.

Los quistes que se forman detrás de las rodillas afectadas pueden reventarse, causando dolor e hinchazón en la parte inferior de las piernas. Hasta un 30% de las personas con artritis reumatoide presentan bultos duros justo debajo de la piel (denominados nódulos reumatoideos), habitualmente cerca de los lugares de presión, (como la zona posterior del antebrazo próxima al codo).

Con escasa frecuencia, la artritis reumatoide causa inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis). Esta afección hace que disminuya el aporte de sangre hacia los tejidos y puede causar daños en los nervios o llagas en las piernas (úlceras). La inflamación de las membranas que recubren los pulmones (pleuras) o del saco que rodea al corazón (pericardio) o la inflamación y fibrosis de los pulmones o el corazón derivan en dolor torácico o dificultad respiratoria. Algunas personas desarrollan inflamación de los ganglios linfáticos (linfadenopatía), síndrome de Felty (un número bajo de glóbulos blancos y un agrandamiento del bazo), síndrome de Sjögren (sequedad de boca y ocular), adelgazamiento de la parte blanca del ojo (esclerótica), u ojos rojos e irritados a causa de la inflamación (epiescleritis).

La artritis reumatoide también puede afectar el cuello, por lo que los huesos se vuelven inestables y aumenta el riesgo de que estos tensionen (compriman) la médula espinal.

¿Sabías que...?

  • Algunas personas con artritis reumatoide encuentran que determinados alimentos pueden causar brotes; sin embargo, no se ha demostrado que algún alimento en concreto haya causado un brote.

Diagnóstico

  • Análisis de sangre

  • Radiografías

  • Análisis del líquido sinovial

Además del importante patrón sintomático característico, el médico utiliza unos criterios establecidos para confirmar el diagnóstico de artritis reumatoide. Se sospecha que la persona sufre artritis reumatoide si en más de una articulación presenta una clara inflamación del recubrimiento articular que no está causada por otro trastorno. Los médicos diagnostican artritis reumatoide si los pacientes presentan ciertas combinaciones de los siguientes criterios:

  • Afectación de las articulaciones más típicamente afectadas en la artritis reumatoide

  • Altos niveles en sangre de factor reumatoide, anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados, (anticuerpos anti-PCC), o ambos

  • Niveles altos de proteína C-reactiva, alta velocidad de sedimentación globular (VSG), o ambas cosas

  • Síntomas con una duración de por lo menos 6 semanas

Se realizan análisis de sangre para determinar la concentración en sangre de factor reumatoide y los anticuerpos anti-PCC, y generalmente la proteína C-reactiva, la VSG o ambos. También se realizan frecuentemente radiografías de las manos, las muñecas y las articulaciones afectadas. Estas muestran cambios característicos en las articulaciones causados por la artritis reumatoide. La resonancia magnética nuclear (RMN), otra prueba de diagnóstico por la imagen, detecta anomalías en las articulaciones en una fase anterior, pero no suele ser necesaria inicialmente.

Los médicos también pueden insertar una aguja dentro de una articulación para extraer una muestra de líquido sinovial. El fluido se examina para determinar si sus características pueden encajar con las detectadas en la artritis reumatoide y para descartar otros trastornos que causan síntomas similares a la artritis reumatoide. El líquido sinovial debe ser analizado para determinar que una persona tiene artritis reumatoide, pero no es necesario analizarlo cada vez que un brote provoque que las articulaciones se inflamen.

Análisis de sangre

Muchas personas con artritis reumatoide tienen anticuerpos específicos en la sangre, como el factor reumatoide y los anticuerpos anti-PCC.

El factor reumatoide está presente en el 70% de los sujetos con artritis reumatoide. (El factor reumatoide también se produce en varias otras enfermedades, como el cáncer, el lupus eritematoso sistémico, la hepatitis, y ciertas infecciones. Algunas personas sin ningún tipo de trastorno, en particular los adultos mayores, tienen el factor reumatoide en la sangre). Por lo general, cuanto más altos son los niveles del factor reumatoide en la sangre, más grave es la artritis reumatoide y peor el pronóstico.

Los anticuerpos anti-PCC están presentes en más del 75% de las personas que tienen artritis reumatoide y casi nunca aparecen en las personas que no la tienen.

Los niveles de proteína C-reactiva suelen ser altos en las personas con artritis reumatoide. Los niveles de proteína C-reactiva (una proteína que circula en la sangre) aumentan radicalmente cuando hay inflamación. Los niveles elevados de proteína C-reactiva pueden significar que la enfermedad está activa.

La velocidad de sedimentación globular (VSG) aparece aumentada en un 90% de las personas que tienen artritis reumatoide activa. La VSG es otra prueba de inflamación y mide la velocidad con la que los glóbulos rojos (eritrocitos) se depositan en el fondo de un tubo de ensayo lleno de sangre. Sin embargo, en otros muchos trastornos también se producen aumentos similares de la VSG, de la concentración de proteína C-reactiva o de ambos. Los médicos controlan periódicamente la VSG o la concentración de proteína C-reactiva para comprobar si la enfermedad está activa.

La mayoría de las personas con artritis reumatoide presentan una anemia leve (una cantidad insuficiente de glóbulos rojos en la sangre). En raras ocasiones, el número de glóbulos blancos (leucocitos) en la sangre es anormalmente bajo. Cuando una persona con artritis reumatoide tiene un número bajo de glóbulos blancos (leucocitos) en la sangre y presenta un agrandamiento del bazo, el trastorno es conocido como síndrome de Felty.

Pronóstico

La evolución de la artritis reumatoide es impredecible. El trastorno progresa con mayor rapidez durante los 6 primeros años, sobre todo durante el primer año, y el 80% de las personas no tratadas desarrollan alteraciones articulares permanentes pasados 10 años. La artritis reumatoide reduce la esperanza de vida entre 3 y 7 años. Las enfermedades del corazón (uno de los riesgos asociados a la artritis reumatoide), las infecciones y las hemorragias digestivas son las complicaciones más comunes que causan la muerte. Las reacciones adversas del tratamiento con medicamentos, el cáncer y la enfermedad de base también pueden ser responsables. En raras ocasiones, la artritis reumatoide se cura espontáneamente.

El tratamiento alivia los síntomas en 3 de cada 4 personas; sin embargo, por lo menos el 10% de las personas que padecen artritis reumatoide acaban sufriendo una discapacidad grave a pesar de todo el tratamiento. Entre los factores que tienden a empeorar el pronóstico se incluyen los siguientes:

  • Ser de ascendencia caucásica, ser mujer, o ambos factores

  • Tener nódulos reumatoideos

  • Ser una persona mayor al comienzo del trastorno

  • Tener inflamación en 20 o más articulaciones

  • Fumar cigarrillos de modo habitual

  • Obesidad

  • Presentar una velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada

  • Presentar concentraciones elevadas de factor reumatoide o de anticuerpos antipéptidos anticíclicos citrulinados (anti-CCP, por sus siglas en inglés)

Tratamiento

  • Fármacos o sustancias

  • Modificaciones del estilo de vida, tales como el reposo, la dieta, el ejercicio y dejar de fumar

  • Fisioterapia y terapia ocupacional

  • En ciertas ocasiones, intervención quirúrgica

El tratamiento incluye medidas básicas conservadoras junto con fármacos y tratamientos quirúrgicos. El objetivo de las medidas básicas es aliviar los síntomas de la persona e incluyen reposo y nutrición adecuada y fisioterapia. Se deben adoptar medidas para reducir el riesgo de enfermedades cardíacas como dejar de fumar, y recibir tratamiento, en caso necesario, para la hipertensión arterial y la elevación de los niveles de lípidos o colesterol en sangre.

Fármacos o sustancias

Debido a que los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad pueden realmente retardar la progresión del trastorno además de aliviar los síntomas, se administran con frecuencia rápidamente en cuanto se ha establecido el diagnóstico de artritis reumatoide. Para otros fármacos utilizados para tratar la artritis reumatoide, véase Fármacos para la artritis reumatoide.

Descanso y nutrición

Las articulaciones muy inflamadas deben permanecer en reposo, ya que su uso agrava la inflamación. Los periodos regulares de reposo suelen contribuir a aliviar el dolor, y en ocasiones un breve reposo en cama ayuda a aliviar una reagudización grave de la enfermedad en su etapa más activa y dolorosa. Se pueden utilizar férulas para inmovilizar y proporcionar descanso a una o varias articulaciones, pero será necesario algún tipo de movilización sistemática de las mismas para prevenir que los músculos cercanos se debiliten y que las articulaciones queden fijas en una posición.

Se aconseja seguir una dieta regular y saludable. Una dieta rica en pescado (ácidos grasos omega-3) y aceites vegetales y baja en carne roja puede aliviar parcialmente los síntomas en algunas personas. Algunas personas pueden presentar reagudización de la enfermedad después de comer ciertos alimentos; en estos casos, es necesario evitar estos alimentos, aunque tales reagudizaciones se dan con muy poca frecuencia. No hay indicios de que ciertos elementos en particular provoquen una reagudización. Se han propuestos muchas dietas pero no se ha comprobado su utilidad. Deben evitarse las dietas grasas.

Tratamientos físicos

Un plan de tratamiento para la artritis reumatoide debe incluir, junto con los fármacos para reducir la inflamación articular, algunas terapias no farmacológicas, como ejercicio, fisioterapia (que incluye masaje, tracción y tratamientos de aplicación de calor intenso) y terapia ocupacional (que incluye dispositivos para facilitar la vida diaria de las personas afectadas).

Las articulaciones inflamadas deben estirarse suavemente para evitar que queden fijas en una posición. La terapia de aplicación de calor puede ser beneficiosa porque el calor mejora la función de los músculos al reducir la rigidez y el espasmo muscular. A medida que la inflamación se va reduciendo, es conveniente realizar regularmente ejercicios activos, evitando, no obstante, que la persona se fatigue demasiado. Para muchas personas, es más fácil hacer ejercicio en agua templada.

El tratamiento de las articulaciones contracturadas consiste en la práctica de ejercicios intensos y en ocasiones la utilización de férulas para extender gradualmente la articulación. Para disminuir el dolor debido al empeoramiento temporal de la artrosis en una articulación se aplica frío.

Las personas con invalidez por artritis reumatoide utilizan varios instrumentos que les ayudan a llevar a cabo las tareas cotidianas. Por ejemplo, el calzado ortopédico especialmente modificado o las zapatillas deportivas hacen que la marcha sea menos dolorosa, y los dispositivos para facilitar la vida diaria, como las empuñaduras, reducen la necesidad de apretar la mano fuertemente.

Cirugía

Si los fármacos no han sido eficaces, se recurre, en algunos casos, al tratamiento quirúrgico. La reparación quirúrgica siempre se debe considerar en términos globales de la enfermedad. Por ejemplo, las manos y los brazos deformados limitan la capacidad para usar muletas durante la rehabilitación, y las rodillas y los pies gravemente afectados limitan los beneficios de la cirugía de cadera. Deben determinarse objetivos razonables para cada persona, y se debe considerar su capacidad funcional. Se realiza la reparación quirúrgica mientras la enfermedad está activa.

La sustitución quirúrgica de la articulación de la rodilla o de la cadera es la forma más efectiva de restablecer la movilidad y la función cuando la enfermedad articular está avanzada. Las articulaciones también pueden extirparse o fusionarse, especialmente en el pie, para hacer menos dolorosa la deambulación. Es posible fusionar el pulgar para permitir que la persona lo utilice para hacer pinza con la mano, y también pueden fusionarse las vértebras inestables de la parte superior del cuello para evitar que compriman la médula espinal.

La reparación articular mediante la sustitución de la articulación por una prótesis está indicada si el daño limita gravemente la función. La sustitución total de cadera y rodilla suele ser un éxito.

Prótesis de cadera (reemplazo total de cadera)

Algunas veces debe reemplazarse toda la articulación de la cadera. La articulación de la cadera comprende la parte superior (cabeza) del fémur y la superficie de la cavidad en la que se articula la cabeza del fémur. Este procedimiento se denomina sustitución total de cadera o artroplastia total de cadera. La cabeza del fémur se sustituye por un componente esférico (prótesis), hecho de metal. La prótesis incluye un vástago resistente que se ajusta en el interior del fémur. La cavidad articular se sustituye por un armazón metálico recubierto de un material plástico resistente.

Prótesis de cadera (reemplazo total de cadera)

Sustitución de rodilla

La articulación de una rodilla dañada por artrosis puede ser sustituida por una prótesis articular. Después de administrar anestesia general, el cirujano hace una incisión sobre la rodilla dañada. La rótula puede ser retirada, y los extremos del fémur y de la tibia se suavizan para que las partes de la articulación artificial (prótesis) se puedan unir más fácilmente. Una parte de la prótesis articular se introduce en el fémur y otra en la tibia, y luego se cimentan en su sitio.

Sustitución de rodilla

Fármacos para la artritis reumatoide

El objetivo principal del tratamiento farmacológico es reducir la inflamación y por lo tanto prevenir erosiones, deformidad progresiva y pérdida de la función articular.

Los principales tipos de fármacos utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide son

Muchos de estos fármacos se utilizan en combinación. Por ejemplo, los médicos pueden recetar dos fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad juntos o un corticoesteroide más un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad. Sin embargo, todavía no se sabe con certeza cuáles son las mejores combinaciones de medicamentos. Por lo general, los agentes biológicos no se utilizan en combinación con otros agentes biológicos porque dichas combinaciones aumentan la frecuencia de las infecciones.

Todas las categorías de fármacos tienen efectos secundarios potencialmente graves, debiéndose vigilar su aparición durante el tratamiento.

Tabla
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Fármacos utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide

Fármaco

Algunos efectos secundarios

Comentarios

Diclofenaco

Ibuprofeno

Naproxeno

Muchos otros

Trastornos gástricos

Aumento de la presión arterial

Problemas renales

Posible aumento del riesgo de sufrir infarto de miocardio y accidente cerebrovascular

Todos los AINE tratan los síntomas y disminuyen la inflamación, pero no alteran el curso de la enfermedad.

Estos fármacos se toman por vía oral. Algunos AINE están disponibles en forma de cremas y se aplican directamente a la piel sobre las articulaciones doloridas.

Inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) (coxibs), como el celecoxib

Problemas renales

Aumento de la presión arterial

Menor riesgo de úlceras gástricas y hemorragias que con otros AINE

Posible aumento del riesgo de sufrir infarto de miocardio y accidente cerebrovascular

Posible aumento del riesgo de sufrir aparición de moratones y hemorragia

Hidroxicloroquina

Dermatitis generalmente leve (erupciones)

Dolores musculares o debilidad

Problemas oculares

Todos los fármacos antirreumatoides modificadores de la enfermedad pueden disminuir la progresión del daño articular, así como reducir gradualmente el dolor y la hinchazón.

La leflunomida es casi tan eficaz como el metotrexato.

Estos fármacos se toman por vía oral.

El metotrexato se puede administrar mediante inyección debajo de la piel (vía subcutánea).

Leflunomida

Erupción

Hepatopatía

Daño a los nervios (neuropatía)

Diarrea

Caída del cabello

Metotrexato

Hepatopatía

Inflamación pulmonar

Náuseas

Neutropeniaa

Úlceras en la boca

Disminución del número de espermatozoides y de la fertilidad en los hombres

Caída del cabello

Sulfasalazina

Problemas gástricos

Neutropeniaa

Degradación de los glóbulos rojos (hemólisis)

Alteraciones hepáticas

Erupción

Prednisona

Prednisolona

Numerosos efectos secundarios en todo el organismo con el uso prolongado:

La prednisona y la prednisolona pueden reducir la inflamación rápidamente.

Es cuestionable su utilidad a largo plazo debido a las reacciones adversas.

Estos medicamentos generalmente se toman por vía oral, pero se pueden inyectar en un músculo (por vía intramuscular) o en una vena (por vía intravenosa).

Acetato de metilprednisolona

En muy pocos casos, infección en el lugar de la inyección o dentro de la articulación

Debilitamiento de los tejidos si las inyecciones se administran con demasiada frecuencia durante demasiado tiempo

Sangrado en la articulación después de la inyección, especialmente en personas que toman anticoagulantes (diluyentes sanguíneos)

Estos fármacos se administran mediante inyección en una articulación.

Acetónido de triamcinolona

Hexacetónido de triamcinolona

Azatioprina

Ciclosporina

Hepatopatía

Aumento del riesgo de cáncer (como el linfoma y los cánceres de piel que no son melanomas)

Neutropeniaa

Ciclosporina: insuficiencia renal, hipertensión arterial, diabetes

La azatioprina es prácticamente tan eficaz como otros fármacos antirreumatoides modificadores de la enfermedad, pero su toxicidad es mayor.

La ciclosporina es tan efectiva como algunos fármacos antirreumatoides modificadores de la enfermedad, pero tiene mayor riesgo de producir efectos secundarios.

Estos fármacos se toman por vía oral.

Adalimumabb

Certolizumab pegolb

Etanerceptb

Golimumabb

Infliximabb

Riesgo potencial de reactivación de la infección (particularmente tuberculosis y micosis)

Cánceres de piel (distintos del melanoma)

Reactivación de la hepatitis B

Trastornos neurológicos desmielinizantes (tales como el síndrome de Guillain-Barré o la esclerosis múltiple)

Estos fármacos producen una respuesta rápida y radical en la mayoría de las personas.

Pueden retrasar la lesión articular.

Adalimumab, certolizumab pegol, etanercept y golimumab se administran mediante inyección debajo de la piel (por vía subcutánea).

Infliximab se administra como una serie de infusiones en vena.

Abataceptc

Problemas pulmonares

Mayor propensión a la infección

Dolor de cabeza (cefaleas)

Infección respiratoria alta

Dolor de garganta

Náuseas

El abatacept se usa solo si la persona no mejora después de tomar otros fármacos.

Se puede administrar por vena (vía intravenosa) o mediante una inyección por debajo de la piel (vía subcutánea).

Anakinrad

Dolor, enrojecimiento y prurito en el lugar de la inyección

Mayor riesgo de infección

Neutropeniaa

El anakinra es probablemente menos eficaz que el adalimumab, el etanercept y el infliximab.

Se administra mediante una inyección por debajo de la piel (subcutánea).

Baricitinibe

Riesgo de infección, particularmente reactivación de la varicela y el herpes zóster

Cáncer de piel no melanoma

Niveles altos de colesterol (hipercolesterolemia)

Baricitinib se toma por vía oral.

Rituximabc

Mientras se administra el medicamento:

  • Prurito en el lugar de la inyección

  • Erupción

  • Dolor de espalda

  • Hipertensión o hipotensión arterial

  • Fiebre

Después del tratamiento:

  • Ligero aumento del riesgo de contraer ciertas infecciones y potencialmente cáncer

  • Neutropeniaa

  • Reactivación de la hepatitis B

El rituximab se usa solo si la persona no mejora después del tratamiento con un inhibidor del factor de necrosis tumoral y metotrexato.

Se administra por vía intravenosa

Sarilumabf

Neutropeniaa (muy pocos glóbulos blancos que combaten infecciones)

Supresión de la producción de plaquetas en la médula ósea, a veces con una mayor susceptibilidad a la hemorragia

Aumento de las enzimas hepáticas

Sarilumab se administra mediante inyección debajo de la piel (vía subcutánea).

Tocilizumabf

Infección (como tuberculosis) que puede ser grave o derivar en sepsis

Neutropeniaa

Posiblemente, supresión de la producción de plaquetas en la médula ósea, a veces con una mayor susceptibilidad a la hemorragia

Aumento de las enzimas hepáticas

Raramente, perforación del intestino

El tocilizumab se usa solo si la persona no mejora después de tomar otros fármacos.

Se puede administrar por vena (vía intravenosa) o mediante una inyección por debajo de la piel (vía subcutánea).

Tofacitinibe

Riesgo de infección, particularmente reactivación de la varicela y el herpes zóster

Cáncer de piel no melanoma

Niveles altos de colesterol (hipercolesterolemia)

El tofacitinib se utiliza cuando el metotrexato no ha sido lo suficientemente eficaz.

Se toma por vía oral.

Upadacitinibe

Riesgo de infección, particularmente reactivación de la varicela y el herpes zóster

Cáncer de piel no melanoma

Niveles altos de colesterol (hipercolesterolemia)

Tromboembolismo venoso

El upadacitinib se utiliza cuando el metotrexato no ha sido lo suficientemente eficaz.

Se toma por vía oral.

aLa supresión de la producción de células sanguíneas en la médula ósea puede reducir el número de glóbulos blancos (neutrófilos) encargados de luchar contra las infecciones, con lo que aumenta la propensión a sufrir una infección.

bAdalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab e infliximab son inhibidores del factor de necrosis tumoral (FNT).

cAbatacept y rituximab son otros tipos de agentes biológicos.

dAnakinra es un bloqueante del receptor de la interleucina-1.

eBaricitinib, tofacitinib y upadacitinib son inhibidores de la quinasa de Janus (Janus kinase, JAK).

f fSarilumab y tocilizumab son bloqueantes de los receptores de interleucina-6.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Se suelen utilizar AINE para tratar los síntomas de la artritis reumatoide. No previenen el daño causado por el progreso de la artritis reumatoide por lo que no deben ser considerados su tratamiento principal. (Véase también la tabla Fármacos utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide.)

Los AINE reducen la hinchazón de las articulaciones afectadas y alivian el dolor. Se pueden tomar por vía oral o aplicarse directamente sobre la piel sobre articulaciones dolorosas. La artritis reumatoide, a diferencia de la artrosis, causa una inflamación considerable. Por ello, los fármacos que reducen la inflamación, AINE incluidos, tienen una importante ventaja sobre fármacos como el paracetamol (acetaminofeno), que reducen el dolor pero no la inflamación. Sin embargo, las personas con úlceras activas del tubo digestivo (pépticas), incluyendo las úlceras de estómago o de duodeno, no deben tomar AINE (a excepción de los inhibidores de la ciclooxigenasa), dado que dichos fármacos pueden causar trastornos gástricos. Los fármacos denominados inhibidores de la bomba de protones (como esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol y rabeprazol) reducen el riesgo de úlceras de estómago o duodenales (véase la tablaFármacos utilizados en el tratamiento de las úlceras gastroduodenales).

Entre otros posibles efectos secundarios de los AINE se incluyen dolor de cabeza, confusión, incremento de la tensión arterial, empeoramiento de la hipertensión arterial, empeoramiento de la función renal, hinchazón y disminución de la función plaquetaria. Las personas que sufren de urticaria, de inflamación e hinchazón en la nariz o de asma después de tomar aspirina (ácido acetilsalicílico) pueden tener estos mismos síntomas después de tomar otros AINE. Los AINE aumentan el riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. El riesgo parece mayor si se utilizan a dosis altas y durante largos periodos de tiempo. Con determinados AINE el riesgo es mayor que con otros.

La aspirina (ácido acetilsalicílico) ya no se usa para tratar la artritis reumatoide, porque las dosis eficaces a menudo son tóxicas.

Los inhibidores de la ciclooxigenasa (COX-2), llamados coxibs (como el celecoxib), son AINE que actúan de manera similar a los otros pero con menor probabilidad de dañar el estómago. Sin embargo, si la persona también toma aspirina (ácido acetilsalicílico), es casi tan probable que se dañe el estómago como con otros AINE. Se debe tener precaución al utilizar los coxibs y probablemente todos los AINE durante largos periodos de tiempo o en personas con factores de riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

Fármacos antirreumatoides modificadores de la enfermedad

Los fármacos antirreumatoides modificadores de la enfermedad, como el metotrexato, la hidroxicloroquina, la leflunomida y la sulfasalazina, retrasan la progresión de la artritis reumatoide y se recetan a casi todas las personas con artritis reumatoide. Los médicos suelen recetar estos medicamentos tan pronto como se haga el diagnóstico de la artritis reumatoide. En muchos casos el efecto no aparece hasta pasados semanas o meses. Incluso si el dolor disminuye con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el médico recetará probablemente fármacos antirreumatoides modificadores de la enfermedad, porque la enfermedad progresa aunque los síntomas estén ausentes o sean leves. (Véase también la tabla Fármacos utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide.)

Alrededor de dos tercios de los afectados presentan una mejoría general, y las remisiones completas están empezando a ser más comunes. La progresión de la artritis suele retardarse, pero el dolor puede persistir. Las personas deben ser plenamente conscientes de los riesgos de los fármacos antirreumatoides modificadores de la enfermedad y vigilar estrechamente la aparición de cualquier indicio de toxicidad.

Las combinaciones de varios fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad son más eficaces que la administración exclusiva de uno de ellos. Por ejemplo, la hidroxicloroquina, la sulfasalazina y el metotrexato juntos son más efectivos que el metotrexato solo o los otros dos juntos. Además, combinar agentes biológicos con fármacos antirreumatoides modificadores de la enfermedad suele ser más eficaz que utilizar un único fármaco o ciertas combinaciones de FAME. Por ejemplo, el metotrexato se puede combinar con un inhibidor del TNF.

El metotrexato se toma por vía oral una vez a la semana. Tomado en dosis bajas como las utilizadas para el tratamiento de la artritis reumatoide actúa como antiinflamatorio. Es muy eficaz y comienza a hacer efecto en unas 3 o 4 semanas, lo cual es relativamente rápido para un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad. Si una persona tiene insuficiencia hepática o diabetes y toma metotrexato, debe visitar frecuentemente al médico y realizar análisis de sangre para detectar tempranamente los posibles efectos secundarios. Puede producirse cirrosis hepática, aunque lo más frecuente es que dicha enfermedad se detecte y revierta antes de que se produzca un daño importante. Se debe evitar beber alcohol para minimizar el riesgo de daño hepático. Se produce una inhibición de la médula ósea (inhibición de la producción de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas). Se deben realizar hemogramas al menos cada 2 meses en todas las personas que tomen este fármaco. La inflamación pulmonar es muy poco frecuente. También se produce inflamación de la boca y náuseas. Al suspender la administración del metotrexato se pueden producir recaídas graves de la artritis. Los comprimidos de ácido fólico reducen algunos efectos secundarios, como las úlceras en la boca. Los nódulos reumatoides pueden agrandarse con la terapia de metotrexato.

La hidroxicloroquina se administra diariamente por vía oral. Entre sus efectos secundarios, que suelen ser leves, se incluyen erupciones cutáneas, dolores musculares y problemas oculares. Sin embargo, algunos problemas oculares son permanentes, por lo que las personas que toman hidroxicloroquina deben acudir al oftalmólogo antes de iniciar el tratamiento y cada 6 o 12 meses mientras dure este. Si el fármaco no ha sido eficaz pasados 9 meses, se interrumpe su administración. En caso contrario, se puede continuar el tratamiento con hidroxicloroquina durante el tiempo que sea necesario.

La leflunomida se toma todos los días por vía oral y produce beneficios similares a los del metotrexato, pero es menos probable que cause supresión de la producción de células sanguíneas en la médula ósea, anomalías en la función hepática o inflamación de los pulmones (neumonitis). Se puede administrar al mismo tiempo que el metotrexato. Los principales efectos secundarios son erupciones cutáneas, insuficiencia hepática, caída del cabello, diarrea y, con muy poca frecuencia, daño neurológico (neuropatía).

La sulfasalazina debe tomarse inicialmente por la noche por vía oral, y puede aliviar los síntomas y retardar el desarrollo del daño articular. La sulfasalazina también se utiliza en personas que padecen una artritis reumatoide menos grave o como complemento del tratamiento con otros fármacos para potenciar su efectividad. La dosis se va incrementando gradualmente, y la mejoría suele notarse en un plazo de 3 meses. Dado que la sulfasalazina puede hacer disminuir de forma muy rápida el número de glóbulos blancos (leucocitos) de una persona hasta valores muy bajos (neutropenia), se realizan análisis de sangre después de las 2 primeras semanas, y después aproximadamente cada 12 semanas, mientras dure el tratamiento. Al igual que los otros fármacos antirreumatoides modificadores de la enfermedad, puede causar trastornos estomacales, diarrea, problemas hepáticos, alteraciones de las células sanguíneas y erupciones cutáneas.

Los compuestos de oro ya no se utilizan.

Corticoesteroides

Los corticoesteroides son potentes medicamentos antiinflamatorios que deprimen el sistema inmunológico. Los corticoesteroides, como la prednisona, son con mucho los fármacos más eficaces para reducir la inflamación y los síntomas de artritis reumatoide en cualquier parte del organismo. Aunque son eficaces en los tratamientos de corta duración, es posible que no eviten la destrucción articular y que su eficacia disminuya con el tiempo, mientras que la artritis reumatoide suele permanecer activa durante años. (Véase también la tabla Fármacos utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide.)

Existe alguna controversia sobre si los corticoesteroides pueden retrasar la progresión de la artritis reumatoide. Además, su uso prolongado supone casi invariablemente la aparición de efectos secundarios que afectan casi todos los órganos del cuerpo (véase Corticoesteroides: uso y efectos secundarios). En consecuencia, los médicos generalmente reservan los corticosteroides para su uso a corto plazo en las siguientes situaciones:

  • Al comenzar el tratamiento, para los síntomas graves (hasta que un fármaco antirreumatoide modificador de la enfermedad comienza a tener efecto)

  • En las reagudizaciones graves cuando se ven afectadas muchas articulaciones

También son útiles para tratar la inflamación extraarticular; por ejemplo, en las membranas que envuelven los pulmones (pleuras) o en el saco que rodea al corazón (pericardio).

Debido al riesgo de efectos secundarios, se suele utilizar la mínima dosis eficaz. Cuando los corticoesteroides se inyectan en una articulación, la persona no presenta los mismos efectos secundarios que cuando los toma por vía oral o cuando se le administran por vía intravenosa. Los corticoesteroides se inyectan directamente dentro de las articulaciones afectadas cuando se trata de conseguir un alivio rápido, aunque de corta duración.

Cuando se usan durante mucho tiempo, los corticoesteroides provocan aumento de peso, hipertensión arterial, diabetes, glaucoma y otros problemas oculares como las cataratas, además de aumentar el riesgo de ciertas infecciones.

Corticoesteroides: uso y efectos secundarios

Los corticoesteroides son los fármacos más potentes disponibles para reducir la inflamación en el organismo. Son beneficiosos en cualquier proceso en el que se produce inflamación, incluidos la artritis reumatoide y otros trastornos del tejido conjuntivo, la esclerosis múltiple y situaciones de emergencia, como edema cerebral por cáncer, crisis asmáticas y reacciones alérgicas graves. Cuando la inflamación es grave, la utilización de estos fármacos puede salvar la vida.

Los corticosteroides pueden ser

  • Administrados a través de una vena (por vía intravenosa, especialmente en situaciones de urgencia)

  • Administrados por la boca (vía oral)

  • Aplicados directamente sobre la zona inflamada (de forma tópica; por ejemplo, en forma de colirios oculares o de cremas para la piel)

  • Inhalados (como en las versiones inhaladas para los pulmones, utilizadas para el tratamiento de trastornos como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC])

  • Inyectados en un músculo (intramuscularmente)

  • Inyectados en una articulación

Por ejemplo, los corticoesteroides se utilizan como preparado inhalatorio en el tratamiento del asma. Se utiliza una presentación en aerosol nasal para tratar la fiebre del heno (rinitis alérgica). Se utilizan también en forma de colirios para tratar la inflamación ocular (uveítis). En el tratamiento de ciertas afecciones de la piel, como el eczema y la psoriasis, se aplican directamente en la zona afectada. Pueden inyectarse en articulaciones inflamadas por causa de la artritis reumatoide o de otra enfermedad.

Los corticoesteroides se preparan de forma sintética para que actúen como el cortisol (o hidrocortisona), una hormona esteroidea producida por la capa externa (corteza) de las glándulas suprarrenales (de ahí el nombre de corticoesteroides). Muchos corticoesteroides sintéticos son, sin embargo, más potentes que el cortisol y su acción es más prolongada. Los corticoesteroides están relacionados químicamente, aunque tienen efectos diferentes, con los esteroides anabolizantes (como la testosterona) producidos por el organismo y de los que en ocasiones abusan los deportistas.

Ejemplos de corticoesteroides: prednisona, dexametasona, triamcinolona, betametasona, beclometasona, fluocinolona (flunisolide) y fluticasona. Todos estos fármacos son muy potentes (aunque la intensidad de su acción depende de la dosis utilizada). La hidrocortisona es un corticosteroide suave que se vende sin receta en forma de cremas para la piel.

Los corticoesteroides disminuyen la capacidad del organismo para combatir las infecciones mediante la supresión de la inflamación, normalmente cuando se administran por vía oral o por vía intravenosa. Debido a este efecto secundario, se utilizan con extremo cuidado en caso de infección. Su administración por vía oral o intravenosa puede causar o empeorar la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca, la diabetes, la úlcera péptica y la osteoporosis. Por ello, cuando la persona presenta alguno de estos procesos, los corticoesteroides se utilizan solo si se considera que el beneficio ha de superar el riesgo.

Cuando los corticoesteroides se administran por vía oral o mediante una inyección durante más de dos semanas, no debe interrumpirse súbitamente su administración. La razón es que los corticoesteroides inhiben la producción de cortisol en las glándulas suprarrenales y el ritmo de producción tarda tiempo en recuperarse. Por este motivo, para finalizar un ciclo de tratamiento con corticoesteroides, la dosis se va reduciendo gradualmente. Es importante que quienes toman corticoesteroides sigan estrictamente las instrucciones del médico acerca de la dosis.

La utilización prolongada de corticoesteroides, particularmente a dosis altas y en especial cuando se administran por vía oral o intravenosa, da lugar invariablemente a muchos efectos secundarios que afectan a casi todos los órganos del cuerpo. Entre los efectos secundarios frecuentes se incluyen adelgazamiento de la piel, que forma estrías y adquiere un aspecto amoratado, hipertensión arterial, altas concentraciones de azúcar en sangre, cataratas, hinchazón de la cara (cara redonda o de luna llena) y del abdomen, adelgazamiento de los brazos y de las piernas, mala cicatrización de las heridas, retraso del crecimiento en los niños, pérdida de calcio en los huesos (que puede dar lugar a osteoporosis), hambre, aumento de peso y cambios de humor. Los corticoesteroides inhalados y los que se aplican directamente en la piel causan muchos menos efectos secundarios que los administrados por vía oral, venosa, o inyectable.

Fármacos inmunodepresores

Los fármacos inmunodepresores debilitan (deprimen) el sistema inmunológico para ayudar a evitar que dicho sistema ataque a los tejidos del propio cuerpo. Cada uno de estos fármacos potentes puede retrasar la progresión de la enfermedad y disminuir el daño en los huesos contiguos a las articulaciones. Sin embargo, por el hecho de interferir con el sistema inmunitario, los fármacos inmunodepresores aumentan el riesgo de infección y de desarrollo de ciertos cánceres. Entre dichos medicamentos se encuentran azatioprina y ciclosporina. (Véase también la tabla Fármacos utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide.)

Azatioprina y ciclosporina son eficaces en el tratamiento de la artritis reumatoide grave. Reducen la inflamación, lo que permite evitar la utilización de corticoesteroides o rebajar su dosis. Se toman por vía oral una o dos veces al día. Azatioprina y ciclosporina son prácticamente tan eficaces como algunos fármacos antirreumatoides modificadores de la enfermedad, pero tienen sus propios efectos secundarios potencialmente tóxicos y graves, entre los que se encuentran enfermedad hepática, aumento de la susceptibilidad a las infecciones, inhibición de la producción de células sanguíneas en la médula ósea (neutropenia) y un aumento del riesgo de algunos cánceres. Además, la ciclosporina puede causar insuficiencia renal, hipertensión arterial, gota y diabetes. Las mujeres que planean quedar embarazadas no deben utilizar fármacos inmunosupresores sin consultar previamente con un médico.

Fármacos biológicos

Otras clases de fármacos inmunodepresores se denominan colectivamente agentes biológicos. Un agente biológico está constituido a partir de un organismo vivo. Muchos agentes biológicos utilizados para el tratamiento de la artritis reumatoide son anticuerpos. Los agentes biológicos utilizados para tratar la artritis reumatoide son: abatacept, rituximab, fármacos inhibidores del factor de necrosis tumoral (FNT) (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab e infliximab), un bloqueante del receptor de la interleucina-1 (anakinra), bloqueantes del receptor de la interleucina-6 (tocilizumab y sarilumab) e inhibidores de la quinasa de Janus (tofacitinib, baricitinib y upadacitinib). El filgotinib y el peficitinib son otros inhibidores de la quinasa de janus que pronto estarán disponibles en Estados Unidos. (Véase también la tabla Fármacos utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide.)

Los agentes biológicos, como los fármacos inmunodepresores, pueden reducir la inflamación, lo que permite evitar la utilización de corticoesteroides o rebajar su dosis. En consecuencia, por el hecho de afectar al sistema inmunológico, los agentes biológicos aumentan el riesgo de infección y de aparición de ciertos cánceres.

El etanercept, el infliximab, el golimumab, el certolizumab pegol y el adalimumab son inhibidores del TNF y tienen un efecto muy notable en personas que no respondan suficientemente al tratamiento solo con metotrexato.

  • El etanercept se administra una ves por semana como inyección subcutánea.

  • Infliximab se administra por vía intravenosa. Después de administrar la primera dosis de infliximab, las siguientes dos dosis se administran a las 2 y a las 6 semanas. Después se administra infliximab cada 8 semanas.

  • El golimumab se inyecta por vía subcutánea cada 4 semanas.

  • El certolizumab pegol se administra mediante inyección subcutánea. Después de la primera dosis, las siguientes dos dosis se administran a las 2 y a las 4 semanas. A continuación, el fármaco se administra a intervalos de 2 semanas o 4 semanas, dependiendo de la dosis.

  • El adalimumab se inyecta por vía subcutánea cada 1 o 2 semanas.

El TNF es una parte importante del sistema inmunitario del organismo, por lo que su inhibición disminuye la capacidad del cuerpo para combatir las infecciones, especialmente si se trata de una infección de tuberculosis reactivada. Estos medicamentos se deben evitar en las personas con infecciones activas y deben suspenderse antes de una cirugía mayor. El etanercept, el infliximab y el adalimumab se pueden utilizar (y suelen utilizarse) conjuntamente con el metotrexato. Las personas con insuficiencia cardíaca grave no deben tomar altas dosis de infliximab.

Los efectos secundarios de los inhibidores del TNF (inhibidores del factor de necrosis tumoral) consisten en riesgo potencial de reactivación de la infección (particularmente tuberculosis y infecciones fúngicas), cánceres de piel distintos del melanoma y reactivación de la hepatitis B.

Anakinra es un bloqueante del receptor de la interleucina-1 (IL-1), lo que significa que interrumpe una de las principales vías químicas implicadas en la inflamación. El anakinra se administra en una única inyección subcutánea diaria. Los efectos secundarios más frecuentes son dolor y picor en el lugar de la inyección. La IL-1 forma parte del sistema inmunitario, así que su inhibición disminuye la capacidad para luchar contra las infecciones. El anakinra también inhibe la producción de glóbulos blancos (leucocitos). No se debe utilizar conjuntamente con inhibidores del TNF. Se prescribe con menor frecuencia porque debe administrarse diariamente.

El rituximab es un agente biológico que disminuye el número de linfocitos B, un tipo de glóbulos blancos responsables de la inflamación y de la lucha contra las infecciones. Rituximab se suele reservar para las personas que no mejoran lo suficiente después de tomar metotrexato y un inhibidor del TNF. Se inyecta por vía intravenosa, en dos dosis, con dos semanas de diferencia. Los efectos secundarios, como con cualquier otro fármaco inmunosupresor, incluyen un mayor riesgo de infecciones. Además, el rituximab produce algunos efectos mientras se está administrando, como erupciones cutáneas, náuseas, dolor de espalda, prurito y subida o bajada de la tensión arterial.

El abatacept es otro agente biológico que interfiere en la comunicación entre células que coordina la inflamación. Los efectos secundarios consisten en problemas pulmonares, dolor de cabeza (cefalea), mayor propensión a la infección e infección de las vías respiratorias altas. La primera inyección intravenosa dura más de 30 minutos. Después de eso, se administra de forma intravenosa o subcutánea a las 2 semanas y a las 4 semanas después de la primera dosis, y cada 4 semanas a partir de entonces.

Sarilumab es un bloqueante del receptor de la interleucina-6, lo que significa que interrumpe una de las principales vías químicas implicadas en la inflamación. Este medicamento se administra a personas a quienes no les han resultado eficaces los fármacos antirreumatoides modificadores de la enfermedad o bien no los pueden tolerar. Sarilumab provoca la supresión de la producción de células sanguíneas en la médula ósea (neutropenia), la supresión de la producción de plaquetas en la médula ósea (a veces con una mayor propensión al sangrado) y un aumento de las concentraciones de enzimas hepáticas. Se administra mediante una inyección por debajo de la piel (subcutánea) una vez cada 2 semanas.

Tocilizumab también es un bloqueante de los receptores de interleucina-6 (IL-6). A menudo se utiliza para tratar a las personas que también están tomando metotrexato. Los efectos secundarios consisten en infección (como la tuberculosis), supresión de la producción de células sanguíneas en la médula ósea (neutropenia), anafilaxia (una reacción alérgica potencialmente mortal) y aumento de las concentraciones de enzimas hepáticas. Se administra por vía intravenosa cada 4 semanas.

El baricitinib es un inhibidor de la quinasa de Janus (Janus kinase [JAK]) que interfiere con la comunicación entre las células que coordina la inflamación mediante la inhibición de una enzima (la quinasa de Janus [JAK]). Este medicamento se administra a personas a quines no les han resultado eficaces los inhibidores del TNF o bien personas que no pueden tolerar los antagonistas del TNF. Baricitinib aumenta el riesgo de infección (particularmente reactivación de la varicela, causando herpes), cáncer de piel, concentraciones elevadas de colesterol (hipercolesterolemia) y trombosis venosa profunda. Se toma una vez al día por vía oral.

Tofacitinib también es un inhibidor de la quinasa de Janus (Janus kinase, JAK). Este medicamento se utiliza si una persona ha tomado metotrexato y no ha mejorado lo suficiente. El tofacitinib puede administrarse al mismo tiempo que el metotrexato. Los efectos secundarios consisten en riesgo de infección (particularmente reactivación de la varicela), cáncer de piel no melanoma y concentraciones elevadas de colesterol (hipercolesterolemia). El tofacitinib se toma por vía oral dos veces al día.

El upadacitinib es un nuevo inhibidor de la quinasa de Janus que se administra a adultos con artritis reumatoide de moderada a grave cuando el metotrexato no ha sido lo suficientemente eficaz.

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