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Insuficiencia mitral

(Insuficiencia mitral)

Por

Guy P. Armstrong

, MD, Waitemata District Health Board and Waitemata Cardiology, Auckland

Última modificación del contenido ago. 2021
Información: para pacientes
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La insuficiencia mitral es la incompetencia de la válvula mitral que moviliza el flujo desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular. La insuficiencia mitral puede .ai primaria (son causas frecuentes el prolapso de la válvula mitral y la fiebre reumática) o secundaria a dilatación del ventrículo izquierdo o infarto. Las complicaciones incluyen insuficiencia cardíaca progresiva, arritmias y endocarditis. Los signos y síntomas consisten en palpitaciones, disnea y soplo holosistólico apical. El diagnóstico se basa en el examen físico y la ecocardiografía. El pronóstico depende de la función del ventrículo izquierdo y de la etiología, gravedad y duración de la insuficiencia mitral. Los pacientes con insuficiencia mitral leve asintomática pueden tratarse con conducta expectante, pero la insuficiencia mitral progresiva o sintomática requiere reparación o reemplazo valvular.

Etiología de la insuficiencia mitral

La insuficiencia mitral puede .ai

  • Aguda o crónica

  • Primaria o secundaria

Las causas de insuficiencia mitral aguda incluyen

Las causas comunes de insuficiencia mitral crónica son la patología intrínseca de la válvula (insuficiencia mitral primaria) o la distorsión de una válvula normal por la dilatación y el deterioro del ventrículo izquierdo y/o del anillo de la válvula mitral (insuficiencia mitral secundaria).

La IM secundaria se produce cuando una enfermedad del ventrículo y la aurícula del lado izquierdo afecta la función de la válvula. El compromiso del ventrículo y la dilatación ventricular desplazan los músculos papilares, que atan las valvas normales y evitan que se cierren por completo. Las causas son el infarto de miocardio Generalidades sobre los síndromes coronarios agudos Los síndromes coronarios agudos son el resultado de una obstrucción aguda de una arteria coronaria. Las consecuencias dependen del grado y la localización de la obstrucción y van desde angina... obtenga más información (nisuficiencia mitral isquémica crónica secundaria) o enfermedad miocárdica intrínseca (insuficiencia mitral crónica no isquémica). Un mecanismo menos frecuente es la dilatación anular secundaria a fibrilación auricular Fibrilación auricular La fibrilación auricular es un ritmo auricular irregular rápido. Los síntomas consisten en palpitaciones y, en ocasiones, debilidad, intolerancia a los esfuerzos, disnea y presíncope. Se pueden... obtenga más información crónica con hipertrofia auricular izquierda. En presencia de miocardiopatía Generalidades sobre las miocardiopatías Una miocardiopatía es un trastorno primario del músculo cardíaco. Se distingue de otras cardiopatías estructurales como la enfermedad coronaria, las valvulopatías y las cardiopatías congénitas... obtenga más información , cualquier grado de insuficiencia mitral secundaria empeora el pronóstico.

En los lactantes, las causas más probables de insuficiencia mitral son la disfunción del músculo papilar, la fibroelastosis endocárdica, la miocarditis aguda, la hendidura de la válvula mitral con defecto de las almohadillas endocárdicas o sin este defecto y la degeneración mixomatosa de la válvula mitral. La insuficiencia mitral puede coexistir con una estenosis mitral Estenosis mitral La estenosis mitral es el estrechamiento del orificio de la válvula mitral que impide el flujo de sangre desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo. La causa (casi) siempre es... obtenga más información cuando las valvas engrosadas de la válvula mitral no cierran en forma apropiada.

Fisiopatología de la insuficiencia mitral

Las complicaciones de la insuficiencia mitral crónica son la dilatación progresiva de la aurícula izquierda, la dilatación y la hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo, que en un principio compensan la insuficiencia (y pre.aivan el volumen sistólico anterógrado), aunque finalmente el cuadro se descompensa (y el volumen sistólico anterógrado disminuye), la fibrilación auricular, que puede complicarse en forma adicional con tromboembolia, y la endocarditis infecciosa.

Signos y síntomas de la insuficiencia mitral

La mayoría de los pacientes con insuficiencia mitral crónica no presentan síntomas al comienzo del cuadroy estos aparecen lenta y gradualmente a medida que la aurícula derecha se agranda, la presión en la arteria y la vena pulmonar aumenta y falla la compensación del ventrículo izquierdo. Los síntomas incluyen disnea, fatiga (debido a insuficiencia cardíaca), ortopnea y palpitaciones (con frecuencia secundarias a fibrilación auricular Fibrilación auricular La fibrilación auricular es un ritmo auricular irregular rápido. Los síntomas consisten en palpitaciones y, en ocasiones, debilidad, intolerancia a los esfuerzos, disnea y presíncope. Se pueden... obtenga más información ). Rara vez, los pacientes presentan una endocarditis Endocarditis infecciosa La endocarditis infecciosa es la infección del endocardio, en general por bacterias (con mayor frecuencia, estreptococos o estafilococos) u hongos. Puede causar fiebre, soplos cardíacos, petequias... obtenga más información Endocarditis infecciosa (p. ej., con fiebre, pérdida de peso, fenómenos embólicos).

Los signos aparecen solo en pacientes con insuficiencia mitral moderada o grave (véase tabla Clasificación de la insuficiencia mitral Clasificación de la insuficiencia mitral Clasificación de la insuficiencia mitral ). La inspección y la palpación pueden permitir la detección de un latido apical brusco y un movimiento paraesternal izquierdo sostenido provocado por la expansión de una aurícula izquierda dilatada. Un latido ventricular izquierdo prolongado, que aumenta de intensidad y está desplazado hacia abajo y a la izquierda sugiere una hipertrofia y una dilatación del ventrículo izquierdo. En pacientes con insuficiencia mitral grave, puede hallarse una elevación precordial difusa debido a la dilatación de la aurícula izquierda, que desplaza el corazón en dirección anterior, y a la hipertensión pulmonar, que promueve la hipertrofia del ventrículo derecho. También puede auscultarse un soplo de insuficiencia (o palparse un frémito) en los casos más avanzados.

Durante la auscultación, el primer ruido (S1) puede .ai suave (o a veces intenso). El hallazgo de un tercer ruido cardíaco (S3) en la punta del corazón refleja la dilatación del ventrículo izquierdo e implica que la insuficiencia mitral es grave.

El signo fundamental de la insuficiencia mitral es un soplo holosistólico (pansistólico), que se ausculta mejor en la punta con el diafragma del estetoscopio, con el paciente en decúbito lateral izquierdo. En la estenosis mitral leve, el soplo sistólico puede .ai más corto o presentarse durante la telediástole.

El soplo comienza junto con el S1 en los trastornos que causan incompetencia de las valvas durante toda la sístole, aunque a menudo se inicia después del S1 (p. ej., cuando la dilatación de la cámara durante la sístole distorsiona el aparato valvular o cuando la isquemia o la fibrosis miocárdica afectan la dinámica). Cuando el soplo empieza después del S1, siempre continúa hasta el segundo ruido cardíaco (S2). El soplo se irradia hacia la axila izquierda y su intensidad puede permanecer constante o variar. Si la intensidad varía, el volumen del soplo tiende a aumentar hasta el S2.

Los soplos de la insuficiencia mitral aumentan en intensidad cuando se cierra la mano o el paciente se coloca en cuclillas porque aumenta la resistencia vascular periférica contra la eyección ventricular, lo que a su vez incrementa la regurgitación hacia la aurícula derecha; los soplos disminuyen en intensidad con la posición de pie o la maniobra de Valsalva. Después del S3, puede auscultarse un soplo mesodiastólico breve de gran intensidad generado por el flujo diastólico abundante que atraviesa la válvula mitral. En los pacientes con prolapso de la valva posterior, el soplo puede .ai áspero e irradiar a la parte superior del esternón, similar al de la estenosis aórtica.

Diagnóstico de la insuficiencia mitral

  • Ecocardiografía

El diagnóstico de insuficiencia mitral se sospecha por la clínica y se confirma con ecocardiografía Ecocardiografía Esta fotografía muestra a un paciente sometiéndose a una ecocardiografía. Esta imagen muestra las 4 cámaras cardiacas y las válvulas tricúspide y mitral. La ecocardiografía usa ondas de ultrasonido... obtenga más información Ecocardiografía . La ecocardiografía Doppler se utiliza para detectar el flujo de regurgitación y la hipertensión pulmonar. La ecocardiografía bidimensional o tridimensional se utiliza para determinar la causa y la gravedad de la insuficiencia mitral (véase tabla Clasificación de la insuficiencia mitral Clasificación de la insuficiencia mitral Clasificación de la insuficiencia mitral ), la presencia y la extensión de la calcificación anular, el tamaño y la función del ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda y para detectar la hipertensión pulmonar.

Cuando es aguda, la insuficiencia mitral grave puede no .ai evidente en la ecocardiografía Doppler color, pero la sospecha se eleva cuando la insuficiencia cardíaca aguda se acompaña de función sistólica hiperdinámica del ventrículo izquierdo.

Tabla

Si se sospecha una endocarditis o trombos valvulares, la ecocardiografía Ecocardiografía Esta fotografía muestra a un paciente sometiéndose a una ecocardiografía. Esta imagen muestra las 4 cámaras cardiacas y las válvulas tricúspide y mitral. La ecocardiografía usa ondas de ultrasonido... obtenga más información Ecocardiografía transesofágica (ETE) puede proporcionar una imagen más detallada de la válvula mitral y la aurícula izquierda. La ETE también resulta útil cuando se considera realizar una reparación de la válvula mitral en lugar de un reemplazo de la misma válvula para evaluar con más detalles el mecanismo de la insuficiencia mitral.

En un principio, suelen realizarse un ECG y una radiografía de tórax.

El ECG puede indicar una dilatación de la aurícula izquierda y una hipertrofia del ventrículo izquierdo, con isquemia o sin ella. Cuando la insuficiencia mitral es aguda, el ritmo suele .ai sinusal porque las aurículas no alcanzan a aumentar de tamaño y a remodelarse.

En la insuficiencia mitral aguda, la radiografía de tórax puede mostrar un edema de pulmón. No hay modificaciones de la silueta cardíaca salvo que haya una enfermedad crónica subyacente. La radiografía de tórax en la insuficiencia mitral crónica puede mostrar aumento del tamaño de la aurícula y el ventrículo izquierdos. También revela congestión vascular pulmonar y edema de pulmón con insuficiencia cardíaca.

Antes de la cirugía debe realizarse un cateterismo cardíaco Cateterismo cardíaco El cateterismo cardíaco consiste en la introducción de un catéter a través de arterias o venas periféricas hasta alcanzar las cámaras cardíacas, la arteria pulmonar y las arterias y venas coronarias... obtenga más información Cateterismo cardíaco , sobre todo para determinar la presencia de enfermedad coronaria. En el registro de la presión de oclusión de la arteria pulmonar (presión capilar pulmonar de enclavamiento), se puede encontrar una onda c-v sistólica prominente durante la sístole ventricular. Para cuantificar el grado de insuficiencia mitral puede utilizarse la ventriculografía. La resonancia magnética (RM) cardíaca puede medir con precisión la fracción de reflujo y definir la causa de una miocardiopatía dilatada con insuficiencia mitral.

La ergometría Pruebas de estrés En las pruebas de estrés, se monitoriza el electrocardiograma y, en ocasiones, se realizan estudios de diagnóstico por imágenes durante un episodio inducido de aumento de la demanda cardíaca... obtenga más información Pruebas de estrés (ECG de esfuerzo) periódica se hace a menudo para detectar cualquier disminución en la tolerancia al esfuerzo, que llevaría a considerar la intervención quirúrgica. La ecocardiografía periódica se realiza para detectar la progresión de la insuficiencia mitral.

Pronóstico de la insuficiencia mitral

El pronóstico de la insuficiencia mitral varía según la duración, la gravedad y la causa. Algunos casos de insuficiencia mitral empeoran y, finalmente, se convierten en graves. Una vez que la insuficiencia mitral se vuelve grave, alrededor del 10% de los pacientes asintomáticos presentan síntomas por cada año de evolución. Aproximadamente el 10% de los pacientes con insuficiencia mitral crónica debida a un prolapso de la válvula mitral requiere intervención quirúrgica.

Tratamiento de la insuficiencia mitral

  • Se prefiere la reparación de la válvula mitral para la insuficiencia mitral primaria

  • Terapia médica o reemplazo de la válvula mitral para la insuficiencia mitral secundaria

  • Anticoagulantes para los pacientes con fibrilación auricular

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y otros vasodilatadores no retrasan la dilatación del ventrículo izquierdo o la progresión de la insuficiencia mitral y por lo tanto no tienen ningún papel en los pacientes asintomáticos con función ventricular izquierda pre.aivada. Sin embargo, si hay dilatación o disfunción del VI, se indica farmacoterapia con un bloqueante del receptor de angiotensina, un inhibidor de la neprilisina (p. ej., sacubitril), un antagonista de la aldosterona y/o un beta-bloqueante vasodilatador (p. ej., carvedilol). En la insuficiencia mitral secundaria, estos fármacos pueden reducir la gravedad de la insuficiencia mitral y probablemente mejorar el pronóstico.

Si el ECG muestra un bloqueo de rama izquierda, la estimulación biventricular puede .ai beneficiosa para la insuficiencia mitral secundaria.

Los diuréticos de asa, como la furosemida, son beneficiosos en pacientes con disnea durante el ejercicio o nocturna. La digoxina puede reducir los síntomas en los pacientes con fibrilación auricular o en los que no se consideran candidatos adecuados para una cirugía valvular.

En este momento no se recomienda la profilaxis antibiótica, excepto para los pacientes ya tienen un reemplazo valvular o reparación de la válvula utilizando materiales protésicos (véase tabla Profilaxis recomendada contra la endocarditis durante procedimientos orodentales o en las vías respiratorias Profilaxis recomendada contra la endocarditis durante procedimientos orodentales o en las vías respiratorias* Profilaxis recomendada contra la endocarditis durante procedimientos orodentales o en las vías respiratorias* ).

Momento de la intervención

Los pacientes con insuficiencia mitral aguda requieren una reparación o un reemplazo urgente de la válvula mitral; con revascularización coronaria concomitante en caso de .ai necesario. Mientras se aguarda la cirugía, puede usarse una infusión de nitroprusiato o nitroglicerina y una bomba intraaórtica para reducir la poscarga, mejorar así el volumen sistólico anterógrado y reducir el volumen ventricular y el reflujo.

La insuficiencia mitral primaria crónica grave requiere la intervención al inicio de los síntomas o ante la descompensación ventricular izquierda (fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 60% o diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo ≥ 40 mm). Incluso en ausencia de estos factores desencadenantes, la intervención puede .ai beneficiosa cuando el riesgo quirúrgico es bajo y la morfología valvular sugiere una alta probabilidad de reparación exitosa. Las indicaciones previas para la intervención que no están en la última guía ( 1 Referencias del tratamiento La insuficiencia mitral es la incompetencia de la válvula mitral que moviliza el flujo desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular. La insuficiencia... obtenga más información ) incluyen la fibrilación auricular, la hipertensión pulmonar, la valva flotante y la dilatación de la aurícula izquierda. Cuando la FE desciende a < 30%, el riesgo quirúrgico es alto, lo que requiere una ponderación cuidadosa del riesgo y el beneficio.

La insuficiencia mitral secundaria crónica tiene menos indicaciones para la intervención. Debido a que la patología primaria involucra el músculo VI, la corrección de la insuficiencia mitral no es tan beneficiosa y solo debe considerarse cuando los síntomas significativos persistan a pesar de haber realizado una prueba de tratamiento médico dirigido por la guía, incluyendo estimulación biventricular, si está indicado (véase sección anterior Tratamiento ). Sin embargo, las guías aún apoyan débilmente (es decir, recomendación de clase IIb) la consideración de la cirugía de la válvula mitral con reparación (con anuloplastia con anillo) o reemplazo si el paciente tiene insuficiencia mitral sintomática grave con síntomas de clase III o IV Clasificación de insuficiencia cardíaca de la New York Heart Association (NYHA) Clasificación de insuficiencia cardíaca de la New York Heart Association (NYHA) de NYHA (New York Heart Association) persistentes. Las indicaciones para la reparación transcatéter de borde a borde (TEER) son más permisivas (véase a continuación Elección de la intervención ).

Para los pacientes sometidos a cirugía cardíaca por otras indicaciones, se debe considerar la cirugía concomitante de la válvula mitral cuando la válvula es reparable y la insuficiencia mitral es moderada. Sin embargo, para la IM secundaria, esta práctica ha sido cuestionada por el resultado de dos años de una comparación aleatorizada reciente con cirugía de revascularización miocárdica aislada. El agregado de reparación de la válvula mitral no afectó el remodelado del VI ni la supervivencia, pero se produjo un número excesivo de eventos adversos ( 2 Referencias del tratamiento La insuficiencia mitral es la incompetencia de la válvula mitral que moviliza el flujo desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular. La insuficiencia... obtenga más información ). Por lo tanto, solo se debe tratar la insuficiencia mitral secundaria grave cuando se realiza una cirugía de revascularización miocárdica para la isquemia.

Elección de la intervención

En la insuficiencia mitral primaria, cuanto más parecida sea la válvula mitral protésica resècto de la válvula nativa, mejor .aiá para la pre.aivación del ventrícuIo izquierdo y la mortalidad. Por lo tanto, el orden de preferencia es

  • Reparación con remodelación de la valva y reemplazo de la cuerda

  • Reemplazo con pre.aivación de cuerdas

  • Reemplazo con eliminación de las cuerdas

Si la reparación de la válvula mitral con remodelación de la valva y reemplazo cordal no es factible, se prefiere el reemplazo con una prótesis mecánica porque las válvulas tisulares han reducido la longevidad en la posición mitral. Una bioprótesis es una opción para pacientes mayores de 70 años.

En la insuficiencia mitral secundaria, ahora se prefiere el reemplazo de la válvula mitral a la reparación con un anillo de anuloplastia de menor tamaño porque el reemplazo de la válvula mitral produce menos insuficiencia mitral e insuficiencia cardíaca 2 años después del tratamiento ( 3 Referencias del tratamiento La insuficiencia mitral es la incompetencia de la válvula mitral que moviliza el flujo desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular. La insuficiencia... obtenga más información ). Cuando el mecanismo de la insuficiencia mitral secundaria es la dilatación anular debida a fibrilación auricular, la cirugía valvular puede .ai beneficiosa cuando los síntomas no pueden controlarse con terapia médica.

Otro método es la reparación transcatéter de extremo con extremo (RTEE) con un dispositivo que aproxima las valvas mitrales. La RTEE es una opción para pacientes con insuficiencia mitral primaria grave y síntomas de insuficiencia cardíaca clase NYHA III o IV Clasificación de insuficiencia cardíaca de la New York Heart Association (NYHA) Clasificación de insuficiencia cardíaca de la New York Heart Association (NYHA) refractarios al tratamiento médico que no pueden someterse a cirugía. En la insuficiencia mitral secundaria, dado el menor beneficio de la cirugía, el RTEE está indicado incluso para pacientes cuyo riesgo quirúrgico no representa una contraindicación absoluta si tienen síntomas de NYHA clase II o IV Clasificación de insuficiencia cardíaca de la New York Heart Association (NYHA) Clasificación de insuficiencia cardíaca de la New York Heart Association (NYHA) refractarios al tratamiento médico, fracción de eyección del 20 al 50%, diámetro sistólico final del VI ≤ 70 mm, presión sistólica de la arteria pulmonar ≤ 70 mmHg y una válvula anatómicamente adecuada. En pacientes cuidadosamente seleccionados, la RTEE puede reducir los síntomas, inducir un remodelado inverso y mejorar los resultados clínicos, aunque las tasas de insuficiencia mitral residual y recurrente son más altas que con la reparación quirúrgica ( 4 Referencias del tratamiento La insuficiencia mitral es la incompetencia de la válvula mitral que moviliza el flujo desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular. La insuficiencia... obtenga más información ). El éxito clínico y los resultados dependen de la selección cuidadosa de los pacientes y la atención clínica, por lo que la mayoría de los centros que ofrecen RTEE lo hacen a través de un equipo cardíaco multidisciplinario especializado ( 5 Referencias del tratamiento La insuficiencia mitral es la incompetencia de la válvula mitral que moviliza el flujo desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular. La insuficiencia... obtenga más información , 6 Referencias del tratamiento La insuficiencia mitral es la incompetencia de la válvula mitral que moviliza el flujo desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular. La insuficiencia... obtenga más información ).

Se requiere anticoagulación con warfarina de por vida en los pacientes con una válvula mecánica para prevenir la tromboembolia. Una válvula bioprotésica mitral requiere anticoagulación con warfarina durante 3 a 6 meses después de la operación (véase también Anticoagulación para pacientes con válvula cardíaca protésica Anticoagulación para pacientes con prótesis valvular cardíaca Todas las válvulas cardíacas pueden presentar estenosis o insuficiencia (también denominado regurgitante o incompetente), que producen cambios hemodinámicos bastante antes de ocasionar síntomas... obtenga más información ). Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOAD) son ineficaces y no deben utilizarse.

En alrededor del 50% de los pacientes descompensados, la implantación de una prótesis valvular deprime notablemente la fracción de eyección, porque en este tipo de pacientes, la función ventricular se ha vuelto dependiente de la reducción de la poscarga de la insuficiencia mitral.

Referencias del tratamiento

  • 1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932

  • 2. Michler RE, Smith PK, Parides MK, et al: Two-year outcomes of surgical treatment of moderate ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 374:1932–1941, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1602003

  • 3. Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, et al: Two-year outcomes of surgical treatment of severe ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 374:344–353, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1512913.

  • 4. Feldman T, Kar S, Elmariah S, et al: Randomized comparison of percutaneous repair and surgery for mitral regurgitation: 5-year results of EVEREST II. J Am Coll Cardiol. 66:2844–2854, 2015. doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.018

  • 5. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al: Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation. New Engl J Med 379:2297–2306, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1805374

  • 6. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al: Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. New Engl J Med 379:2307–2318, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1806640

Conceptos clave

  • Las causas más frecuentes de insuficiencia mitral (IM) son el prolapso de la válvula mitral, la fiebre reumática, y la dilatación o el infarto del ventrículo izquierdo.

  • La insuficiencia mitral aguda puede causar edema de pulmón agudo y shock cardiogénico o muerte súbita de origen cardíaco.

  • La insuficiencia mitral crónica provoca síntomas lentamente progresivos de insuficiencia cardiaca y, si se desarrolla una fibrilación auricular, palpitaciones.

  • Los ruidos cardíacos típicos son un soplo holosistólico que se escucha mejor en el vértice y se irradia hacia la axila izquierda, aumenta de intensidad con la prensión manual isométrica (handgrip) o en posición de cuclillas, y disminuye en intensidad con la posición de pie o la maniobra de Valsalva.

  • Los pacientes sintomáticos y aquellos que cumplan determinados criterios ecocardiográficos se benefician de la sustitución o la reparación de la válvula.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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