Miocarditis

La miocarditis es la inflamación del miocardio con necrosis de las células de los miocardiocitos. La miocarditis comprobada por biopsia generalmente demuestra infiltrado inflamatorio en el miocardio con linfocitos, neutrófilos, eosinófilos, células gigantes, granulomas o una combinación de ellos.

La fisiopatología de la miocarditis sigue siendo un tema de investigación. Los posibles mecanismos que conducen a la lesión del miocardio incluyen

La inflamación miocárdica puede ser difusa o focal. La inflamación se puede extender al pericardio y causar miopericarditis. El grado de afectación del miocardio y la extensión al pericardio adyacente pueden determinar el tipo de síntomas. La afectación difusa puede provocar insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información , arritmias Revisión de las arritmias El corazón normal late de una manera regular y coordinada gracias a la transmisión de los impulsos eléctricos generados por los miocardiocitos (que tienen propiedades eléctricas únicas) y disspersados... obtenga más información y, a veces, muerte súbita cardíaca Paro cardíaco El paro cardiaco es el cese de la actividad mecánica del corazón que resulta en la ausencia de circulación sanguínea. El paro cardíaco interrumpe el flujo sanguíneo a los órganos vitales, privándolos... obtenga más información . Es menos probable que la afectación focal cause insuficiencia cardíaca, pero puede provocar arritmias y muerte súbita cardíaca. La participación del pericardio produce dolor torácico y otros síntomas típicos de pericarditis Signos y síntomas La pericarditis es la inflamación del pericardio, a menudo con acumulación de líquido en el espacio pericárdico. La pericarditis puede deberse a numerosos trastornos (p. ej., infección, infarto... obtenga más información . Algunos pacientes permanecen asintomáticos ya sea que la afectación del miocardio sea focal o difusa.

La miocarditis puede ser el resultado de causas infecciosas o no infecciosas. Numerosos casos son idiopáticos (véase tabla Causas de miocarditis Causas de miocarditis ).

La miocarditis infecciosa es con mayor frecuencia viral en los Estados Unidos y en otros paises de altos ingresos. Las causas virales más frecuentes en los Estados Unidos son parvovirus B19 y herpes virus humano 6 Generalidades sobre las infecciones por virus herpes Hay 8 tipos de virus herpes que infectan a los seres humanos ( ver Virus herpes que infectan al ser humano). Después de la infección inicial, todos los virus herpes permanecen en estado de latencia... obtenga más información . En las naciones de bajos ingresos, la miocarditis infecciosa se asocia con mayor frecuencia a carditis reumática Corazón La fiebre reumática es una complicación inflamatoria aguda no supurada de la infección faríngea por estreptococo grupo A, que causa una combinación de artritis, carditis, nódulos subcutáneos... obtenga más información , enfermedad de Chagas Enfermedad de Chagas La enfermedad de Chagas es una infección por Trypanosoma cruzi, transmitida por la picadura de insectos Triatominae o, con menor frecuencia, por ingestión de zumo de caña de azúcar o... obtenga más información , o sida Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información . La lesión miocárdica directa debido a infección por SARS-CoV-2 COVID-19 COVID-19 es una enfermedad respiratoria aguda, a veces grave, causada por un nuevo coronavirus SARS-CoV-2. La prevención se realiza mediante la vacunación, las precauciones para el control de... obtenga más información , con síntomas que varían desde molestias torácicas leves hasta miocarditis fulminante es poco frecuente en pacientes con COVID-19, pero el riesgo de miocarditis es 16 veces mayor en aquellos con infección que en los no infectados.

Las causas no infecciosas incluyen cardiotoxinas, ciertos medicamentos y algunos trastornos sistémicos. La miocarditis causada por medicamentos se denomina miocarditis por hipersensibilidad. La miocarditis después de la vacunación contra COVID-19 basada en mRNA es rara y mucho menos común que la miocarditis asociada con COVID. Ocurre principalmente en varones adolescentes y adultos jóvenes, generalmente dentro de la semana siguiente a la vacunación, y en general es leve.

La presentación clínica de la miocarditis es variable. Los pacientes pueden ser mínimamente sintomáticos o tener insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información fulminante y arritmias Revisión de las arritmias El corazón normal late de una manera regular y coordinada gracias a la transmisión de los impulsos eléctricos generados por los miocardiocitos (que tienen propiedades eléctricas únicas) y disspersados... obtenga más información letales. Los síntomas dependen de la etiología de la miocarditis y de la extensión y la gravedad de la inflamación miocárdica.

Los síntomas de insuficiencia cardíaca pueden incluir fatiga, disnea y edema. Los pacientes pueden mostrar signos de sobrecarga hídrica con crepitantes, pulsos venosos yugulares elevados y edema. El examen cardíaco puede ser significativo para un tercer ruido cardíaco (S3) o cuarto (S4). Se pueden auscular soplos sistólicos de insuficiencia mitral Insuficiencia mitral La insuficiencia mitral es la incompetencia de la válvula mitral que moviliza el flujo desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular. La insuficiencia... obtenga más información e insuficiencia tricúspidea Insuficiencia tricuspídea La insuficiencia tricuspídea es una incompetencia de la válvula tricúspide que promueve el movimiento del flujo sanguíneo procedente del ventrículo derecho hacia la aurícula derecha durante... obtenga más información en pacientes con ventriculomegalia.

La muerte súbita cardíaca Paro cardíaco El paro cardiaco es el cese de la actividad mecánica del corazón que resulta en la ausencia de circulación sanguínea. El paro cardíaco interrumpe el flujo sanguíneo a los órganos vitales, privándolos... obtenga más información debida a una arritmia letal es a veces la característica de presentación. Los pacientes pueden experimentar palpitaciones o síncope.

Cuando los pacientes tienen inflamación pericárdica concomitante, pueden presentar dolor torácico típico de pericarditis. El dolor precordial o subesternal sordo o agudo puede irradiar al cuello, a la cresta del trapecio (especialmente a la izquierda) o a los hombros. El dolor puede ser desde leve hasta intenso. A diferencia del dolor torácico isquémico, el provocado por la pericarditis suele agravarse con el movimiento del tórax, la tos, la respiración o la deglución de la comida y puede aliviarse cuando el paciente está sentado y al inclinarse hacia adelante. Se puede auscultar un frote pericárdico en pacientes con derrame pericárdico.

Ciertos hallazgos clínicos pueden ser indicativos de una causa específica de miocarditis. La miocarditis infecciosa puede ser precedida por síntomas de fiebre, mialgias y otros síntomas según el patógeno exacto. La miocarditis o la hipersensibilidad relacionada con el fármaco puede estar acompañada de una erupción. Las adenomegalias pueden indicar sarcoidosis como etiología subyacente. La insuficiencia cardíaca fulminante y las arritmias pueden indicar miocarditis de células gigantes.

La miocarditis puede ser aguda, subaguda o crónica. No existen marcos temporales para cada fase. La fase aguda típicamente dura unos pocos días, mientras que la fase subaguda dura semanas o meses. Si la miocarditis no se resuelve después de unos meses, se denomina miocarditis crónica. En algunos casos, la miocarditis puede conducir a miocardiopatía dilatada Miocardiopatía dilatada La miocardiopatía dilatada es una disfunción miocárdica que produce insuficiencia cardíaca, con predominio de dilatación ventricular y disfunción sistólica. Los síntomas consisten en disnea... obtenga más información .

Se debe sospechar la presencia de miocarditis cuando pacientes sanos sin factores de riesgo cardíaco presentan síntomas de insuficiencia cardíaca o arritmias. El ECG, las enzimas cardíacas y las imágenes cardíacas no son específicas para la miocarditis, pero pueden ser diagnósticas en el entorno clínico apropiado.

El ECG puede ser normal o anormal en pacientes con miocarditis. Las anomalías del segmento ST son comunes y pueden simular isquemia miocárdica. A veces se identifica elevación del segmento ST, pero los hallazgos más comunes incluyen cambios inespecíficos de la onda ST-T. Los pacientes pueden experimentar retrasos en la conducción y arritmias auriculares o ventriculares, incluyendo taquicardia sinusal, taquicardia ventricular Taquicardia ventricular (TV) La taquicardia ventricular es el hallazgo de ≥ 3 latidos ventriculares consecutivos a una frecuencia ≥ 120 latidos/minuto. Los síntomas dependen de la duración y abarcan desde ninguno hasta... obtenga más información , y fibrilación ventricular Fibrilación ventricular (FV) La fibrilación ventricular causa un temblor no coordinado de los ventrículos sin contracciones útiles. La fibrilación ventricular conduce al desarrollo inmediato de síncope y muerte en pocos... obtenga más información .

Las enzimas cardíacas pueden ser anormales en pacientes con miocarditis aguda. La troponina cardíaca y la CK-MB (creatina cinasa isoenzima de la banda muscular) pueden estar elevadas debido a la necrosis de los miocitos cardíacos.

Las imágenes cardiacas pueden ser anormales en pacientes con miocarditis. El ecocardiograma puede ser normal en la miocarditis temprana o leve, pero se pueden observar anomalías en el movimiento segmentario de la pared (simula una isquemia del miocardio). También puede identificarse dilatación ventricular izquierda y disfunción sistólica como en la miocardiopatía dilatada. Los parámetros de relajación diastólica a menudo son anormales en la ecocardiografía. La resonancia magnética cardíaca es cada vez más importante en el diagnóstico de la miocarditis. La RM cardíaca de pacientes con miocarditis puede mostrar un patrón característico de realce tardío de gadolinio en las paredes subepicárdicas y del miocardio medio (contraposición con la isquemia donde el realce tardío con gadolinio suele ser subendocárdico con extensión a las paredes del miocardio medio y epicárdicas). Otras características de diagnóstico de la miocarditis en la resonancia magnética cardíaca son la presencia de edema de miocardio y la hiperemia miocárdica en relación con el músculo esquelético.

La biopsia endomiocárdica que muestra el infiltrado inflamatorio del miocardio con necrosis de los miocitos adyacentes es el estudio de referencia para el diagnóstico de la miocarditis. Sin embargo, esta prueba tiene baja sensibilidad para el diagnóstico de miocarditis debido a un error de toma de biopsia. Por lo tanto, un resultado de la biopsia positivo diagnostica la miocarditis, pero un resultado negativo no lo descarta. Además, la biopsia conlleva un riesgo de complicaciones, que incluyen la rotura del miocardio y la muerte, por lo que no se realiza en forma rutinaria. La biopsia endomiocárdica se debe realizar en casos de insuficiencia cardíaca fulminante, arritmias ventriculares o bloqueo cardíaco o si los resultados afectarían el tratamiento (p. ej., si hay sospecha de miocarditis de células gigantes donde el tratamiento oportuno puede disminuir las tasas de mortalidad).

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información incluye diuréticos y nitratos para el alivio sintomático. En casos de insuficiencia cardíaca fulminante, puede ser necesario un balón de contrapulsación intraaórtico Terapia con dispositivos La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información (BIA), un dispositivo de asistencia ventricular izquierda Terapia con dispositivos (DAVI), o un trasplante Trasplante cardíaco El trasplante cardíaco es una opción en los pacientes con cualquiera de las siguientes entidades y que siguen teniendo riesgo de muerte y síntomas intolerables a pesar del uso de fármacos y... obtenga más información . El tratamiento farmacológico a largo plazo de la insuficiencia cardíaca Fármacos para la Insuficiencia Cardíaca La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome de disfunción ventricular (véase Insuficiencia cardíaca). El tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca (IC) implica el alivio de los... obtenga más información incluye inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), beta-bloqueantes, antagonistas de la aldosterona, bloqueantes de los receptores de angiotensina II (BRA) o inhibidores del receptor de angiotensina/neprilisina. Las arritmias auriculares y ventriculares se tratan con terapia antiarrítmica Fármacos para las arritmias La necesidad de tratamiento de las arritmias depende de los síntomas y la gravedad de la arritmia. El tratamiento se centra en las causas. Si se considera necesario, debe indicarse una terapia... obtenga más información . El bloqueo cardíaco se puede tratar con estimulación temporal, pero puede requerir la inserción de un marcapasos permanente si persisten las anomalías de la conducción.

La miocarditis infecciosa generalmente se trata con terapia sitomática para insuficiencia cardíaca y arritmias asociadas. No se ha demostrado que la terapia antiviral sea útil en la mayoría de las etiologías virales, pero el nirmatrelvir y el ritonavir pueden ayudar a tratar la miocarditis por SARS-CoV2, y el oseltamivir puede ayudar a tratar la miocarditis por el virus influenza. Los corticosteroides también pueden ayudar a tratar la miocarditis por SARS-CoV2. Las etiologías bacterianas se pueden tratar con antibióticos, pero no se ha demostrado su eficacia, excepto posiblemente en la fase infecciosa aguda. La infección parasitaria debe tratarse con el fármaco antiparasitario apropiado.

La miocarditis por hipersensibilidad se trata mediante la interrupción inmediata del fármaco causante o la terapia con cardiotoxina y, para la miocarditis por hipersensibilidad, corticosteroides. Los pacientes con miocarditis de células gigantes tienen mejor supervivencia cuando se los trata con inmunosupresores, generalmente corticosteroides y ciclosporina. La miocarditis causada por sarcoidosis se puede tratar con corticosteroides.