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Insuficiencia mitral

(Insuficiencia mitral)

Por

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Última modificación del contenido feb. 2020
Información: para pacientes
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La insuficiencia mitral es la incompetencia de la válvula mitral que moviliza el flujo desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular. La insuficiencia mitral puede ser primaria (son causas frecuentes el prolapso de la válvula mitral y la fiebre reumática) o secundaria a dilatación del VI o infarto. Las complicaciones incluyen insuficiencia cardíaca progresiva, arritmias y endocarditis. Los signos y síntomas consisten en palpitaciones, disnea y soplo holosistólico apical. El diagnóstico se basa en el examen físico y la ecocardiografía. El pronóstico depende de la función del ventrículo izquierdo y de la etiología, gravedad y duración de la insuficiencia mitral. Los pacientes con insuficiencia mitral leve asintomática pueden tratarse con conducta expectante, pero la insuficiencia mitral progresiva o sintomática requiere reparación o reemplazo valvular.

Etiología

La insuficiencia mitral puede ser

  • Aguda o crónica

  • Primaria o secundaria

Las causas de insuficiencia mitral aguda incluyen

Las causas comunes de insuficiencia mitral crónica son la patología intrínseca de la válvula (insuficiencia mitral primaria) o la distorsión de una válvula normal por la dilatación y el deterioro del ventrículo izquierdo (insuficiencia mitral secundaria).

La patología más frecuente en la insuficiencia mitral primaria es el prolapso de la válvula mitral o la cardiopatía reumática. Las causas menos comunes son los trastornos del tejido conectivo, la válvula mitral hendida congénita y enfermedad cardíaca por radiación.

En la insuficiencia mitral secundaria, la insuficiencia y la dilatación del ventrículo desplaza los músculos papilares, que se adhieren a las valvas, por lo demás normales, y evita que se cierren totalmente. Las causas son el infarto de miocardio (nisuficiencia mitral isquémica crónica secundaria) o enfermedad miocárdica intrínseca (insuficiencia mitral crónica no isquémica). Un mecanismo menos frecuente es la dilatación anular secundaria a fibrilación auricular crónica con hipertrofia auricular izquierda.

En los lactantes, las causas más probables de insuficiencia mitral son la disfunción del músculo papilar, la fibroelastosis endocárdica, la miocarditis aguda, la hendidura de la válvula mitral con defecto de las almohadillas endocárdicas o sin este defecto y la degeneración mixomatosa de la válvula mitral. La insuficiencia mitral puede coexistir con una estenosis mitral cuando las valvas engrosadas de la válvula mitral no cierran en forma apropiada.

Fisiopatología

La insuficiencia mitral aguda puede causar edema de pulmón agudo y shock cardiogénico o muerte súbita de origen cardíaco.

Las complicaciones de la insuficiencia mitral crónica son la dilatación progresiva de la aurícula izquierda, la dilatación y la hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo, que en un principio compensan la insuficiencia (y preservan el volumen sistólico anterógrado), aunque más adelante el cuadro se descompensa (y el volumen sistólico anterógrado disminuye), la fibrilación auricular, que puede complicarse en forma adicional con tromboembolia, y la endocarditis infecciosa.

Signos y síntomas

La insuficiencia mitral aguda provoca los mismos síntomas y signos que la insuficiencia cardíaca aguda (disnea, fatiga, debilidad, edema) y el shock cardiogénico (hipotensión coninsuficiencia multiorgánica resultante). Los signos específicos de insuficiencia mitral pueden estar ausentes.

La mayoría de los pacientes con insuficiencia mitral crónica no presentan síntomas al comienzo del cuadroy estos aparecen lenta y gradualmente a medida que la AI se agranda, la presión en la arteria y la vena pulmonar aumenta y falla la compensación del VI. Los síntomas incluyen disnea, fatiga (debido a insuficiencia cardíaca), ortopnea y palpitaciones (con frecuencia secundarias a fibrilación auricular). Rara vez, los pacientes presentan una endocarditis (p. ej., con fiebre, pérdida de peso, fenómenos embólicos).

Los signos aparecen solo en pacientes con insuficiencia mitral moderada o grave. La inspección y la palpación pueden permitir la detección de un latido apical brusco y un movimiento paraesternal izquierdo sostenido provocado por la expansión de una aurícula izquierda dilatada. Un latido ventricular izquierdo prolongado, que aumenta de intensidad y está desplazado hacia abajo y a la izquierda sugiere una hipertrofia y una dilatación del ventrículo izquierdo. En pacientes con insuficiencia mitral grave, puede hallarse una elevación precordial difusa debido a la dilatación de la aurícula izquierda, que desplaza el corazón en dirección anterior, y a la hipertensión pulmonar, que promueve la hipertrofia del ventrículo derecho. También puede auscultarse un soplo de insuficiencia (o palparse un frémito) en los casos más avanzados.

Durante la auscultación, el primer ruido (S1) puede ser suave (o a veces intenso). El hallazgo de un tercer ruido cardíaco (S3) en la punta del corazón refleja la dilatación del ventrículo izquierdo e implica que la insuficiencia mitral es grave.

El signo fundamental de la insuficiencia mitral es un soplo holosistólico (pansistólico), que se ausculta mejor en la punta con el diafragma del estetoscopio, con el paciente en decúbito lateral izquierdo. En la estenosis mitral leve, el soplo sistólico puede ser más corto o presentarse durante la telediástole.

El soplo comienza junto con el S1 en los trastornos que causan incompetencia de las valvas durante toda la sístole, aunque a menudo se inicia después del S1 (p. ej., cuando la dilatación de la cámara durante la sístole distorsiona el aparato valvular o cuando la isquemia o la fibrosis miocárdica afectan la dinámica). Cuando el soplo empieza después del S1, siempre continúa hasta el segundo ruido cardíaco (S2). El soplo se irradia hacia la axila izquierda y su intensidad puede permanecer constante o variar. Si la intensidad varía, el volumen del soplo tiende a aumentar hasta el S2.

Los soplos de la insuficiencia mitral aumentan en intensidad cuando se cierra la mano o el paciente se coloca en cuclillas porque aumenta la resistencia vascular periférica contra la eyección ventricular, lo que a su vez incrementa la regurgitación hacia la AI; los soplos disminuyen en intensidad con la posición de pie o la maniobra de Valsalva. Después del S3, puede auscultarse un soplo mesodiastólico breve de gran intensidad generado por el flujo diastólico abundante que atraviesa la válvula mitral. En los pacientes con prolapso de la valva posterior, el soplo puede ser áspero e irradiar a la parte superior del esternón, similar al de la estenosis aórtica.

Los soplos de la insuficiencia mitral pueden confundirse con el de la insuficiencia tricuspídea, que aumenta durante la inspiración por la regurgitación por la válvula tricúspide.

Diagnóstico

  • Ecocardiografía

El diagnóstico de insuficiencia mitral se sospecha por la clínica y se confirma con ecocardiografía. La ecocardiografía Doppler se utiliza para detectar el flujo de regurgitación y la hipertensión pulmonar. La ecocardiografía bidimensional o tridimensional se utiliza para determinar la causa y la gravedad de la insuficiencia mitral (véase tabla Clasificación de la insuficiencia mitral), la presencia y la extensión de la calcificación anular, el tamaño y la función del VI y la aurícula izquierda y para detectar la hipertensión pulmonar.

Cuando es aguda, la insuficiencia mitral grave puede no ser evidente en la ecocardiografía Doppler color, pero la sospecha se eleva cuando la insuficiencia cardíaca aguda se acompaña de función sistólica hiperdinámica del VI.

Tabla
icon

Clasificación de la insuficiencia mitral

Parámetro

Insuficiencia mitral moderada

Insuficiencia mitral grave

Vena contracta*

3 a 7 mm

> 7 mm

Área efectiva del orificio regurgitante

0,20-0,40 cm2

> 0,40 cm2

Volumen de regurgitación

30–60 mL

> 60 mL

Fracción de regurgitación

30–50%

> 50%

*El diámetro más estrecho de la corriente de flujo distal al orificio de la válvula anormal; es ligeramente menor que el orificio de la válvula anatómica.

IM = insuficiencia mitral.

Si se sospecha una endocarditis o trombos valvulares, la ecocardiografía transesofágica (ETE) puede proporcionar una imagen más detallada de la válvula mitral y la aurícula izquierda. La ETE también resulta útil cuando se considera realizar una reparación de la válvula mitral en lugar de un reemplazo de la misma válvula para evaluar con más detalles el mecanismo de la insuficiencia mitral.

En un principio, suelen realizarse un ECG y una radiografía de tórax.

El ECG puede indicar una dilatación de la aurícula izquierda y una hipertrofia del ventrículo izquierdo, con isquemia o sin ella. Cuando la insuficiencia mitral es aguda, el ritmo suele ser sinusal porque las aurículas no alcanzan a aumentar de tamaño y a remodelarse.

En la insuficiencia mitral aguda, la radiografía de tórax puede mostrar un edema de pulmón. No hay modificaciones de la silueta cardíaca salvo que haya una enfermedad crónica subyacente. La radiografía de tórax en la insuficiencia mitral crónica puede mostrar aumento del tamaño de la aurícula y el ventrículo izquierdos. También revela congestión vascular pulmonar y edema de pulmón con insuficiencia cardíaca.

Antes de la cirugía debe realizarse un cateterismo cardíaco, sobre todo para determinar la presencia de enfermedad coronaria. En el registro de la presión de oclusión de la arteria pulmonar (presión capilar pulmonar de enclavamiento), se puede encontrar una onda c-v sistólica prominente durante la sístole ventricular. Para cuantificar el grado de insuficiencia mitral puede utilizarse la ventriculografía. La resonancia magnética (RM) cardíaca puede medir con precisión la fracción de reflujo y definir la causa de una miocardiopatía dilatada con insuficiencia mitral.

La ergometría (ECG de esfuerzo) periódica se hace a menudo para detectar cualquier disminución en la tolerancia al esfuerzo, que llevaría a considerar la intervención quirúrgica. La ecocardiografía periódica se realiza para detectar la progresión de la insuficiencia mitral.

Pronóstico

El pronóstico de la insuficiencia mitral varía según la duración, la gravedad y la causa. Algunos casos de insuficiencia mitral empeoran y, finalmente, se convierten en graves. Una vez que la insuficiencia mitral se vuelve grave, alrededor del 10% de los pacientes asintomáticos presentan síntomas por cada año de evolución. Aproximadamente el 10% de los pacientes con insuficiencia mitral crónica debida a un prolapso de la válvula mitral requiere intervención quirúrgica.

Tratamiento

  • Reparación o reemplazo de la válvula mitral

  • Anticoagulantes para los pacientes con fibrilación auricular

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y otros vasodilatadores no retrasan la dilatación del VI o la progresión de la insuficiencia mitral y por lo tanto no tienen ningún papel en los pacientes asintomáticos con función ventricular izquierda preservada. Sin embargo, si existe dilatación o disfunción del ventrículo izquierdo, están indicados los fármacos vasodilatadores, la espironolactona y los beta-bloqueantes vasodilatadores (p. ej., carvedilol).

Si el ECG muestra un bloqueo de rama izquierda, la estimulación biventricular puede ser beneficiosa para la insuficiencia mitral secundaria.

Los diuréticos de asa, como la furosemida, son beneficiosos en pacientes con disnea durante el ejercicio o nocturna. La digoxina puede reducir los síntomas en los pacientes con fibrilación auricular o en los que no se consideran candidatos adecuados para una cirugía valvular.

En este momento no se recomienda la profilaxis antibiótica, excepto para los pacientes ya tienen un reemplazo valvular o reparación de la válvula utilizando materiales protésicos (véase tabla Profilaxis recomendada contra la endocarditis durante procedimientos orodentales o en las vías respiratorias).

Los anticoagulantes se usan para prevenir las tromboembolias en pacientes con fibrilación auricular.

Momento de la intervención

Los pacientes con insuficiencia mitral aguda requieren una reparación o un reemplazo urgente de la válvula mitral; con revascularización coronaria concomitante en caso de ser necesario. Mientras se aguarda la cirugía, puede usarse una infusión de nitroprusiato o nitroglicerina y una bomba intraaórtica para reducir la poscarga, mejorar así el volumen sistólico anterógrado y reducir el volumen ventricular y el reflujo.

La insuficiencia mitral primaria crónica grave requiere la intervención al inicio de los síntomas o ante la descompensación ventricular izquierda (EFVI < 60% o diámetro telesistólico del VI > 40 mm, fibrilación auricular de comienzo reciente, presión sistólica en reposo en la arteria pulmonar > 50 mmHg). Incluso en ausencia de estos factores desencadenantes, la intervención puede ser beneficiosa cuando el riesgo quirúrgico es bajo y la morfología valvular sugiere una alta probabilidad de reparación exitosa, si existe una valva inestable o una dilatación auricular izquierda significativa (índice de volumen ≥ 60 mL/m2 en ritmo sinusal). Cuando la FE desciende a < 30%, el riesgo quirúrgico es alto, lo que requiere una ponderación cuidadosa del riesgo y el beneficio.

La insuficiencia mitral secundaria crónica tiene menos indicaciones para la intervención. Debido a que la patología primaria afecta el músculo ventricular izquierdo, no es tan probable que la corrección de la IM sea beneficiosa. Sin embargo, las guías aún apoyan débilmente (es decir, recomendación de clase IIb) la consideración de la cirugía de la válvula mitral con reparación (con anuloplastia con anillo) o reemplazo si el paciente tiene insuficiencia mitral sintomática grave con síntomas de clase III-IV de NYHA (New York Heart Association) persistentes.

Para los pacientes sometidos a cirugía cardíaca por otras indicaciones, se debe considerar la cirugía concomitante de la válvula mitral cuando la válvula es reparable y la insuficiencia mitral es moderada. Sin embargo, para la IM secundaria, esta práctica ha sido cuestionada por el resultado de dos años de una comparación aleatorizada reciente con cirugía de revascularización miocárdica aislada. El agregado de reparación de la válvula mitral no afectó el remodelado del VI ni la supervivencia, pero se produjo un número excesivo de eventos adversos (1). Es necesario un seguimiento a más largo plazo. Si la válvula no se puede reparar, entonces la sustitución se hace generalmente solo cuando la IM es grave.

Cuando no hay otra indicación para la cirugía, se puede considerar el tratamiento quirúrgico de la válvula mitral en la insuficiencia mitral primaria o secundaria grave si la FEVI > 30%, el riesgo quirúrgico es bajo y el tratamiento médico ha fallado. De lo contrario, ahora hay una opción de reparación percutánea para el tratamiento paliativo de los pacientes inoperables.

Elección de la intervención

En la insuficiencia mitral primaria, cuanto más parecida sea la válvula mitral protésica resècto de la válvula nativa, mejor será para la preservación del ventrícuIo izquierdo y la mortalidad. Por lo tanto, el orden de preferencia es

  • Reparación con remodelación de la valva y reemplazo de la cuerda

  • Reemplazo con preservación de cuerdas

  • Reemplazo con eliminación de las cuerdas

Si la reparación de la válvula mitral con remodelación de la valva y reemplazo cordal no es factible, se prefiere el reemplazo con una prótesis mecánica porque las válvulas tisulares han reducido la longevidad en la posición mitral. Una bioprótesis es una opción para pacientes mayores de 70 años.

En insuficiencia mitral secundaria, El tratamiento quirúrgico con reemplazo de la válvula mitral o reparación con un anillo de anuloplastia es razonable. La reparación con anuloplastia suele ser preferible al reemplazo; sin embargo, no hay manera duradera de reparar una insuficiencia mitral secundaria y el reemplazo valvular se asocia tanto con riesgos tempranos (complicaciones y mortalidad perioperatoria) como tardíos (tromboembolia e infección). Un estudio de los resultados obtenidos a lo largo de 2 años en pacientes con insuficiencia mitral grave secundaria aleatorizados a reparación (con un anillo de anuloplastia) o reparación de la válvula mitral con conservación de las cuerdas no encontró diferencias en la remodelación del VI o la supervivencia. La insuficiencia mitral se repite con mayor frecuencia en el grupo sometido a reparación (59 frente al 4%), lo que resulta en más eventos cardíacos adversos relacionados con insuficiencia cardíaca y más reinternaciones (2).

Otro método es la reparación de la válvula mitral percutánea con un dispositivo que aproxima a las valvas mitrales. La reparación de la válvula mitral percutánea es una opción para los pacientes con insuficiencia mitral primaria o secundaria grave e insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento médico que no pueden someterse a cirugía. PMVR puede mejorar los síntomas e inducir un remodelado inverso, aunque las tasas de insuficiencia mitral residual y recurrente son más altas que con la reparación quirúrgica (3). Parece beneficiosa para la insuficiencia mitral primaria o secundaria que es realmente refractaria a la terapia médica óptima y se acompaña de preservación de la función y el tamaño del VI (es decir, los síntomas se deben en gran medida a la disfunción del ventrículo izquierdo y no a la insuficiencia mitral, 4, 5).

Se requiere anticoagulación con warfarina de por vida en los pacientes con una válvula mecánica para prevenir la tromboembolia. Una válvula bioprotésica mitral requiere anticoagulación con warfarina durante 3 a 6 meses después de la operación (véase también Anticoagulación para pacientes con válvula cardíaca protésica). Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOAD) son ineficaces y no deben utilizarse.

En alrededor del 50% de los pacientes descompensados, la implantación de una prótesis valvular deprime notablemente la fracción de eyección, porque en este tipo de pacientes, la función ventricular se ha vuelto dependiente de la reducción de la poscarga de la insuficiencia mitral.

En pacientes con FA seleccionados la terapia de ablación concomitante puede ser beneficiosa, aunque esta terapia aumenta la morbilidad operatoria.

Referencias del tratamiento

Conceptos clave

  • Las causas más frecuentes de insuficiencia mitral (IM) son el prolapso de la válvula mitral, la fiebre reumática, y la dilatación o el infarto del ventrículo izquierdo.

  • La insuficiencia mitral aguda puede causar edema de pulmón agudo y shock cardiogénico o muerte súbita de origen cardíaco.

  • La insuficiencia mitral crónica provoca síntomas lentamente progresivos de insuficiencia cardiaca y, si se desarrolla una fibrilación auricular, palpitaciones.

  • Los ruidos cardíacos típicos son un soplo holosistólico que se escucha mejor en el vértice y se irradia hacia la axila izquierda, aumenta de intensidad con la prensión manual isométrica (handgrip) o en posición de cuclillas, y disminuye en intensidad con la posición de pie o la maniobra de Valsalva.

  • Los pacientes sintomáticos y aquellos que cumplan determinados criterios ecocardiográficos se benefician de la sustitución o la reparación de la válvula.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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